第十一章第十一章 肿瘤病人的护理肿瘤病人的护理1学习目标学习目标识记：识记：n复述肿瘤、良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性肿瘤的概复述肿瘤、良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性肿瘤的概念；复述肿瘤的病因、分类念；复述肿瘤的病因、分类n复述恶性肿瘤的处理原则复述恶性肿瘤的处理原则理解：理解：n描述恶性肿瘤的病理生理过程描述恶性肿瘤的病理生理过程n举例说明恶性肿瘤病人的临床表现及三级预防措施举例说明恶性肿瘤病人的临床表现及三级预防措施运用：运用：n运用所学知识，为手术治疗、化疗、放疗病人提供运用所学知识，为手术治疗、化疗、放疗病人提供护理措施护理措施n分析恶性肿瘤病人不同的心理反应，并提供护理措分析恶性肿瘤病人不同的心理反应，并提供护理措施施2第一节第一节 概概 述述肿瘤（肿瘤（tumortumor）是机体中正常细胞在不同的始是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。异常分化所形成的新生物。3第一节第一节 概概 述述【分类与命名分类与命名】4第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤（恶性肿瘤（malignant tumormalignant tumor）是机体在各种是机体在各种致瘤因素长期作用下、某一正常的组织细胞致瘤因素长期作用下、某一正常的组织细胞发生异常分化和过度无限增生的结果。发生异常分化和过度无限增生的结果。5第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【病因病因】肿瘤病因迄今尚未完全明了肿瘤病因迄今尚未完全明了1.环境因素：环境因素：（1）物理因素：）物理因素：电离辐射：电离辐射：X线、放射污染线、放射污染 紫外线紫外线（2）化学因素：）化学因素：DNA损伤损伤肯定致癌物：氮芥、联苯胺、石棉、砷等肯定致癌物：氮芥、联苯胺、石棉、砷等可能致癌物：亚硝胺类、黄曲霉素等可能致癌物：亚硝胺类、黄曲霉素等潜在致癌物：有机农药、染料等潜在致癌物：有机农药、染料等（3）生物因素：病毒、寄生虫、细菌等）生物因素：病毒、寄生虫、细菌等6第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤 2. 2.机体因素机体因素（1 1）遗传因素：食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等具）遗传因素：食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等具 有遗传易感性有遗传易感性（2 2）内分泌因素：雌激素、催乳素与乳腺癌）内分泌因素：雌激素、催乳素与乳腺癌 雌激素与子宫内膜癌雌激素与子宫内膜癌（3 3）免疫因素：艾滋病、器官移植）免疫因素：艾滋病、器官移植（4 4）心理）心理- -社会因素：性格、情绪、工作压力等社会因素：性格、情绪、工作压力等7第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【病理生理病理生理】1.1.发生发展发生发展：癌前期、原位癌、浸润癌：癌前期、原位癌、浸润癌 30-40 30-40年年 10 10年年 3-5 3-5年年 1 1、1010年年致癌因素刺激致癌因素刺激 癌前阶段癌前阶段 原位癌原位癌 浸润癌浸润癌癌前期癌前期：上皮增生明显，伴有不典型增生：上皮增生明显，伴有不典型增生原位癌原位癌：癌变细胞局限上皮层，未突破基底膜早期癌变：癌变细胞局限上皮层，未突破基底膜早期癌变浸润癌浸润癌：原位癌突破基底膜向周围组织浸润、发展：原位癌突破基底膜向周围组织浸润、发展 破坏周围组织的正常结构破坏周围组织的正常结构8第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤2.2.细胞的分化细胞的分化高分化高分化 级（细胞接近正常）级（细胞接近正常） 恶性程度低恶性程度低中分化中分化 级级 中度中度低分化低分化 级（细胞核分裂）级（细胞核分裂） 恶性程度高恶性程度高3.3.生长方式生长方式：浸润性生长：浸润性生长4.4.生长速度生长速度：生长快、发展迅速、病程较短：生长快、发展迅速、病程较短5.5.转移方式转移方式：直接蔓延直接蔓延: :扩散生长扩散生长 淋巴转移淋巴转移：邻近区域、跳跃式转移：邻近区域、跳跃式转移 血行转移血行转移：肿瘤细胞侵入血管：肿瘤细胞侵入血管 种植性转移种植性转移：肿瘤细胞脱落：肿瘤细胞脱落9第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤6.6.肿瘤分期肿瘤分期国际国际TNMTNM分期法分期法T T原发肿瘤（原发肿瘤（tumortumor） T T0-40-4N N淋巴结（淋巴结（lymph nodelymph node） N N0-40-4M M远处转移（远处转移（metastasismetastasis） M M0-10-110第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤组织分化组织分化程度程度分化好，异型性小，与原有组织分化好，异型性小，与原有组织的形态相似的形态相似分化不好，异型性大，与原有分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大组织的形态差别大核分裂核分裂无或稀少，不见病理核分裂像无或稀少，不见病理核分裂像多见，并可见病理核分裂像多见，并可见病理核分裂像生长方式生长方式膨胀性生长，常有包膜形膨胀性生长，常有包膜形成，与周围组织一般分界清成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动楚，故通常可推动浸润性生长，无包膜，一般与浸润性生长，无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不周围组织分界不清楚，通常不能推动能推动生长速度生长速度缓慢缓慢较快较快继发改变继发改变很少性发生坏死、出血很少性发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡形成常发生出血、坏死、溃疡形成转移转移不转移不转移常有转移常有转移复发复发手术后很少复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发手术等治疗后较多复发对机体对机体影响影响较小，主要为局部压迫或阻较小，主要为局部压迫或阻塞作用。如发生在重要器官塞作用。如发生在重要器官也可引起严重后果也可引起严重后果较大，除压迫、阻塞外，还可较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质甚至造成恶病质11第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【临床表现】【临床表现】1.1.局部表现局部表现（1 1）肿块：常是体表或浅在肿瘤的首要症状）肿块：常是体表或浅在肿瘤的首要症状（2 2）疼痛：刺痛、跳痛、灼烧痛、隐痛、绞痛等）疼痛：刺痛、跳痛、灼烧痛、隐痛、绞痛等（3 3）溃疡：血液供应不足继发性坏死）溃疡：血液供应不足继发性坏死（4 4）出血：血管破裂出血，消化道呕血黑便）出血：血管破裂出血，消化道呕血黑便 肺癌发生咯血，肝癌腹内出血肺癌发生咯血，肝癌腹内出血（5 5）梗阻：胃癌幽门梗阻、肠癌肠梗阻）梗阻：胃癌幽门梗阻、肠癌肠梗阻2.2.全身表现全身表现：消瘦、乏力、低热；恶病质：消瘦、乏力、低热；恶病质12第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【辅助检查】【辅助检查】1.1.实验室检查实验室检查（1 1）常规检查：血、尿、便，非特异性标志）常规检查：血、尿、便，非特异性标志（2 2）血清学检查：测定肿瘤标记物）血清学检查：测定肿瘤标记物（3 3）免疫学检查：甲胎蛋白（）免疫学检查：甲胎蛋白（AFPAFP）肝癌）肝癌 前列腺特异抗原（前列腺特异抗原（PSAPSA）前列腺）前列腺 人绒毛膜促性腺激素（人绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）滋养层肿瘤）滋养层肿瘤（4 4）基因或基因产物检查：敏感特异性高）基因或基因产物检查：敏感特异性高 常出现于临床症状出现之前常出现于临床症状出现之前13第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤2.2.影像学检查影像学检查X X线、超声波、各种造影、放射性核素、线、超声波、各种造影、放射性核素、CTCT、MRIMRI、PETPET3.3.内镜检查内镜检查直接观察病变，取细胞或组织病理学检查，息肉摘除直接观察病变，取细胞或组织病理学检查，息肉摘除4.4.病理学检查病理学检查（1 1）临床细胞学检查）临床细胞学检查（2 2）病理组织学检查）病理组织学检查14第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【处理原则处理原则】15第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【分类与命名分类与命名】16第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤（5 5）减瘤手术）减瘤手术体积较大、单纯手术无法根治的恶性肿瘤，宜体积较大、单纯手术无法根治的恶性肿瘤，宜行大部切除术，术后继续化疗、放疗、生物治行大部切除术，术后继续化疗、放疗、生物治疗等以控制残余的肿瘤细胞。仅适用于原发病疗等以控制残余的肿瘤细胞。仅适用于原发病灶大部切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有灶大部切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有效控制者。效控制者。（6 6）复发或转移灶的手术治疗）复发或转移灶的手术治疗（7 7）重建和康复手术）重建和康复手术17第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤化学治疗化学治疗（chemotherapychemotherapy）简称化疗，是一种应用特简称化疗，是一种应用特殊化学药物杀灭恶性肿瘤细胞或组织的治疗方法，往殊化学药物杀灭恶性肿瘤细胞或组织的治疗方法，往往是中晚期肿瘤病人综合治疗中的重要手段。往是中晚期肿瘤病人综合治疗中的重要手段。 18第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤（2 2）给药方式）给药方式全身性用药：全身性用药：一般通过静脉、口服、肌内注射给药一般通过静脉、口服、肌内注射给药 对正常组织有损害对正常组织有损害局部用药：局部用药：有些可通过肿瘤内注射、腔内注射、动有些可通过肿瘤内注射、腔内注射、动脉内注入或者局部灌注等途径提供脉内注入或者局部灌注等途径提供介入治疗：动脉插管介入治疗：动脉插管19第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤放射治疗放射治疗（radiotherapyradiotherapy）简称放疗，是一种无选）简称放疗，是一种无选择性的损伤性治疗，即治疗过程对肿瘤和正常组织择性的损伤性治疗，即治疗过程对肿瘤和正常组织器官产生同样的破坏作用。利用放射线的电离辐射器官产生同样的破坏作用。利用放射线的电离辐射作用，破坏或杀灭肿瘤细胞。作用，破坏或杀灭肿瘤细胞。肿瘤细胞对放射线的敏感性肿瘤细胞对放射线的敏感性高度敏感：分化程度低、代谢旺盛的癌细胞，如高度敏感：分化程度低、代谢旺盛的癌细胞，如造造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤等血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤等中度敏感：基底细胞癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌、中度敏感：基底细胞癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等肺癌等低度敏感：胃肠道腺瘤、软组织、骨肉瘤低度敏感：胃肠道腺瘤、软组织、骨肉瘤20第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤放疗禁忌症：放疗禁忌症：晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质外周血白细胞计数低于外周血白细胞计数低于3.03.010109 9/L/L，血小板低于，血小板低于505010109 9/L/L，血红蛋白低于，血红蛋白低于90g/L90g/L者者合并各种传染病合并各种传染病心、肺、肾、肝等功能不全心、肺、肾、肝等功能不全已有放射性损伤已有放射性损伤中度敏感肿瘤远处转移或近期复发者中度敏感肿瘤远处转移或近期复发者4.4.生物治疗生物治疗免疫治疗：调动人体防御系统、提高免疫功能抗瘤免疫治疗：调动人体防御系统、提高免疫功能抗瘤基因治疗基因治疗5.5.中医中药治疗中医中药治疗6.6.内分泌治疗内分泌治疗21第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【预防预防】1.1.一级预防：病因预防，降低发病率一级预防：病因预防，降低发病率2.2.二级预防：早期发现、诊断、治疗，提高生二级预防：早期发现、诊断、治疗，提高生 存率，降低死亡率存率，降低死亡率3.3.三级预防：诊断和治疗后的康复三级预防：诊断和治疗后的康复22第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【护理评估】【护理评估】（一）治疗前评估（一）治疗前评估健康史、身体状况、心理健康史、身体状况、心理- -社会状况社会状况（二）治疗后评估（二）治疗后评估1.1.术后评估术后评估2.2.化疗后评估：是否出现化疗药物的毒副反应：化疗后评估：是否出现化疗药物的毒副反应：静静脉炎、静脉栓塞或药物外渗引起皮肤软组织损伤；脉炎、静脉栓塞或药物外渗引起皮肤软组织损伤；恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；骨髓抑制，白细骨髓抑制，白细胞、血小板减少；胞、血小板减少；肝、肾功能损害及神经系统毒性肝、肾功能损害及神经系统毒性免疫功能降低；免疫功能降低；其他，如脱发、色素沉着、过敏其他，如脱发、色素沉着、过敏反应等。反应等。3.3.放疗后评估：有无出现放疗毒副作用，如骨髓抑制、放疗后评估：有无出现放疗毒副作用，如骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠反应等。皮肤粘膜改变、胃肠反应等。23第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【常见护理诊断【常见护理诊断/ /问题】问题】1.1.焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与担忧疾病预后和手术、放疗、化疗、与担忧疾病预后和手术、放疗、化疗、在家庭和社会的地位以及经济状况改变有关在家庭和社会的地位以及经济状况改变有关2.2.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与肿瘤所致高分解代与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、化疗、放疗所致味觉谢状态及摄入减少、吸收障碍、化疗、放疗所致味觉改变、食欲下降、进食困难、恶心呕吐等有关改变、食欲下降、进食困难、恶心呕吐等有关3.3.疼痛疼痛 与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关有关4.4.潜在并发症潜在并发症 感染、出血、皮肤和黏膜受损、静脉感染、出血、皮肤和黏膜受损、静脉炎、静脉栓塞及脏器功能障碍炎、静脉栓塞及脏器功能障碍24第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤【护理措施护理措施】（一）术前护理（一）术前护理1.1.减轻焦虑和恐惧减轻焦虑和恐惧 肿瘤病人心理变化可分为肿瘤病人心理变化可分为5 5期：期：（1 1）震惊否认期：鼓励家属给予情感支持）震惊否认期：鼓励家属给予情感支持（2 2）愤怒期：交谈沟通，让病人正视现实）愤怒期：交谈沟通，让病人正视现实（3 3）磋商期：维护病人自尊）磋商期：维护病人自尊（4 4）抑郁期：关心、陪伴）抑郁期：关心、陪伴（5 5）接受期：心理支持）接受期：心理支持25第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤4.4.生物治疗生物治疗3.3.缓解疼痛缓解疼痛观察疼痛部位、性质、持续时间，松弛疗法、音乐疗观察疼痛部位、性质、持续时间，松弛疗法、音乐疗法法26第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤（二）术后护理（二）术后护理1.1.饮食和营养支持饮食和营养支持能经口进食者尽早进食；管饲法、肠外营养能经口进食者尽早进食；管饲法、肠外营养2.2.镇痛护理：镇痛护理：WHOWHO三级阶梯镇痛方案三级阶梯镇痛方案一级：疼痛较轻者，阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药一级：疼痛较轻者，阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药二级：中度持续性疼痛者，可待因等弱阿片类药物二级：中度持续性疼痛者，可待因等弱阿片类药物三级：强阿片类药物，吗啡、哌替啶等三级：强阿片类药物，吗啡、哌替啶等癌性疼痛给药要点癌性疼痛给药要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药：口服、按时、按阶梯、个体化给药27第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤3.3.并发症预防和护理并发症预防和护理有效术前指导：床上排尿、深呼吸等有效术前指导：床上排尿、深呼吸等术后密切观察生命体征变化术后密切观察生命体征变化加强引流管护理加强引流管护理观察伤口渗血、渗液、皮肤情况观察伤口渗血、渗液、皮肤情况加强皮肤和口腔护理加强皮肤和口腔护理多翻身、深呼吸、有效咳嗽多翻身、深呼吸、有效咳嗽早期下床活动早期下床活动28第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤（三）化疗病人的护理（三）化疗病人的护理1.1.营养支持营养支持高蛋白、低脂肪、易消化食物，少量多餐高蛋白、低脂肪、易消化食物，少量多餐2.2.保护皮肤黏膜：清洁、干燥保护皮肤黏膜：清洁、干燥3.3.并发症的观察与护理并发症的观察与护理 （1 1）静脉炎、静脉栓塞：合理安排给药顺序，由远端）静脉炎、静脉栓塞：合理安排给药顺序，由远端开始保护静脉，妥善固定针头，深静脉置管化疗。开始保护静脉，妥善固定针头，深静脉置管化疗。（2 2）脏器功能障碍：化疗药按时、准确用药，现配先）脏器功能障碍：化疗药按时、准确用药，现配先用，密切观察病情变化，鼓励病人多饮水减轻化疗毒副用，密切观察病情变化，鼓励病人多饮水减轻化疗毒副作用作用29第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤（3 3）感染）感染每周查每周查1 1次血常规次血常规，白细胞低于白细胞低于3.53.510109 9/L/L者应遵医嘱者应遵医嘱停药或减量停药或减量。血小板低于血小板低于808010109 9/L/L、白细胞计数低于、白细胞计数低于1.01.010109 9/L/L时，应做好保护性隔离，预防交叉感染时，应做好保护性隔离，预防交叉感染。（4 4）出血）出血骨髓严重抑制者，注意有无皮肤瘀斑、齿龈出血、血骨髓严重抑制者，注意有无皮肤瘀斑、齿龈出血、血尿、血便等；尿、血便等；血小板计数低于血小板计数低于505010109 9/L/L时避免外出时避免外出，低于低于202010109 9/L/L时绝对卧床休息，限制活动时绝对卧床休息，限制活动。4.4.其他：注意休息等其他：注意休息等30第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤（四）放疗病人的护理（四）放疗病人的护理1.1.防止皮肤、黏膜损伤防止皮肤、黏膜损伤照射皮肤忌摩擦、理化刺激，忌骚抓；保持干燥照射皮肤忌摩擦、理化刺激，忌骚抓；保持干燥穿着柔软的棉质衣服穿着柔软的棉质衣服出现红斑瘙痒时忌搔抓，禁用乙醇、碘酒等擦拭出现红斑瘙痒时忌搔抓，禁用乙醇、碘酒等擦拭有脱皮时忌撕脱有脱皮时忌撕脱避免阳光直接暴晒避免阳光直接暴晒31第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤2.2.感染的预防感染的预防每周查每周查1 1次血常规，监测感染症状、体征次血常规，监测感染症状、体征严格执行无菌操作，防止交叉感染你严格执行无菌操作，防止交叉感染你注意个人卫生注意个人卫生注意保暖，防止感冒注意保暖，防止感冒多进食，增加营养，提高免疫力多进食，增加营养，提高免疫力3.3.照射器官功能障碍的预防和护理照射器官功能障碍的预防和护理膀胱照射膀胱照射 血尿血尿 胸部照射胸部照射 肺纤维变肺纤维变胃肠道胃肠道 出血、溃疡出血、溃疡32第二节第二节 恶性肿瘤恶性肿瘤33第一节第一节 概概 述述34本次课结束本次课结束谢谢聆听谢谢聆听35