胃癌病例分享1病史简介男性，65岁。2015年6月因“反复上腹痛”行胃镜检查示：（胃体）印戒细胞癌，PET-CT示：胃体大弯侧壁均匀增厚，FDG轻度摄取，考虑胃癌，腹膜广泛种植转移，腹盆腔大量积液，左侧胸腔少量积液，两下肺及左上肺少许慢性炎症长海医院予SOX方案姑息化疗3周期2病史简介9月出现右侧胸腔积液为新增，评价为进展9月28日在复旦大学附属中山医院行介入治疗，导管选择插入至胃十二指肠动脉，注入顺铂25mg、FUDR750mg，胃左动脉注入顺铂15mg、FUDR250mg，而后患者出现呕吐，渐加重3病史简介CT： 1.两侧胸腔积液；2.右肺炎症；3.胃癌化疗后改变；4.胃大弯壁增厚强化；5.横结肠前方腹腔内片絮状异常影，考虑大网膜转移；6.腹腔积液全消化道造影：1.胃潴留，胃粘膜、轮廓显示欠佳；2.空肠近段梗阻予禁食、胃肠减压、止痛、护胃、补液、输注白蛋白、输注去病毒血浆、卡文等最佳支持治疗4病史简介恩度脂质体紫杉醇+表柔比星脂质体患者出现胸闷气喘，活动后明显，胸腔彩超：双侧胸腔积液，置入右侧胸腔引流管，反复胸水未找见肿瘤细胞，间断予右侧胸腔灌注香菇多糖4mg、干扰素-a-2b 1000万u及顺铂60mg各一次，胸水控制欠佳5病史简介11-13患者出现高热，最高达39度，查血培养: 无菌生长；痰培养鉴定: 大肠埃希氏菌3+，CT: 两侧胸腔积液（右侧为著）；两肺炎症，两肺下叶部分不张、实变；横结肠前方腹腔内片絮状异常影，考虑大网膜转移；腹、盆腔积液，局部包裹；肺部感染明确，11-29行左侧胸腔置管放胸水治疗，予静脉镇痛、升级抗生素、中药灌肠等治疗后，体温、便秘及腹痛控制可6病史简介12-01行恩度30mg civ d1-5+顺铂10mg d1-5+氟尿嘧啶0.25 civ d1-5全身化疗12-08予白蛋白结合型紫杉醇100mg d1 +氟尿嘧啶 0.25 civ d1-5全身化疗，化疗期间出现III骨髓抑制，予对症治疗后好转12-10予左侧胸腔注入榄香烯注射液控制胸水治疗7病史简介12-11晚间出现高热、胸闷气急，血培养：革兰阳性厌氧球菌。胸部CT：1.两侧胸腔积液，局部包裹；2.两肺炎症、实变；与前片相比：两侧胸腔积液稍有减少，两肺受压程度较前稍减轻。考虑败血症、肺部感染及腹腔感染，予暂停化疗、加强止咳化痰、口服万古霉素及庆大霉素、静脉输注舒普深抗感染、伏立康唑抗真菌、输注白蛋白等治疗，体温正常，胸闷气急明显好转8病史简介12-17予雷莫卢单抗500mg靶向治疗12-20再次发热，培养鉴定(20151217):嗜麦芽寡养单胞菌，2+，继而出现意识障碍，12月26日自动出院9胃癌的介入治疗10晚期胃癌化疗及靶向治疗11晚期胃癌化疗及靶向治疗12正在研究中的胃癌靶点与药物Wong H, Yau T. The Oncologist 2012; 17:346-358.西妥昔单抗帕尼单抗曲妥珠单抗贝伐珠单抗FigitumumabGDC-0449拉帕替尼厄洛替尼吉非替尼索拉非尼舒尼替尼依维莫司细胞生存/增殖GSK089RasRafMEKERKP13KAktmTORSmoGli-1Ptch-1PTENHhIGF-1RPDGFRVEGFRHER-2HER-1VEGFMet13晚期胃癌靶向治疗研究进展靶点靶点药物药物研究研究人群人群n试验设计试验设计主要主要终点终点研究研究结果结果HER2单抗曲妥珠单抗ToGAHER2+晚期GC一线584X/F+PHerceptinOS成功HER2TKI拉帕替尼LOGiCHER2+晚期GC545XELOXLapatinibOS失败TYTANHER2+转移性GC二线261PaclitaxelLapatinibOS失败EGFR西妥昔单抗EXPAND晚期GC一线904XPCetuximabPFS失败帕尼单抗REAL3晚期GC553EOXpanitumumabOS失败mTOR依维莫司GRANITE-1晚期GC一线后648BSCEverolimusOS失败C-METRilotumumabRILOMET-1晚期GC一线610ECXRilotumumabOS进行中OnartuzumabMetGastricHER2-MET+晚期GC800mFOLFOX6OnartuzumabOS进行中VEGF贝伐珠单抗AVAGAST晚期GC一线774XPAvastinOS失败VEGFRRamucirumabRAINBOW晚期GC一线后665PaclitaxelRamucirumabOS成功REGARD355安慰剂 vs RamucirumabOS成功阿帕替尼NCT01512745晚期GC二线后270安慰剂 vs 阿帕替尼OS成功VEGFRPDGFRRAF瑞戈非尼INTEGRATE晚期GC一二线后152BSC+瑞戈非尼 vs BSC+安慰剂PFS成功www.clinicaltrials.gov14作用于VEGF/VEGFR通路靶点的药物apatinib15AVAGAST研究：贝伐单抗Ohtsu A, et al. J Clin Oncol. 2011;30:3968-3976. 卡培他滨*/顺铂 (XP)+安慰剂 q3w卡培他滨*/顺铂 (XP)+贝伐单抗 q3wR局部进展或转移的胃癌患者(n=774)主要研究终点：OS分层因素：地理区域氟尿嘧啶药物使用疾病状态*若卡培他滨禁忌，可改用5-FU卡培他滨1000mg/m2bid,d1-14,q21d,使用至PD顺铂80mg/m2d1,顺铂最多使用6周贝伐单抗7.5mg/kgd1,使用至PD全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究全新16AVAGAST：未达到主要研究终点OS亚组分析(计划的):美洲欧洲亚洲获益PFS(6.7vs5.3mos;HR:0.80;95%CI:0.68-0.93;P=0.004)ORR(46.0%vs37.4%;P=0.03) 贝伐单抗:有疗效,但地域之间有差异肿瘤活检?生物标志物?国际, III期, 进展期胃癌, 一线 (n = 774)； 顺铂-卡培他滨 (or FU) + 贝伐单抗 or 安慰剂Ohtsu A, et al. J Clin Oncol. 2011;30:3968-3976. 1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10生存率03691215212418之研究开始时间（月）10.112.1HR: 0.8795% CI: 0.73-1.03 P = 0.1002FP+ placeboFP+ bevacizumab3433552712912042321461789810454500017REGARD/RAINBOW研究：RamucirumabREGARD研究1：多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究 RAM (n=238)RAM (8 mg/kg IV)+BSC安慰剂 (n=117)安慰剂+BSCR经一线含铂类和/或氟嘧啶化 疗后进展的,转移性胃或胃食 管交界腺癌 N=355q2w，直至疾病进展、出现无法接受的毒性或死亡主要终点：OS次要终点：PFS，12周PFS率，ORR和安全性RAINBOW研究2：全球、随机、双盲、III期研究筛查安慰剂 d1&15+紫杉醇80mg/m2 d1,8,15 (n=335)RAM 8mg/kg d1&15+紫杉醇80mg/m2 d1,8,15;q28d (n=330)R治疗直至PD或不可耐受的毒性生存与安全性随访主要终点：OS1. Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5. 2. Wilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.18REGARD：延长主要研究终点OS0123456789 10 111213 141516 17 18 19 2026 27 280.00.20.40.60.81.0总生存率HR (95% CI) =0.776 (0.603,0.998)P值 (分层) =0.0473Ramucirumab安慰剂患者/事件中位 (月) (95% CI)6个月OS12个月 OS238 / 1975.2 (4.4,5.7)42%18%117 / 993.8 (2.8,4.7)32%11%时间 (月)Ramucirumab (n=238)安慰剂 (n=117)Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5.19RAINBOW：延长主要研究终点OSWilke H, et al. 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.048121628240.00.20.40.60.81.020OSRAM+PTXn=330mOS=9.63个月PBO+PTXn=335mOS=7.36个月mOS=2.3月HR=0.80795%CI:0.678-0.962分层Log-rankP=0.0169时间(月)晚期胃癌二线治疗，OS延长近2个月，达到主要研究终点RAM联合PTX组可以看到持续的生存获益Ramucirumab是一种对胃癌和胃食管结合部癌一线治疗失败后的有效新药20小结与展望lNCCN推荐曲妥珠单抗联合化疗用于Her-2阳性晚期胃癌患者l推荐Ramucirumab为二线方案用于二线进展后胃癌全新21晚期胃癌化疗及靶向治疗化疗前化疗后22恶性胸腔积液232425晚期胃癌营养支持治疗肠内营养静脉营养26晚期肿瘤合并发热的治疗明确感染灶是关键肺部感染：胸腔积液肠梗阻：口服和静脉使用抗生素27合理应用中医中药中药灌肠中药外敷28总结To cure sometimesTo relieve oftenTo comfort always2930