胃脘痛的辨证治疗胃脘痛的辨证治疗 泰安市中医医院泰安市中医医院v 病因病机v 辨证治疗v 临床分型治疗v胃病之调补v 体会 胃脘痛是内科常见病，多发病之一，是剑突以下，脐以上胃脘部发生疼痛为主证的一种疾患，又称胃痛。 临床以西医慢性胃炎为最常见。一、病因病机一、病因病机发病原因易患胃病的十种人： 应酬多、常醉酒的人 烟瘾特别大的人 性格内向的人 性格暴躁、容易发火、爱生气的人 活动量太大的人 饮食不规律、经常饿肚子、 不吃早饭的人 爱吃辣椒的人 经常熬夜的人 过于劳累，营养不良的人 家庭中有人患胃病 发病机理发病机理 胃脘痛发病，关键在气机失调。胃痛的病位虽在胃，而与肝、脾的关系甚为密切，胃为阳土，主受纳水谷。其性喜润恶燥，以通降为顺，为多气多血之府。脾主饮食精微的运化转输，以上升为常。二者升降枢机全赖肝之疏泄，故胃脘痛的发生虽责于胃，但也责于肝脾。所以无论是外感六淫、内伤饮食，性志失常或胃府受损，初则气机壅滞，继则上逆为患。再则化火伤阴、致瘀、甚则动血。 若素体脾胃虚弱或劳倦过度，或久病脾胃受伤，均可导致中焦气机升降受阻而发生胃脘痛。若脾阳不足，寒自内生，脉络失养，则为虚寒胃痛；若胃阴受伤，胃络失于濡养，又可成为阴虚胃痛；若气滞日久，又可导致瘀血，而成气滞血瘀胃痛。总之，胃脘痛的病因虽多，但其发病机理有共同之处，即所谓“不通则痛”，或病邪阻滞，或肝气郁滞，均可使气机不利而作痛。 二、辨证治疗二、辨证治疗 首先应掌握辨证要点，辨病之缓急、虚实、寒热，凡胃痛暴作，起病急者。多因外受寒邪，或暴饮暴食，以寒伤中阳，或积滞不化，胃失和降，不通则痛。 凡胃痛渐发，起病缓者，多因肝郁气滞，或土壅木郁，而致肝胃不和，气滞血瘀。凡隐隐作痛，喜暖喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔薄白，脉弱者为脾胃阳虚，凡胃痛而胀，大便闭结不通者多实证，凡痛而不胀，大便不闭结者多虚证，喜凉者多实，喜温者多虚，拒按者多实，喜按者多虚。三、临床分型治疗三、临床分型治疗1 1、寒邪犯胃、寒邪犯胃 感受外来寒邪或饮食生冷，阳气被寒邪所遏而不得宣发，致使胃脘疼痛暴作，证见畏寒，喜暖，口不渴，喜热饮，胃脘部得温则舒而疼减，舌淡，苔薄白，脉沉弦紧，温宜温胃散寒，理气止痛，方用附子理中汤加减。 若疼痛较重者可加高良姜、吴茱萸、广木香以增强散寒止痛之力；若见胸脘痞闷，暖气不舒者加佛手片；瓜蒌皮以开胸理气；若腹胀不思饮食可加陈皮、姜半夏、茯苓以健脾化湿；若有宿食停滞，嗳腐吞酸，呕吐未消化的食物，可用保和丸加减。 2、湿热壅积 由于肝气郁结化火，火邪犯胃，脾胃运化失职而湿从内生，湿郁化热，湿热郁蒸而致。证见胃脘胀满，灼热疼痛，烦躁易怒，嘈杂泛酸，口干不欲饮水，舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦数，治宜清热化湿，理气和胃，方用平胃散加黄芩、黄连、焦山栀、苡仁等。 若疼痛串及两胁，伴见口苦者，可用逍遥散加减以疏肝和胃。3 3、肝气犯胃、肝气犯胃 多由情志不舒，肝气郁结，不得疏泄，横逆犯胃而发痛。气郁则胀，郁结不通则疼，肝脉布于两胁，气病又多游走，故痛可连及胁肋。临床常见胃脘胀痛，嗳气则舒，每因情志刺激而加重，舌苔薄白，脉沉弦。治宜疏肝理气，和胃止痛，方用柴胡疏肝散合平胃散加减。 若肝气郁结化热而见口苦，胃中嘈泛酸致者，可加左金丸，川楝子，浙贝、海螺蛸等清热制酸之品。 4 4、脾胃虚寒、脾胃虚寒 多由素体脾胃虚弱，中阳不足，寒自内生，或饮食生冷，寒湿内停而致脾胃运化失常而发生胃脘痛。临床表现为胃脘隐痛，喜温喜按，遇冷加剧，泛吐清水，体倦乏力，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。治宜温中健脾，散寒止痛。 方用理中汤合黄芪健中汤加减，若胃脘冷痛，四肢不湿者加吴茱萸，高良姜；若泛吐酸水者加海螵蛸，煅瓦楞子等。 5、胃阴不足、胃阴不足 多由恣食燥热食物，灼伤胃阴；或疾病迁延日久，致脾胃虚弱，不能运化水谷精微，阴津来源匮乏；或肝气犯胃，气郁化火，火盛伤清，阴津不足，胃络失于濡养而发病。临床常见胃脘部隐痛或灼热感，不思饮食，口干舌燥，大便干结，舌质红，苔少乏津，脉细数或弦数，治宜养阴益胃为主，佐以清热。 方用益胃汤加减，若纳差不欲食者可加陈皮、神曲、麦芽以助胃气；疼痛甚者，可加芍药甘草汤柔肝缓急止痛；兼有瘀滞者加丹参，桃仁以活血化瘀止痛。6、气滞血瘀、气滞血瘀 多由胃脘疼痛日久，瘀血阻滞胃络所致。由肝气郁结，气滞则致血瘀；或脾胃气虚，无力推动血液正常运行，也可致血瘀。临床常见胃脘刺痛拒按，痛有定处，固定不移；或如针刺刀割，甚者呕血黑便，舌质紫暗，脉弦涩。治宜理气活血，通络止痛。方用失笑散合丹参饮加减。 若兼有气虚者可加黄芪、太子参；血虚者可加当归、熟地、阿胶；若呕血黑便者可加白及粉、三七粉等。 另外，临床亦常见兼夹证型根据多年临床经验肝胃不和挟寒证病例较多见。本证型多因情志不舒，肝气郁结，不得疏泄，本证型多因情志不舒，肝气郁结，不得疏泄，横逆犯胃，外加感受寒邪或饮食生冷，阳气被横逆犯胃，外加感受寒邪或饮食生冷，阳气被寒邪所遏而不得宣发，致使胃脘疼痛暴作。治寒邪所遏而不得宣发，致使胃脘疼痛暴作。治宜疏肝理气，温胃止痛。宜疏肝理气，温胃止痛。 肝胃不和挟寒证的临床辨证要点及施治：1.情志不畅，肝气郁结，疏泄失职，则见郁闷，善叹息，或烦躁易怒，胸胁胀痛;肝气横逆，气滞于胃，胃气上逆，则表现为胃脘胀痛。2.寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞，不通则痛。3.肝气犯胃，气滞不行，阳气生化不利，日久而见阳虚，兼夹寒邪侵袭，而表现为肝胃不和挟寒兼夹之胃脘痛症候。4.肝胃不和挟寒证在施治过程中，治亦理气暖胃，常选柴胡、白芍、高良姜、香附诸药。四、胃病之调补四、胃病之调补1 1、慢调理、细进补、慢调理、细进补 胃病进补，应该根据缺啥补啥的原则。从补气血、补津液、健脾胃、调阴阳等方面着手，选用食补和药补两种方法。 食补：食补：蛋、瘦肉、鱼类食品易消化吸蛋、瘦肉、鱼类食品易消化吸收，清淡而富含营养，对胃有滋养调理收，清淡而富含营养，对胃有滋养调理作用。热牛奶能保护胃粘膜，促进炎症作用。热牛奶能保护胃粘膜，促进炎症康复。藕有止血健胃的作用，新鲜捣烂康复。藕有止血健胃的作用，新鲜捣烂取汁或每天用藕粉取汁或每天用藕粉30克：冲服。慢性萎克：冲服。慢性萎缩性胃炎胃酸缺乏者可多吃红枣，有助缩性胃炎胃酸缺乏者可多吃红枣，有助于增强胃液中的酸度。熟荸荠对胃肠有于增强胃液中的酸度。熟荸荠对胃肠有保健作用，能生津养胃消积和中。保健作用，能生津养胃消积和中。 药补：中药汤剂调补可根据病情、年龄不同，随时加减调整药物，针对性强，效果确切。膏滋药进补也是深受欢迎的方法，只需一次加工，可长久保存，从冬至开始，每天早晚空腹各一汤匙，开水冲服。上述两法，必须在医生的指导下进行，根据病情、体质状况，仔细辩证后才能裁方。2、看气候、择时机、看气候、择时机 首先，应考虑胃病性质、病情轻重和病程长短等因素。一般来说，胃病进补的最佳时机应在病情稳定和恢复期或者手术以后。 其次，应根据季节、气候来决定。如膏滋药进补以冬令，尤其是冬至前后为佳；其它的调补一年四季都可以进行。 3、注意事项、注意事项 补药大多滋腻，较难消化，因此不能滥用。 除了记住上面说过的进补原则、时机外，还应注意：忌辛辣、生：冷、粗糙及油煎等刺激、 难以消化的食物。进补期间忌吃萝卜等破气之品。如遇感冒发热，腹泻等症状，应暂停 服用补药，待康复后23天再继续服 用。五、几点体会五、几点体会1 1、理气和胃基本之法、理气和胃基本之法胃脘痛其发病原因不论属寒属热属虚属实，无不贯串一“气”字。如素问至真要大论曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”景岳全书曰：“胃脘痛症，多有因食因寒因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关乎气。”胃气以和降为顺，气不和则滞，不降则逆，不通则痛。民间有将胃痛称为“胃气痛”或“肝胃气痛”的，它突出“气”字为本病病机的关键所在。故理气和胃是胃脘痛的基本治法。2、治胃又善通降之法、治胃又善通降之法 胃为六腑之一，以通为用，胃气“下行为顺”。叶天士云：“脾宜升则健，胃宜降则和”。因此，治胃之关键还在于胃之通降，降则生化有源，出入有序，不降则传导失职，壅滞为痛为患。然“通”字之意，须全面理解，如医学真传云：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以活血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚则助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以泄下为通则妄矣。”3、脾胃同病法宜兼顾 脾胃同为后天之本，其居中焦，故常见脾胃同病。但“脾为阴土，喜燥恶湿，宜升宜健；胃为阳土，得阴自安，宜用甘平或甘柔濡润，以养胃阴。”两者协调为用，乃中和之枢纽。临证每用和法统之，健脾用运法，降胃用通法，通运结合，兼而顾之，燮和中焦。如治疗慢性萎缩性胃炎，临床多表现为胃脘隐痛，知饥而不多食，口干形瘦，大便干结，舌红少苔等胃阴不足之象。治疗切忌温燥升提，宜用甘柔清养，轻灵流动之法。 4.4.临床过程中注意兼夹症候辩临床过程中注意兼夹症候辩证施治证施治胃脘痛临床秉承延绵，易损伤人体之正气，外邪侵袭而见兼夹致病，故临床辩证施治过程中应治病求本，标本兼治。5、重点辨证结合辨病、重点辨证结合辨病“宏微辨证，证病合参”是我的临证思路之一。在“胃病”的诊治中，若遇症状不典型的“心下痛”，常让病人做胃镜检查，一则了解病位所在，再则明确病变性质，是炎症、溃疡、萎缩、还是肿瘤。治疗则在重点辨证的基础上，结合现代医学对具体疾病病理的深入认识，有的放矢，辨病用药，不失为提高胃脘痛中医药疗效的有效途径。6、自身调理综合治愈、自身调理综合治愈 古人云“三分治疗七分养”。此在胃脘痛的治疗中，尤显重要。临证每每强调服药的同时，饮食要调匀，按时进餐，忌生冷、辛辣厚腻之晶。其次，情志调摄也不容忽视。在快节奏的现代生活中，情志因素在脾胃病中的影响越来越大，它可影响神经内分泌系统，致消化吸收障碍而产生疾患。所以，合理饮食，保持心情舒畅，少郁怒，才能达到痊愈。 谢谢大家谢谢大家！