上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植 移植移植 (transplantation)上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植 史蒂夫乔布斯 (1955.02.24-2011.10.05)上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植阿朗佐莫宁上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植 姚贝娜 (1981.09.26-2015.01.16)上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植动物实验阶段1902年，维也纳年，维也纳Ullmann医生进行了首次医生进行了首次动物肾脏移植试验动物肾脏移植试验上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植实验阶段 1906年，法国Jaboulay医生将猪的肾脏移植给一位慢性肾衰竭的女性病人，移植肾脏工作了约1小时，开始了人体肾移植的尝试。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植动物实验阶段About the time Alexis Carrel won his Nobel Prize in 1912, the French magazine Chanticlair depicted him as a magician, capable of hybrid creation by cross-species transplantation.上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植临床发展阶段19541954年年1212月月2323日，美日，美国国Joseph Murray医医生为一同卵双生兄弟生为一同卵双生兄弟进行肾移植获得成功，进行肾移植获得成功，移植肾长期有功能存移植肾长期有功能存活；使得临床肾移植活；使得临床肾移植进入了一个新的阶段。进入了一个新的阶段。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植临床发展阶段上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植 19621962年年Murry Murry 医生开始医生开始进行尸体肾移植，并应用进行尸体肾移植，并应用硫唑嘌呤免疫抑制治疗，硫唑嘌呤免疫抑制治疗，使得移植肾获得了较长时使得移植肾获得了较长时间的存活；人类对器官移间的存活；人类对器官移植的认识有了新的飞跃，植的认识有了新的飞跃，Murray Murray 也因对器官移植的也因对器官移植的贡献获得贡献获得19901990年诺贝尔医年诺贝尔医学奖。学奖。 上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植临床发展阶段1963年，美国的Starzl，肝移植1963年，美国Hardy，肺移植1967年，南非Barnard，心脏移植（存活18天）1968年，美国Cooley，心肺联合移植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植器官移植-现状截止到2008年底全球器官移植已突破百万例，包括肾、肝、心、肺、骨髓、小肠、关节、甲状旁腺、胰腺等33种器官或组织。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第一节 概述-移植的定义 将一个个体细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体（异体 ） 的 某 一 个 部 位 ， 统 称 移 植 术（transplantation），移植的细胞、组织和器官称为移植物（graft）。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第一节 概述-概念和分类供者：供给移植物的个体受体： 接受移植物的个体自体移植、异体移植再植术：在自体移植时，移植物重新移植到原来的解剖位置，如：断肢再植术上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第一节 概述-概念和分类 1按遗传基因的差异程度同质移植（同卵双生移植、同基因移植）：供受者的遗传基因型完全相同，术后无排斥反应。同种异体移植： 同一种属，但遗传基因不同，人人，狗狗，临床上最多见；术后排斥发应。异种移植：不同种属，术后会发生强烈的排斥反应；上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第一节 概述-概念和分类2按移植的技术吻合血管移植：移植物血管完全断离，移植时将血管重新吻合，建立有效血液循环，移植物即刻恢复血供。 如：肝、肾、心脏、胰腺移植带蒂移植：移植物与供者大部已离断，但始终带有主要血管、淋巴或神经的蒂相连，待到移植部位新建血液循环后，再切断该蒂，如：自体皮瓣移植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第一节 概述-概念和分类游离移植：从供体将移植物完全离断后取下，移植到受者身上，但不吻合血管，而靠移植部位建立新的血液供应。如：皮肤、骨、血管输注移植： 将含有活力的细胞或组织悬液，输注到受者的血管、体腔或组织器官内。如：输血、骨髓移植、胰岛细胞移植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第一节 概述-概念和分类3按供体来源 胚胎、新生儿、成人、尸体及活体供者；活体：亲属、非亲属4按植入部位原位移植异位移植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第二节 移植免疫概念 移植免疫（transplantation immunity）：指机体接受其他个体的细胞，组织或器官后，机体与移植物相互作用所产生的免疫应答。 免疫排斥反应的本质，是受者针对供者特异性的免疫应答，包括T淋巴细胞介导的细胞免疫反应、抗体介导的体液免疫反应。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第二节 移植免疫移植抗原 主 要 组 织 相 容 性 抗 原 (major histocompatibility antigen MHC)MHC抗原为同种异体移植中引起强烈排斥反应的最重要同种异型抗原。人类MHC位于6号染色体的短臂上，分子产物叫HLA。I类抗原存在于人类几乎所有细胞，II类抗原位于树突状细胞、巨噬细胞、B细胞等抗原提呈细胞。HLA配型：A、B、C、DR、DP、DQ。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植（一）、直接识别和间接识别 1.直接识别（direct recognition）由供者APC递呈MHC分子或抗原肽-MHC分子给受者T细胞识别。在同种异型移植中，借助直接识别可激活大量受者T细胞，从而在急性排斥反应早期发挥重要作用。第二节 移植免疫移植抗原递呈与识别上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植 2间接识别（indirect recognition）供体移植物的脱落细胞或抗原经受体APC摄取、加工和处理，以供体抗原肽-受体MCH分子复合物的形式递呈给受体的T细胞，使之活化。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植直接识别和间接识别的比较 移植免疫反应的激活与效应移植免疫反应的激活与效应上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植临床排斥反应的类型 根据免疫攻击方向不同，同种移植排斥反应包括：1.宿主抗移植物反应（host versus graft reaction,HVGR ）2.移植物抗宿主反应（graft versus host reaction,GVHR） 。 根据临床器官移植术后发生排斥反应的时间，习惯上将其分为1.超急性排斥反应 2.加速血管排斥反应（血管排斥反应） 3.急性排斥反应 4.慢性排斥反应第二节 移植免疫临床排斥反应分类上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植（一）超急性排斥反应（hyperacute rejection）。器官移植术后数分钟至数小时内发生的排斥反应，通常是由于受者体内存在针对供者特异性抗原的预存Ab，如供、受者间ABO血型不相容受者血液中含有抗供者白细胞、血小板的抗体非免疫因素：如移植物缺血时间过长，灌流冲洗不彻底等，机制：主要由抗MHC- I类Ag的Ab或ABO血型Ab所引起。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植实质内明显出血、水肿及大片出血性坏死；毛细血管和小血管壁有粒细胞浸润、血栓形成和管壁纤维素样坏死；上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植（二）加速性排斥反应（accelerated vascular rejection）也称为血管排斥反应（vascular rejection）或体液性排斥反应(humoral rejection)一般发生于术后一周内，剧烈的排斥反应，病程进展快，并伴有移植物功能逐渐恶化，并最终发生衰竭。其主要病理学特征是：小血管炎症、管壁的纤维素样坏死，实质出血或梗死。加速性排斥反应也主要由抗体介导，抗排斥治疗往往难以逆转。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植（三）急性排斥反应（acute rejection）最常见，多发生于移植术后1周以后，绝大多数发生在术后六个月之内。主要由T细胞介导的免疫应答所致，病理特征表现为实质性细胞坏死并伴有明显的炎性细胞浸润(淋巴细胞，单核细胞，浆细胞，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞)。主要症状：寒战、高热、移植物肿大、局部胀痛，移植物功能障碍。一旦诊断明确，应尽早治疗。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植弥漫性间质性水肿和炎细胞浸润急性排斥反应上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植（四）慢性排斥反应（chronic rejection）可发生于移植后数月、或数年，是影响移植器官长期存活的主要障碍。慢性排斥反应的发生机制尚未完全清楚， 1免疫学机制 反复发作的急性排斥反应可能是导致慢性排斥反应和组织损伤的重要原因。 2非免疫学机制 多种非免疫学因素参与慢性排斥反应的发生。慢性排斥反应慢性排斥反应病变特征：血管周围炎症、纤维化和动脉粥样硬化。表现为血管平滑肌细胞增生，导致移植物主干动脉及小动脉管腔狭窄，并最终闭塞，导致移植物慢性缺血，发生纤维化而萎缩。上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植1、组织配型(供受者免疫学选择）ABO血型配合HLA配型PRA检测（群体反应性抗体检测）淋巴细胞毒交叉配合试验第二节 移植免疫排斥反应防治上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植 由于移植物血流开放后即开始免疫应答过程，故在术后早期免疫抑制剂用量较大，称为诱诱导导阶阶段段，随后可逐渐减量到维持量，预防急性排斥反应发生，称为维维持持阶阶段段。一般情况下，免疫抑制剂需终身服用。第二节 移植免疫免疫抑制剂的应用上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植免疫诱导药物免疫诱导药物1.抗淋巴细胞抑制剂：抗淋巴细胞球蛋白（ALG），抗胸腺细胞球蛋白(ATG);2.单克隆抗体:抗CD3单抗（ OKT3），抗IL-2R单抗(巴利昔单抗、达利珠单抗)，抗CD20单抗(利妥昔单抗);3.静脉注射用免疫球蛋白；第二节 移植免疫免疫抑制剂的应用上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植免疫维持治疗药物免疫维持治疗药物1.1.糖糖皮皮质质激激素素：常用于预防和治疗排斥反应，与其他免疫抑制剂联合应用，主要用于免疫抑制治疗的诱导和维持阶段。大剂量激素冲击治疗，可在发生急性排斥反应是作为挽救治疗手段， 副副作作用用：cushing综合征、感染、高血压，糖尿病、白内障、骨无菌性坏死，所以目前倾向使用小剂量并递减为低剂量维持。 作作用用机机制制：对单核巨噬细胞，中性粒细胞，T细胞和B细胞均有较强的抑制作用，非特异性抗炎因子。第二节 移植免疫免疫抑制剂的应用上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植2.抗增殖类药物:硫唑嘌呤（Aza），霉酚酸酯（MMF）;MMF可相对特异性地抑制Tc、Bc的增殖；副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝毒性等；第二节 移植免疫免疫抑制剂的应用上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植3.钙调磷酸酶抑制剂：环孢素A （CsA），他克莫司（FK506） ； （1）CsA，可与Tc胞浆中的环孢亲和素结合，再与钙神经素-钙调蛋白复合物紧密结合，进而抑制依赖的磷酸化和转录调节因子NF-AT的激活，从而阻止IL-2和其他Tc激活素必须的细胞因子的表达，抑制Tc活化、增殖； 副作用：肝肾毒性，高血压、神经毒性，牙龈增生、多毛症等；第二节 移植免疫免疫抑制剂的应用上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植 （2）FK506 ，与细胞胞浆内的配体Fk结合蛋白结合后，通过与CsA相似的作用途径，抑制T细胞的活化增殖； 副作用：肾毒性与CsA相似，神经毒性、导致糖尿病作用可能较CsA稍强，但高血压发生较少、罕见牙龈增生、多毛症等；CsA、 FK506在临床应用时，须严格监测血药浓度，尽可能减少其毒副作用；第二节 移植免疫免疫抑制剂的应用上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植4. TOR抑制剂:雷帕霉素，依维莫司; 虽然结构与Fk506类似，但两者作用机制明显不同，TOR抑制剂并不与FKBP结合，而是通过作用于IL-2R下游的信号传导系统,使细胞周期停留在G1期和S期，从而起到免疫抑制作用； 副作用：白细胞减少，脂肪代谢紊乱，伤口愈合能力下降，间质性肺炎等，第二节 移植免疫免疫抑制剂的应用上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植基本原则：联合用药，减少单一药物的剂量，减轻其副作用，增加药物免疫抑制协同作用；诱导治疗：激素冲击、抗体； 维持治疗：二联： CsA/FK506+Pred ； 三联：CsA/FK506+MMF+Pred； 发生排斥反应时视轻重程度选择： 1、激素冲击； 2、抗体：ATG、OKT3。第二节 移植免疫免疫抑制剂的应用上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植附：免疫抑制药物的作用机制（了解）上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第三节 移植器官的获得供者选择1、活体供者：亲属肾移植、亲属肝、活体供者：亲属肾移植、亲属肝移植移植2、尸体供者：脑死亡、尸体供者：脑死亡 、心脏死亡、心脏死亡上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植器官捐献流程上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植尸体器官的切取与保存器官的切取和保存器官的切取和保存上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史 取左肾取左肾 取右肾取右肾1 1、分侧取肾法、分侧取肾法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史在结肠脾曲及降结肠外侧在结肠脾曲及降结肠外侧沟剪开后腹膜沟剪开后腹膜2 2、整块取肾法、整块取肾法将后腹膜及肠管用力向右推将后腹膜及肠管用力向右推同时剪断十二指肠悬韧带同时剪断十二指肠悬韧带上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史2 2、整块取肾法、整块取肾法剪开腹主动脉后壁，重力灌洗剪开腹主动脉后壁，重力灌洗上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史建立原位灌注体系建立原位灌注体系3 3、原位灌注整块取肾法、原位灌注整块取肾法切取双侧输尿管切取双侧输尿管上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史剪断剪断Treitz韧带韧带3 3、原位灌注整块取肾法、原位灌注整块取肾法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史分离血管及双侧肾脏分离血管及双侧肾脏3 3、原位灌注整块取肾法、原位灌注整块取肾法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史3 3、原位灌注整块取肾法、原位灌注整块取肾法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史原位灌注插管示意图原位灌注插管示意图4 4、原位灌注多器官联合切取法、原位灌注多器官联合切取法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史建立原位灌注（建立原位灌注（1）4 4、原位灌注多器官联合切取法、原位灌注多器官联合切取法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史建立原位灌注（建立原位灌注（2）4 4、原位灌注多器官联合切取法、原位灌注多器官联合切取法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史建立原位灌注（建立原位灌注（3）4 4、原位灌注多器官联合切取法、原位灌注多器官联合切取法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史建立原位灌注（建立原位灌注（4）4 4、原位灌注多器官联合切取法、原位灌注多器官联合切取法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史多器官联合切取（多器官联合切取（1）4 4、原位灌注多器官联合切取法、原位灌注多器官联合切取法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史多器官联合切取（多器官联合切取（2）4 4、原位灌注多器官联合切取法、原位灌注多器官联合切取法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史多器官联合切取（多器官联合切取（3）4 4、原位灌注多器官联合切取法、原位灌注多器官联合切取法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植切 取 技 术 发 展 史多器官联合切取（多器官联合切取（4）4 4、原位灌注多器官联合切取法原位灌注多器官联合切取法上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植尸 体 器 官 的 保 存保存方法优点缺点保存时限单纯冷却灌洗保存设备简易，操作简单，运送方便，费用低保存时间较短，再灌注损伤可能性较大肾脏：72h肝脏：48h机器持续灌注保存保存时间较长，术后DGF发生率低设备繁多，操作复杂，运送不便，价格昂贵，并有灌注损害可能仅用于肾脏，可达57天，只在美国少数移植中心使用深低温保存尚处于实验阶段，未能过渡到临床1.1.保存方法比较保存方法比较上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植尸 体 器 官 的 保 存类型代表灌注液特点仿细胞外液型Ringers液价低，易得，但易使器官细胞严重水肿仿细胞内液型Collins液解决了细胞内外离子交换、能量消耗、细胞水肿问题UW液目前最成功的器官保存液高渗型Euro-Collins液、Ross液、 Downes液、 Sacks液等Collins液基础上改良非体液等渗型HTK液保持了毛细血管和细胞外间隙完全平衡，但逊于UW液2. 2. 器官保存液类型器官保存液类型上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植尸 体 器 官 的 保 存3. 3. 国内器官保存液研究国内器官保存液研究分两个阶段：第一阶段：1978-1984年，共研制出3种器官保存液 HCA液长征医院和上海中心血站； WMO-1液同济医科大学器官移植研究所； 10FC- 43Euro-Collins液上海医科大学中山医院。第二阶段：1990年以后，改良并探索长效多器官保存液，研制成功 长征-1号多器官保存液长征医院； HCA-II液长征医院。 目前国内单纯肾脏切取应用最多的是目前国内单纯肾脏切取应用最多的是HCA液和液和HCA-II液，多器官液，多器官联合切取应用最多的是联合切取应用最多的是HCA液、液、HCA-II液和液和UW液。液。HCAHCA液配方液配方pHpH值：值：7.007.000.100.10；渗透压：；渗透压：380mOsm/L380mOsm/L成分成分浓度浓度K+80 mmol/LNa+80 mmol/LMgSO441 mmol/L枸橼酸55 mmol/L腺嘌呤0.38 mmol/L甘露醇30 g/LUWUW液配方液配方pHpH值：值：7.47.4；渗透压：；渗透压：300mOsm/L300mOsm/L成分成分浓度浓度乳糖醛酸乳糖醛酸100 mmol/L磷酸二氢钾磷酸二氢钾25 mmol/L硫酸镁硫酸镁5 mmol/L腺苷腺苷5 mmol/L谷胱甘肽谷胱甘肽3 mmol/L木棉糖木棉糖30 mmol/L胰岛素胰岛素40 U/L地塞米松地塞米松8 mg/L别嘌呤醇别嘌呤醇3 mmol/L羟乙基淀粉羟乙基淀粉5g 氢氧化钠（氢氧化钠（5 N）5 ml氢氧化钾（氢氧化钾（5 N）20 mlBactrim2 ml/L上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植肾移植手术上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植肾移植手术上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植肾移植手术上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植肾移植手术上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植肾移植手术上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植肾移植手术上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植肾移植手术上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植肾移植手术上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植肝脏移植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节 器官移植心脏移植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植第四节第四节 器官移植器官移植胰腺移植胰腺移植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植胰肾联合移植手术（2）上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植 小结 1、掌握移植的概念和分类 2、掌握移植抗原的临床含义 3、掌握临床排斥反应的分类 4、掌握供者选择的一般禁忌症和供者免疫学选 择原则上一页上一页 下一页下一页本本科科 外外 科科 学学 移移 植植谢谢！