麻 醉第一节 绪 论一、麻醉及麻醉学的概念麻醉（anesthesia,narcosis) 是利用药物或非药物的方法使病人的整个机体或机体的某一部分失去知觉，以达到无痛的目的，常用于手术和某些疼痛的治疗。麻醉学（anesthesiology） 是研究临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏和重症监测与治疗的一门学科。主要任务 是研究如何消除手术病人手术中的疼痛，保证病人生命安全，为手术创造良好条件。此外还涉及围手术期的准备与治疗、重症监测与治疗、疼痛治疗和急救复苏等多个领域。二、发展史我国古代麻醉学的发展走在了世界的前列。列子汤问篇和史记扁鹊有春秋战国 时代进行外科手术的记载。公元200年我国古代名医华佗就在“麻沸散”麻 醉下进行了外科手术，比西方早了1650年。公元652年孙思邈著备急千金药方记有大 麻镇痛。1596年李时珍本草纲目介绍蔓陀罗花有 麻醉作用。1772年Pristely发现了N2O。1818年Faraday发现乙醚，1846年Morton用于手术1860年Nieman发现了可卡因。三、麻醉方法分类1、全身麻醉 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉2、局部麻醉 表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、 神经阻滞麻醉 3、椎管内麻醉椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉） 骶管麻醉（骶麻）4、复合麻醉5、基础麻醉 第二节 麻醉前准备和麻醉前用药一、麻醉前病情评估 美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级 ASA病情分级和围手术期死亡率病情分级和围手术期死亡率 分级分级 * 标标 准准 死亡率（死亡率（%） 体格健康,发育营养良好，各器官功能正常 0.06-0.08 除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全 0.27-0.40 并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常工作 1.82-4.30 并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命危险 7.80-23.0 无论手术与否,生命难以维持24小时的濒死病人 9.40-50.7 *急诊病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加二、麻醉前准备事项 （一）纠正或改善病理生理状态 术前须访视病人，掌握病人的病情，了解病人的病情和心脑肺肝肾等重要脏器的功能状态 ，尽可能纠正紊乱的病理生理状态，治疗合并症。 （二）精神状态的准备 （三）胃肠道的准备 成人术前禁食12h、禁饮4h；小儿术前禁食48h、禁水23h。目的：防止围手术期发生反流、呕吐或误吸，及由此所导致的窒息和吸入性肺炎。 （四）麻醉设备用具及药品的准备三 麻醉前用药（一）目的：消除病人紧张焦虑及恐惧的心情，使病人在麻 醉前能够情绪安定,充分合作。 同时也可增强全 身麻醉药的效果，减少全麻药用量及其副作用。提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉 前有创操作引起的疼痛，以便病人在麻醉操作 过程中能够充分合作。抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌， 保持口腔内的干燥，以防发生误吸。消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷 走神经反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神 经兴奋，以维持血流动力学的稳定。（二） 常用药物（1）安定镇静药 具有镇静催眠抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。 常用药有：安定，咪唑安定。（2）催眠药 主要为巴比妥类药，具有镇静催眠和抗惊厥作用，一般认为对预防局麻药毒性反应有一定效果。 常用药有；苯巴比妥，速可眠。（3）镇痛药 具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作用，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。 常用药有：吗啡 杜冷丁等。（4）抗胆碱药 能阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌而减少呼吸道粘液和口腔唾液的分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制等作用。 常用药有：阿托品 东莨菪碱。第三节 全身麻醉概念 全身麻醉（general anesthesia ） 麻醉药经呼吸道吸入或静脉肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。一、全身麻醉药（一） 吸入麻醉药(inhalation anesthetics) 指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。 常用药物有：氧化亚氮氨氟醚异氟醚七氟醚地氟醚等。 最低肺泡有效浓度（MAC）：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。（二）静脉麻醉药(intravenous anesthetics) 指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。 优点：麻醉诱导快、对呼吸道无刺激、无环境污染，设备要求低。 常用药物有：硫喷妥钠氯胺酮依托咪酯羟丁酸钠异丙酚。（三）肌肉松弛药(muscle relaxants) 是骨胳肌松弛药的简称。 特点：l只能使骨胳肌麻痹，不产生麻醉作用。l不能使病人的神志和感觉消失，不产生遗忘作用。但 便于手术操作，避免深麻醉的危害。 常用药物：l去极化肌松药：琥珀胆碱 l非去极化肌松药：筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵等。（四）麻醉辅助用药 安定（diazepam） 咪唑安定(midazolam) 氟哌啶(droperidol) 吗啡(morphine) 杜冷丁(pethidine) 芬太尼(fentanyl)二、麻醉机的基本结构和应用 麻醉机（anesthesia machine）是可以供给病人氧气、吸入麻醉药和进行人工呼吸的一种医疗设备。可以用其进行临床麻醉及急救。 主要结构： 气源 蒸发器 呼吸环路系统 麻醉呼吸器三、气管内插管术 目的 1、 麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。 2 、进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄。 3 、便于吸入全身麻醉药的应用。 方法 1、经口明视法 2、经鼻明视法 3、经口盲探法 4、经鼻盲探法 5、气管镜引导法四、全身麻醉的实施 1、全身麻醉的诱导 吸入诱导法 静脉诱导法 2、全身麻醉的维持 吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉 全凭静脉麻醉（TIVA） 3、全身麻醉深度的判断 四期四级分类法 （以乙醚最为典型） 第期（镇痛期）：从麻醉诱导开始到病人意识消失。随着大脑皮层逐渐受到抑制，意识逐渐消失，痛觉减退，呼吸和心率稍增快，其他反射仍然存在。此期一般不宜手术。第期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，而皮层下中枢失去控制，临床表现为兴奋状态，如呼吸紊乱血压和心率波动。最后出现深而有节律的呼吸。此期禁忌任何手术。n n第期（手术麻醉期）：皮层下中枢被抑制，兴奋状态消失，痛觉消失。根据对反射呼吸循环抑制及肌松的程度，又分为四级。n n 第一级：呼吸规律，频率稍快；眼睑反射消失，眼球活动减弱；但肌肉不松驰。可施行一般手术。第二级：眼球固定中央，瞳孔不大；呼吸频率稍慢，而幅度无明显改变；肌张力逐渐减弱，可施行腹部手术。第三级：瞳孔开始散大；因肋间肌的麻痹而胸式呼吸受抑制，腹式呼吸代偿性增强；血压下降，肌肉松弛。可施行刺激强度大的手术及操作。第四级：肌肉完全松弛，呼吸逐渐停止，循环显著抑制。应立即进行人工呼吸，减浅麻醉。n第期（延髓麻醉期）：n 呼吸停止，血压测不到，瞳孔完全散大。如不及时抢救可导致心脏停搏n术中知晓n 全身麻醉时，由于强效镇痛药和肌松药的应用，病人可无疼痛，肌肉也完全松弛，但知道术中的一切而无法表示。五、全身麻醉的并发症及意外（一）反流与误吸 多见于饱食后的急症病人、产妇、昏迷病人、老年病人等。全麻时易发生呕吐，而此时病人已意识消失、咳嗽反射被抑制，极易发生误吸和窒息。所以全麻时应密切观察病人有无恶心呕吐，备好负压吸引装置，未行气管内插管者须将头偏向一侧，一旦发生呕吐，立即清除。n n（二）呼吸道梗阻（二）呼吸道梗阻n n 上呼吸道梗阻最常见的原因为舌后坠和分泌物积聚。n n 下呼吸道梗阻的最常见原因为气管或支气管分泌物积聚，或唾液呕吐物误入气道，部分为支气管痉挛所致。n n 最有效的措施是气管插管。（三）通气量不足 中枢性呼吸抑制、麻醉药和肌松药的残留作用、麻醉呼吸机设置不当、肺功能差、肺炎、肺不张均可导致通气量不足。主要的表现是CO2潴留和（或）低氧血症。（四）低氧血症（hypoxemia） 肺通气障碍和（或）肺弥散功能障碍，均可引起低氧血症，主要表现为紫绀、SpO2和PaO2下降。n n（五）低血压（hypotension）n n 低血容量、心功能不全和麻醉药物对循环功能的抑制是主要原因。n n（六）高血压(hypertension)n n（七）心律失常n n（八）高热、抽搐和惊厥第四节 局部麻醉概念 局部麻醉（local anesthesia）是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。临床上简称“局麻” 。优点是： 病人神志清、对生理干扰小、并发症少、操作简单、 设备要求少、安全有效、价格低。缺点是： 不适合于手术大、部位广、病情重、不合作、年老 体弱者及小儿。常用的方法有： 表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。常用局麻药： 普鲁卡因( procaine / novocaine ) 丁卡因( tetracaine / pontocaine ) 利多卡因( lidocaine / xylocaine ) 布比卡因( bupivacaine / macaine ) 罗哌卡因（ropivacine)局麻药局麻药局麻药局麻药毒性毒性毒性毒性麻醉麻醉麻醉麻醉强度强度强度强度显效显效显效显效时间时间时间时间m m m m作用作用作用作用时间时间时间时间h h h h常用常用常用常用浓度浓度浓度浓度% % % %一次一次一次一次限量限量限量限量mgmgmgmg普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因1 1 1 1 12121212 4 4 4 4101010108 8 8 8 1 1 1 1101010104 4 4 41616161616161616510510510510101010102 2 2 235353535353535350.7510.7510.7510.75123h23h23h23h12h12h12h12h56h56h56h56h56h56h56h56h0.520.520.520.520.1510.1510.1510.1510.2520.2520.2520.2520.250.50.250.50.250.50.250.50.250.750.250.750.250.750.250.7510001000100010004080408040804080100400100400100400100400150150150150150150150150常用局麻药比较局麻药的不良反应1、毒性反应： 原因：一次用量超过病人的耐量；误注入血管内；作用部位血供丰富； 病人体质弱，耐受力降低。 表现：早期出现头晕、耳鸣、口唇麻木、寒战、定向力障碍等，重者出现抽搐或惊厥，呼吸循环衰竭，抢救不及时容易导致死亡。 n n 预防：n n 选用最低有效浓度局麻药，减少用药总量；严防血管内误注；局麻药中加入适量肾上腺素；长短效局麻药混合使用； 术前常规使用安定类或巴比妥类药物，提高局麻药致惊域值；改善或纠正病人病理生理状态。 治疗：立即停止用药；保持呼吸道通畅，用面罩吸入高浓度氧；轻者静脉注射安定5-10mg，重者（已发生抽搐或惊厥）静注硫喷妥钠1-2mg/kg，或静注肌松药行气管插管人工呼吸；使用血管活性药物，维持血流动力学平稳；如出现呼吸心跳停止，立即心肺复苏。 2、过敏反应 极罕见，多由酯类局麻药引起。局麻方法（一）表面麻醉 将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称之为表面麻醉。 常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或检查。 常用药物：1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因。n n（二）局部浸润麻醉n n 将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉。n n 基本操作方法：“一针法”，目的是减少穿刺痛。 n n 常用药物：0.5%普鲁卡因或0.25-0.5%利多卡因 。（三）区域阻滞 包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的的神经纤维，称为区域阻滞。区域阻滞n n（四）神经阻滞n n 在神经干、节、丛的周围注射局麻药，阻滞冲动传导，使所支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。n n 临床上常用的阻滞方法有：n n 臂丛神经阻滞n n 颈丛神经阻滞n n 肋间神经阻滞 n n 指（趾）神经阻滞臂丛神经阻滞 第五节 椎管内麻醉 目前椎管内麻醉常用的方法分为：蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻； （spinal anesthesia）硬膜外阻滞，简称硬膜外麻醉； （epidural block）腰麻硬膜外阻滞联合阻滞，简称腰硬联合；（combined spinalepidural block ,CSE）一、椎管内麻醉的解剖基础二、椎管内麻醉的机制及生理椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉n一一 蛛网膜下腔阻滞（腰麻）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）n1 适应证：适应证：23小时以内的下腹小时以内的下腹盆腔盆腔下肢下肢肛门会阴部手术。肛门会阴部手术。n 禁忌证禁忌证：中枢神经系统疾病；中枢神经系统疾病；休克；休克；穿刺部位或附近皮肤穿刺部位或附近皮肤感染；感染； 败血症；败血症；脊柱畸形外脊柱畸形外伤或结核；伤或结核；急性心衰或冠心病急性心衰或冠心病发作等。发作等。椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉n2 穿刺路径：穿刺路径：皮肤皮肤皮下组织皮下组织棘上韧棘上韧带带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带硬脊膜硬脊膜 蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。n3 穿刺方法：穿刺方法：n4 并发症：并发症：n n 术中并发症：术中并发症：血压下降血压下降 呼吸抑制呼吸抑制 恶恶 心呕吐。心呕吐。 n n 术后并发症：术后并发症：头痛头痛 尿潴留尿潴留 颅神经颅神经麻痹等麻痹等椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉n二 硬膜外阻滞n n1 适应证：适用于横膈以下的各种腹部适应证：适用于横膈以下的各种腹部腰部和下肢手术，不受手术时间的腰部和下肢手术，不受手术时间的限制；也可用于颈部限制；也可用于颈部上肢和胸壁手上肢和胸壁手术。术。n n 禁忌证：与腰麻相似。禁忌证：与腰麻相似。n n2 穿刺路径：穿刺路径：n n 皮肤皮肤皮下组织皮下组织棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带硬膜外腔。硬膜外腔。椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉n n3 穿刺方法及穿刺间隙。穿刺方法及穿刺间隙。n4 并发症并发症n（1）术中并发症）术中并发症n 1）全脊椎麻醉；）全脊椎麻醉； 2）局麻）局麻药的毒性反应药的毒性反应 ；3）血压下降；）血压下降；4）呼吸抑制；）呼吸抑制；5）恶心呕吐。）恶心呕吐。n（2）术后并发症）术后并发症n 1）神经损伤；）神经损伤； 2）硬膜外）硬膜外血肿；血肿； 3）硬膜外脓肿；）硬膜外脓肿；4）脊髓）脊髓前动脉综合证。前动脉综合证。 n三三 腰硬联合、骶管阻滞腰硬联合、骶管阻滞 骶管阻滞 腰硬联合阻滞 第六节 麻醉期间的监测和麻醉恢复期间的监测和管理 麻醉期间的监测 常用监测指标有： 体温：将探头放在口腔、鼻咽、食道或肛门用监护仪持续监测。 脉搏 脉搏血氧饱和度（SpO2）：用特制的氧饱和度探头放在病人的手指、脚趾、耳垂、鼻翼等处，持续监测。有时可因休克、四肢凉、局部血运差等因素，影响数值的准确性。 潮气量和分钟通气量：通过麻醉机或呼吸机监测，正常潮气量（VT）400-500ml，分钟通气量6-8L，低于3L为通气不足，大于10L为通气过度。 动脉血气分析：PaO2、pH、PCO2、BE、AB、SB、SaO2等指标。 呼吸末二氧化碳：PETCO2正常值4.67-6.0kPa(35-45mmg)。 血压：分有创（invasive blood presser，IBP）和无创（non-invasive blood presser，NIBP）两种。 中心静脉压：常通过静内静脉、锁骨下静脉或股 静脉穿刺监测。CVP正常值0.588-1.176Kpa(6-12mmg)。 其他：PCWP、CO、失血量及血容量、ECG、尿量、 肌松、EEG、颅内压等。 麻醉后苏醒期间的监测和管理 要点：常规监测ECG、BP、T、RR、P、SpO2 ,重症、全麻未醒、老龄或大手术后最好进行动态监测。维持呼吸循环功能稳定，防治低血压和呼吸抑制。多取仰卧位，头偏向一侧，以减少呼吸道阻塞的危险。了解病人资料，年龄、麻醉方法、手术方式、术中是否平稳、术中出血量、尿量、入量等。常规给氧吸入。及时观察处理恶心、呕吐。注意保暖。保持静脉通路及引流管通畅。严密观察有无头痛、下肢运动障碍。 严防病人在苏醒期抓脱敷料、管道或坠床。