第三腰椎横突综合征 针推科 韩明概论w 腰椎呈正常的生理性前凸，第三腰椎在前凸的顶点，第三个腰椎成为腰椎活动的枢纽，因此两侧横突所受拉应力最大，各个横穿在发育时期所受的压力大小不等，其长短也因而不一，每三腰椎最长，帮所受杠杆作用最大，其上附着的韧带肌肉、筋膜也易损伤。另臀上皮神经自腰椎123腰椎横突处软组织损伤后，也可刺激或压迫神经束，出现臀上皮神经痛。 解剖病因病机1职业性劳动使腰部长期超负荷，或不正确的持续的姿势，如一些物殊工种，（渔民）使附着在第三腰椎横突的局部组织长期超限度活动而产生局部损伤2急性腰痛治疗不彻底拖延治疗3先天发育不足，如移行椎，隐性脊柱裂发病机制w附着于第三腰椎横突处的局部组织由于长期机械性牵拉或超限度的活动，使肌肉弹性下降，引起局部损伤，局部的无菌性炎症肌组织、粘连、局部瘢痕组织形成，均可刺激或压迫脊神经后支的皮外侧支而产生腰痛和反射性下肢痛等症状1此症状患者多出现于青壮年，有扭伤史或劳损史。腰部两侧疼痛，弯腰时加重，疼痛多呈持续性，疼痛可向臀部及下肢放射，但疼痛多不过膝2体征第三腰椎横穿处有明显压痛，部分患者向臀及下肢放射，第二三腰椎骨皮肤上常可发现麻木区域或过每区，在第三腰椎横突处可能触及到结节状或条索状反应物临床表现w1青壮年腰部损伤或劳损病史，并有特异性的第三腰椎横突处局部症状或体征w2在第三腰椎局部封闭后疼痛常可消失诊断w1俯卧位，术者在病患侧软组织的末端先掌根按揉法、滚法自上而下往返治疗三到五遍，而后重点在第三腰椎横突处作深沉的按揉，点压，弹拨手法，力量由轻到重，以能耐受为度w2从腰部没膀胱经而下，经臀、股后、大腿外侧。上下往返用滚法，按揉法治疗，点按肾俞，环跳，居髎 风市 委中等穴，再在臀上处弹拨，或平推理筋w3最后擦腰部包括直擦腰骶 横擦带脉，斜擦骶髂等，拍击法结束治疗手法治疗w注意急性期注意休息，尽量减少运动，配合治疗， 以利于炎性水肿吸收，w缓解期一应指导加强腰疹肌锻炼，以改善局部血液循环，使周围炎症吸收w针 阿是 大肠俞 夹脊急性腰扭伤 概论w 急性腰扭伤是腰部肌肉，韧带、关节囊、筋膜等的急性损伤，可为部分撕裂或完全断裂，为青壮年体力劳动者的常见损伤。肌肉，筋膜损伤常为肌肉猛烈收缩所致（如搬东西姿势不正确、负荷重）常在肌肉起点或止点处产生撕裂伤，偶可产生筋膜破裂和肌疝。腰部是上半身重量的支持点，同时要从事复杂的运动，它的动力基础是肌肉，帮在持重和运动中因思想准备不充分，难以接受突然和强度的力而发生损伤。病因病理腰部在活动时，可由于肌肉突然扭转，过分牵拉以致超过正常的活动范围，或由于负荷过重或组织薄弱而引起损伤，这是因为腰部活动要有不少肌肉参与，并在神经系统支配下，协调一致，保持平衡，若无思想准备，突然变换体位或在劳动者中阻力和策略牵拉重力和搬抬重物突然变化时，参与的运动单位就不能协调一致，肌肉猛力收缩和骨的杠杆作用所产生的牵拉力即可造成损伤。如突然弯腰时，主动肌（骨骼肌）强力收缩，拮抗肌（骶棘肌）未能及时配合伸展而被拉伤，这种损伤造成肌纤维部分被拉断或撕裂，引起渗出、出血；也可因肌纤维部分被拉长失去收缩能力而变松弛。如肌纤维损伤严重或损伤处靠近神经末梢，则当时仅感觉酸胀不适，待损伤性炎症发展后，方逐渐出现临床症状临床表现临床表现本病由于杠抬生物腰部失闪或突然扭转、本病由于杠抬生物腰部失闪或突然扭转、牵拉，致使腰部肌肉损伤所致，随即发生牵拉，致使腰部肌肉损伤所致，随即发生腰部剧烈疼痛，或出现臀部及下肢牵涉痛，腰部剧烈疼痛，或出现臀部及下肢牵涉痛，局部肿胀、肌肉痉挛、脊柱侧弯，腰部活局部肿胀、肌肉痉挛、脊柱侧弯，腰部活动不便，俯仰转侧困难，甚至不能起床，动不便，俯仰转侧困难，甚至不能起床，咳嗽、深呼吸时疼痛加重，腰部处于轻度咳嗽、深呼吸时疼痛加重，腰部处于轻度前屈位前屈位检查n1压痛点一般为局部性，患部啊击痛无放射n2肌张力高，主要表现在骶棘肌，两侧对比有明显差异n3脊柱侧凸由于患肌痉挛，引起腰椎侧弯n4脊柱后伸运动明显受限治疗治疗治则治则舒筋通络活血散瘀消肿止痛舒筋通络活血散瘀消肿止痛2 2推拿治疗推拿治疗1 1手法手法 滚法滚法 按揉按揉 擦法及被动运动擦法及被动运动2 2取穴取穴阿是阿是 肾俞肾俞 大肠俞大肠俞 委中委中 人中人中 后溪后溪 委中委中（站放血）（站放血）操作1取俯卧位，先行按揉阿是穴及周围，然后按揉肾俞、大肠俞，以酸为度2滚法，手法由轻到重，待肌痉挛逐渐缓解时，配合腰部后伸被动运动3按揉委中穴4坐位，擦骶棘肌自上而下以热为度5湿热表敷患部注意事项w1卧硬板床，腰部制动三-五天w2阔皮带固定腰部w3局部保暖w4症状缓解后，逐步加强腰背肌锻炼按语按语大多发生在骶棘肌，损伤后出现大多发生在骶棘肌，损伤后出现气滞血淤，以致脉络受损为肿为气滞血淤，以致脉络受损为肿为痛，推拿治疗由于手法能舒筋痛，推拿治疗由于手法能舒筋通通络，活血散瘀，改善血供还使损络，活血散瘀，改善血供还使损伤组织修复者，预后良好，轻则伤组织修复者，预后良好，轻则三至五天，重则二周左右，症状三至五天，重则二周左右，症状逐渐消失，基本恢复健康，但这逐渐消失，基本恢复健康，但这沿不能进行负重和腰部屈伸运动沿不能进行负重和腰部屈伸运动梨状肌综合征 定义w 梨状肌综合征是指梨状肌急性或慢性损伤时，发生炎症反应，刺激或压迫坐骨神经而出现的臀部下肢放射痛。本症也称梨状肌损伤，是引起坐骨神经痛的常见病因。解剖1梨状肌w位置 起于第24骶前孔的外侧，向外经过坐骨大孔，止于股骨大转子上缘的后部w作用w伸髋时使髋关节外旋，w相邻关系w上缘有臀上动脉及臀上皮神经臀上皮神经穿出，其下有臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部内动脉、阴部神经及股后侧皮神经等组织穿出w体表投影w自尾骨尖至髂后上棘连线中点到大转子尖画一线，此线的中内2/3即为肌腹的下缘体表投影坐骨神经骶结节韧带2韧带w1骶结节韧带 位于骨盆的后下部，从骶尾骨的外侧缘至坐骨结节的内侧w2骶棘韧带 骶结节韧带的前方，起自骶尾骨的外侧缘，向外与骶结节韧带交叉后达坐骨棘w3坐骨大孔 坐骨小孔 骶棘韧带与坐骨大切迹之间围成的也称为坐骨大孔，骶棘韧带、骶结节韧带和坐骨小切迹之间围成的也称为坐骨小孔梨状肌与坐骨神经的关系w坐骨神经绝大部分从梨状肌下缘出骨盆（60-89%），但存在以下形式的变异 w1从梨状肌上缘出骨盆w2从梨状肌中间出骨盆w3腓总神经从梨状肌空出而胫神经由梨状肌下缘穿出w4腓总神经从梨状肌上缘穿出而胫神经由梨状肌下缘穿出w5腓总神经从梨状肌上缘穿出而胫神经由梨状肌中间穿出w6腓总神经和胫神经均从梨状肌下缘穿出w7腓总神经由梨状肌上缘和下缘穿出的两部分构成 w8骶丛穿梨状肌出骨盆再分出坐骨神经病因病理w1外伤髋关节扭伤或不协调运动时，（下肢过度内外旋、负重内收等），可使梨状肌损伤，导致梨状肌出血、肿胀、痉挛，从而刺激坐骨神经产生臀部及下肢放射痛w2与受寒凉有关 因臀部受寒冷刺激，梨状肌痉挛，刺激或压迫神经和血管，产生臀部痛及下肢放射痛w3继发-妇女盆腔炎或骶髂关节炎波及梨状肌，或椎间盘突出，刺激L4-S2神经根，或神经变性皆可引起该肌或肌营养障碍而出现症状临床表现w1臀部痛伴有下肢放射痛臀部剧烈疼痛，痛如刀割，夜间痛甚。患者跑坐时以足跟抵于臀部或以物抵于臀部时，疼痛可减轻，疼痛向大腿后侧、小腿外侧、足背、或足外缘放射。不能行走或出现跛行。疼痛多在损伤后数小时出现w2压痛 梨状肌体表投影区有明显压痛并伴有下肢放射痛。用力按压时或触及痉挛的梨状肌w3患肢直腿抬高前60度时，臀及下肢疼痛较重，但抬腿不受限，超过60度疼痛减轻w4梨状肌试验阳性 患者仰卧位，医站于患侧，一手扶膝，一手扶踝，先将患肢极度屈髋屈膝，再极度内收内旋髋关节，如有臀痛及下肢放射痛，再迅速外展外旋髋关节，疼痛随即缓解时即为阳性，提示梨状肌损伤w5损伤日久，失治误治可出现臀部肌肉萎缩诊断要点w有外伤或受凉史w常发生于中老年人w臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续性刀割样或烧灼样剧痛，多数伴有下肢放射痛，跛行或不能行走w梨状肌体表投影区压痛，或触及条索状硬结，直腿抬高60度内明显，超过60度后痛减w损伤日久，失治误治时出现臀部肌肉萎缩手法治疗w1点穴止痛患者取俯卧位，医生两拇指咪按患者的两侧委中穴和绝骨穴，点穴时力量要大，时间大约三分钟，目的在于通经活络止痛w2按揉松筋，以前臂揉法作用于患侧臀部，力量由小到大，层次由汪到深，使得臀部肌肉放松w3弹拨梨状肌以肘尖着力，垂直于梨状肌肌腹做弹拨动作，从外上向内下，可缓解梨状肌痉挛w4摇髋患者取仰卧位，站于患侧是，一手扶膝，一手扶踝，环旋摇动髋关节，重点在内收内旋位摇动，用以牵拉梨状肌（学我者生似我者死）使得肌肉放松w针w秩边 环跳 委中 阳陵泉骶髂关节扭伤和半脱位 定义 骶髂关节是由骶骨和髂骨的耳状关节面组成的微动骶髂关节是由骶骨和髂骨的耳状关节面组成的微动关节，其关节腔小，周围有紧张的关节囊。髂骨耳关节，其关节腔小，周围有紧张的关节囊。髂骨耳状关节面陙状关节面陙 骨盆的前倾、后仰，治骶骨的关节面骨盆的前倾、后仰，治骶骨的关节面的横轴作一定幅度的放置活动，可将躯干策略经过的横轴作一定幅度的放置活动，可将躯干策略经过骶髂传至两侧下肢，对调整脊柱的重心稳定有一定骶髂传至两侧下肢，对调整脊柱的重心稳定有一定作用。骶髂关节面上覆有关节软骨，两侧参差不齐作用。骶髂关节面上覆有关节软骨，两侧参差不齐的关节面相互交错，借以稳定关节。骶髂关节的前的关节面相互交错，借以稳定关节。骶髂关节的前的侧有长短不等的韧带保护，在骶骨粗隆与髂骨粗的侧有长短不等的韧带保护，在骶骨粗隆与髂骨粗隆之间有骶髂骨间韧带加强，因而，骶髂关节只有隆之间有骶髂骨间韧带加强，因而，骶髂关节只有少而有限的活动，超过生理功能外的扭转活动，则少而有限的活动，超过生理功能外的扭转活动，则可引起关节扭伤和半脱位可引起关节扭伤和半脱位。在腰三横突占。在腰三横突占第一位第一位，其次是骶其次是骶髂关节髂关节w 病因病理1弯腰或负重时突然闪腰，使骶髂骨间韧带受到损伤。2长期弯腰工作或抬举重物，可促使骶髂关节退行改变，久之发生损伤。妊娠期可使韧带松弛和伸长，则可引起关节扭伤和半脱位临床表现1骶髂关节及患侧臀部疼痛，可有一侧下肢牵涉痛2活动障碍，腰部过伸和健侧侧屈受限，患侧髋关节外展和外旋受限。3 行走困难，负重不能4 骶髂关节脱位时，因髂骨移位，韧带被牵连，于是骶髂关节疼痛更剧烈检查 1 骶髂部明显压痛 2 两侧髂后上嵴不等高，患侧髂后上嵴较健侧高者为骶髂关节向前半脱位，较健侧低者为向后半脱位4字试验特殊检查诊断w（1)腰骶部疼痛及压痛：下腰痛、关节局部疼痛或压痛w（2）下肢疼痛：股外侧、腹股沟疼痛w（3）盆腔脏器功能紊乱：消化、泌尿、生殖系统病症w（4）前错位：髂后上棘偏上，患肢变长；后错位：髂后上棘偏下，突起，患肢缩短；推拿治疗 w手法:滚、按、擦、斜扳法结合被动运动w部位：骶髂关节、臀部及下肢w操作要求w骶髂关节扭伤治法：1 患者俯卧位，医者先施滚法于骶髂关节与臀部，待肌肉略放松之后，配合髋后伸和外展的被动运动。下肢疼痛者，可加滚下肢部。2 按骶髂部以酸胀为度3 擦热患部，w 4 可湿热敷w5 可针风池骶髂关节半脱位治法w：1 整复向前扭转错位的方法：患者健侧卧位：身体靠近床边，健侧下肢伸直，患肢屈髋屈膝，面对面站立，一手按住患侧肩部向后固定其躯体，另一只手按住患侧臀部向前向后作最大限度的揿压，由于杠杆作用，可使骶髂关节错动而复位。患者仰卧位：医者站于患侧，在做髋膝关节屈曲至最大限度的同时，于屈髋位作快速伸膝和下肢拔伸动作。w2整复向后半脱位的方法：患者健侧卧位，：健侧下肢伸直，患侧膝关节屈曲至90度，医者站在身后，一手向前抵住患侧骶髂关节，一手握住患肢踝上部，向后扳至最大限度的同时，两手作相反方向的推拉。患者取俯卧位：医者站于患侧，一手向下压住患侧骶髂部；一手托住大腿前部，两手对称用力，使患下肢后伸到最大限度，然后两手同时作反方向的骤然扳动。在整复时，常可听到复位关节的响声复位手法w俯卧位，其双手扳住床头边，术者双手握住患侧踝关节用力下拉，其感到有响声后(前后脱位同前)注意事项w1 在整复错位时，手法作用力的中心要在患侧骶髂关节。手法稳定而有突发性，用力沉着而不粗暴w2推拿治疗后，患者症状可立即缓解，但因骶髂关节韧带损伤需要修复过程，帮在两周内不作肢较大幅度的活动w3卧床休息，髕膝关节可取屈曲位姿势棘上韧带和棘间韧带损伤 定义 棘上和棘间韧带损伤是指弯腰时突然遭受外力或负重时，腰肌突然失力而引起的损伤。腰椎韧带限制椎骨间的过度活动，正常情况下肌肉的保护作用使韧带避免遭受过度的外力牵拉。只有在韧带处于紧张状态，而肌肉收缩力量不足时，韧带才能被外力拉伤，甚至断裂。棘上韧带、棘间韧带和黄韧带是两椎之间构成纤维关节的重要结构。棘上韧带跨过各棘突由点，纵贯脊柱全长；棘间韧带是连接两个棘突的腱性组织，由胶原纤维和弹性纤维， 均有限制脊柱前屈的作用，因此两者都有在弯腰姿势下负重引起损伤的可能解剖病因病理 1弯腰铡重 正常情况下受骶棘肌保护，弯腰负重情况下，骶棘肌松弛，臀部、大腿后侧肌肉收缩，以腰椎为杠杆将肌肉提起，支点在腰骶部，由于骶棘肌处于松弛状态，力全部作用到韧带上，极易造成棘上韧带自个别棘突上撕脱；或在弯腰时，突受外力致腰前屈，使其崩裂，。由于棘上韧带大多止于腰三四棘突，而腰四以下无棘上韧带，在弯腰时，应力落在棘间韧带上，其受强力达拉时则容易发生损伤和断裂2 慢性劳损 长期从事弯腰劳动，维持弯腰姿势的应力，主要由棘事负担，致其受牵拉而超出其弹性限度-松弛，逐渐发生水肿、增生和粘连，棘激腰神经后支而引起慢性腰痛，或其发生退变时，负重引起部分撕裂损伤临床表现1 棘上 有弯腰突受重力牵拉发病，脊柱中线疼痛，痛点常在1-2个棘突，腰前屈时疼痛加重，性质呈撕裂、针刺、刀割样，腰肌张力过高，不能弯腰，坐卧困难2 棘间 往往合并棘上韧带损伤，病变在棘突间隙，单独损伤多在腰四五和腰五骶一间隙，疼痛无力，弯腰时病变部位有断裂感，腰肌痉挛，运动障碍检查w1局部压痛， 主要在损伤的棘突及棘突间隙w2急性损伤者，在损伤的棘上韧带处，有条索状反应物，偏于棘突旁，崩裂时可摸到两侧断端，局部肿胀，棘间韧带损伤时，棘突间隙明显压痛，并在患部可触及一高起的膨隆成半球状w3 慢性损伤者，可发现棘上韧带松弛，在损伤处呈片或条索状与下面剥离，若损伤发生在棘间韧带，则棘突间压痛w棘上- 脊柱中线疼痛 ，断裂样或刀割样，不能弯腰，腰肌张力高，坐卧困难，伤处有条索反应物或下面剥离感w棘间-多与棘上韧带同时受伤，棘突间疼痛，弯腰时出现断裂样感觉，单独损伤时多在腰4-5和腰5-骶1间隙，前屈活动受限诊断治疗w1按、揉、拨、擦法w2部位 局部软组织和痛点w3操作 w1俯卧(腹部垫枕，使腰平坦或后突)，先以按揉法按于损伤部位周围，如检查发现棘上韧带有剥离移位时，可以先使其复位，w2 重点按揉结节状或条索状反应物，使其消散w3 擦患部及上下或两侧骶棘肌诊断要点w有外伤或受凉史w常发生于中老年人w臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续性刀割样或烧灼样剧痛，多数伴有下肢放射痛，跛行或不能行走w梨状肌体表投影区压痛，或触及条索状硬结，直腿抬高60度内明显，超过60度后痛减w损伤日久，失治误治时出现臀部肌肉萎缩注意事项w1本病以理筋为主，如无剥离感，以活血化於为主，腰部制动两周w2术后损伤部位用宽腰带固定w按语w完全断裂为推拿禁忌瘂，其它类型按摩疗效较好。体位以俯卧位垫枕为好。手法可强强局部供血和代谢，消肿并修复，但棘间韧带修复较慢，故在治疗期间要适当休息，不能过早腰部活动，也无需被动运动。棘间韧带断裂，临床表现主要是压痛、局部肿胀，前屈受限，其在20岁后随年龄增长发退变，往往因弯腰负重损伤而引起撕裂或断裂谢谢谢谢