医疗纠纷与医疗事故重庆医科大学法医学教研室重庆医科大学法医学教研室一、医疗纠纷概念及原因（medicaltangle）医患双方对诊疗行为及结果认识差异而引发的纠纷可发生在诊疗过程的任何环节常有不良的医疗后果事实多未查明，责任不清，矛盾存在与诊疗行为无直接关系的纠纷不属于医疗纠纷医疗纠纷的原因医源性医疗纠纷：医源性医疗纠纷：l l医疗事故医疗事故l l医疗差错：医疗差错：医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员确有过医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成明显后果或未造成任何后果的医失，但经及时纠正未给病人造成明显后果或未造成任何后果的医疗纠纷疗纠纷 l l医方的其它原因所导致的医疗纠纷医方的其它原因所导致的医疗纠纷非医源性医疗纠纷非医源性医疗纠纷l l疾病的自然转归疾病的自然转归l l难以避免的并发症难以避免的并发症l l医疗意外医疗意外l l病人及家属不配合治疗病人及家属不配合治疗l l其它非医源性因素引发的医疗纠纷其它非医源性因素引发的医疗纠纷新生儿羊水吸入性窒息概念2002年国务院发布的医疗事故处理条例第2条规定，医疗事故(medicaimalpracticeormedicalnegligence)是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故二、医疗事故(medicalmalpractice)医疗事故的构成要件医疗事故的构成要件医疗事故的构成要件医疗事故的构成要件主体的合法性：医疗机构及医务人员主体的合法性：医疗机构及医务人员行为的违法性行为的违法性 ： 执业医师法执业医师法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例、药药品管理法品管理法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例、医疗机医疗机构管理条例实施细则构管理条例实施细则、抗生素使用指南、抗生素使用指南、内内科学科学、外科学外科学等等过失造成患者人身损害过失造成患者人身损害 达到达到“ “一定程度一定程度” ”（医疗事故分级标准）（医疗事故分级标准）医疗过失行为与损害后果之间有因果关系医疗过失行为与损害后果之间有因果关系 医疗纠纷包括医疗事故，医疗纠纷不等于医疗事故医疗纠纷包括医疗事故，医疗纠纷不等于医疗事故医疗纠纷包括医疗事故，医疗纠纷不等于医疗事故医疗纠纷包括医疗事故，医疗纠纷不等于医疗事故医疗事故的分级标准医疗事故的分级标准l l一级医疗事故：造成患者死亡（甲等）、重度一级医疗事故：造成患者死亡（甲等）、重度残疾的（乙等）；残疾的（乙等）； l l二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的（甲丁）；损伤导致严重功能障碍的（甲丁）； l l三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；损伤导致一般功能障碍的； （甲戊）（甲戊）l l四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。后果的。 医疗事故的常见原因手术性科室的医疗事故手术性科室的医疗事故a.a.手术事故的原因手术事故的原因术前诊断错误、准备不充分，导致手术决策错误、手术效术前诊断错误、准备不充分，导致手术决策错误、手术效果不良等；果不良等；术中不按操作规程行事、操作粗暴、手术创口或体腔内遗术中不按操作规程行事、操作粗暴、手术创口或体腔内遗留异物造成不良后果；留异物造成不良后果；术后不注意观察、护理不佳，出现危急情况未积极抢救等；术后不注意观察、护理不佳，出现危急情况未积极抢救等；手术操作上的失误。手术操作上的失误。b.b.麻醉事故的原因麻醉事故的原因术前准备不充分，麻醉方案选择不当或贻误抢救时机；术前准备不充分，麻醉方案选择不当或贻误抢救时机；错用、过量使用麻醉药；错用、过量使用麻醉药；技术失误（硬膜外技术失误（硬膜外蛛网膜下腔等）。蛛网膜下腔等）。案例某男，32岁。一日小腿外伤致股骨外髁骨折，出血较多。2小时后被送到某县中医院经清创缝合后，克氏针经皮外固定。几小时后患者诉伤肢疼痛并渐重，次日皮肤色泽改变，出现瘀斑；晚上感觉消失，又现水泡。多次向医生反映，未引起重视。因延误诊断和处理，发生缺血性坏死，只有截肢保留生命。案例某女，22岁。电吸引器人工流产刚5-10秒，突然尖叫一声，随即昏迷，心跳呼吸停止，抢救约20分钟无效死亡。尸体解剖时从皮下静脉冒出许多小气泡；右心泡沫状血液充满；肝脏切开始亦有小气泡冒出。镜下见肝、脾、肾、肾上腺及子宫静脉窦内散在小气泡。导致空气栓塞致死的原因是电动吸引器上的橡皮管清洗后安插错误，导致空气在正压下大量进入子宫壁上开放的静脉窦。脾窦内空气栓塞 肝窦内空气栓塞案例某女，28岁。行胆囊切除手术前，多次气管插管拟作全麻未成功，出现严重缺氧，作气管切开时心跳停止，死在手术台上。引起医疗纠纷。尸检见猴头严重水肿，气管上段2处破裂，中下段和左右支气管腔积血，双肺血液吸入。其死因为麻醉气管插管失误导致大量血液吸入急性窒息。麻醉气管切开损伤出血并吸入性窒息死非手术科室的医疗事故非手术科室的医疗事故误诊、误治；用药不当或过量；药物过敏性休克：应做皮误诊、误治；用药不当或过量；药物过敏性休克：应做皮试的药物没有做皮试；消毒不严；针刺不当；空气栓塞；试的药物没有做皮试；消毒不严；针刺不当；空气栓塞；放射治疗不当等。放射治疗不当等。输血输液医疗事故输血输液医疗事故输血事故；输液事故输血事故；输液事故护理工作中的医疗事故护理工作中的医疗事故多为不负责任，有章不循或违反操作规程所致多为不负责任，有章不循或违反操作规程所致美容医疗事故美容医疗事故指由于违反有关技术操作常规导致美容手术失误，致使顾指由于违反有关技术操作常规导致美容手术失误，致使顾客容貌毁损或机能障碍。客容貌毁损或机能障碍。 与医院管理有关的医疗事故与医院管理有关的医疗事故 医院管理制度不严或不合理影响诊疗或急救医院管理制度不严或不合理影响诊疗或急救案例某男孩，4岁时因切除扁桃体行局部浸润麻醉，注射1%利多卡因20ml后当即面色四肢发绀，上肢抽搐，神志不清，呼吸心跳停止。经立即持续抢救后神志、呼吸心跳恢复，但长期遗留一定智力障碍。经调查，药房错将2%利多卡因当作1%的给药，致使麻药过量急性中毒。案例某女，21岁。一日服下14火柴头企图自杀。20分钟后被家人发现即送附近医院抢救。当时一般情况良好。先后两次灌水7000ml洗胃后，诉腹胀难受，2小时后颈部和颜面渐肿。并有抽搐、呼吸困难，继之昏迷，口鼻泡沫性痰，抢救无效死亡。尸检死因诊断急性水中毒。由于医生误诊为有机磷中毒，又洗胃不当引起。其实火柴头不含有机磷或磷，无毒性。在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因不可抗力造成不良后果的。非医疗事故非法行医，造成患者人身损害，不属医疗事故范畴非法行医，造成患者人身损害，不属医疗事故范畴非法行医：指为了谋取非法利益，在没有取得当非法行医：指为了谋取非法利益，在没有取得当地医疗卫生行政主管部门颁发的医生执业资格和地医疗卫生行政主管部门颁发的医生执业资格和营业许可证（执照）的情况下，擅自从事医疗活营业许可证（执照）的情况下，擅自从事医疗活动动 非法行医罪非法行医罪: :指因非法行医严重地危害了国家的医指因非法行医严重地危害了国家的医疗管理秩序和公众生命健康安全，即非法行医情疗管理秩序和公众生命健康安全，即非法行医情节严重者节严重者 非法行医罪者需承担相应的刑事责任，以及相随非法行医罪者需承担相应的刑事责任，以及相随的行政责任和民事责任，由当地公安机关负责受的行政责任和民事责任，由当地公安机关负责受理、侦察，确认后移交司法机关处理理、侦察，确认后移交司法机关处理 新新刑法刑法第三百三十六条对非法行医行为作了明确具体第三百三十六条对非法行医行为作了明确具体规定规定: :1.1.未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并重损害就诊人健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金罚金2.2.行政处罚可以没收其违法所得，以及没收非法行医有关行政处罚可以没收其违法所得，以及没收非法行医有关的财产等；的财产等；3.3.民事责任包括对患者的经济赔偿。民事责任包括对患者的经济赔偿。第二节第二节 医疗纠纷及医疗事故的处理程序与鉴定医疗纠纷及医疗事故的处理程序与鉴定医疗纠纷，尤其是医疗事故绝大多数为民事纠纷在我国，医疗事故民事责任争议的处理一般有三种途径l l医患双方协商解决医患双方协商解决l l请求卫生行政部门进行赔偿调解请求卫生行政部门进行赔偿调解l l民事诉讼民事诉讼发生纠纷民事诉讼行政调解最终解决自行协商调解成功不成功协商成功不成功证据的收集、固定、检验查明死因l l尸体解剖尸体解剖为以后的技术鉴定提供死因的直接证据为以后的技术鉴定提供死因的直接证据有时能直接认定或排除有无诊疗护理过失有时能直接认定或排除有无诊疗护理过失促进医学的发展促进医学的发展l l死亡后死亡后48h48h内进行，有冻存条件的可内进行，有冻存条件的可7 7日内日内l l法医病理尸体解剖有特别重要意义法医病理尸体解剖有特别重要意义医疗事故技术鉴定鉴定程序的启动医疗事故技术鉴定由各级医学会组织医疗事故鉴定专家库的组成 专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：（一）有良好的业务素质和执业品德；组成：（一）有良好的业务素质和执业品德；组成：（一）有良好的业务素质和执业品德；组成：（一）有良好的业务素质和执业品德；（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务机构并担任相应专业高级技术职务机构并担任相应专业高级技术职务机构并担任相应专业高级技术职务3 3年以上。符合年以上。符合年以上。符合年以上。符合前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库格的法医可以受聘进入专家库格的法医可以受聘进入专家库格的法医可以受聘进入专家库专家鉴定组的产生鉴定实行合议制专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定过程应当如实记载对首次鉴定不服可以申请再次鉴定 医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：内容：医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；果关系；医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；度；医疗事故等级；医疗事故等级； 对医疗事故患者的医疗护理医学建议对医疗事故患者的医疗护理医学建议医疗事故责任程度的划分( (一一) )完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成；成；( (二二) )主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用；成，其他因素起次要作用；( (三三) )次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用；医疗过失行为起次要作用；( (四四) )轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用成，医疗过失行为起轻微作用第三节医疗事故的责任民事责任医疗事故的赔偿应当考虑以下因素：l l事故等级事故等级l l医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任l l医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系关系l l不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任行政责任民事责任注重过失行为的损害后果，而行政责任注重违法行为本身l l行政处分行政处分医疗单位的医务人员适用于行政处医疗单位的医务人员适用于行政处分分 ，包括：记过、降级、降职、撤职、开除等，包括：记过、降级、降职、撤职、开除等 l l行政处罚行政处罚行政处罚一般只适用于个体开业医行政处罚一般只适用于个体开业医生生 ，包括：警告；罚款；拘留；停止营业或吊，包括：警告；罚款；拘留；停止营业或吊销营业执照销营业执照 刑事责任 医疗事故罪：指医务人员在诊疗护理过程中，由医疗事故罪：指医务人员在诊疗护理过程中，由医疗事故罪：指医务人员在诊疗护理过程中，由医疗事故罪：指医务人员在诊疗护理过程中，由于违反有关法律、法规、规章制度或诊疗常规，于违反有关法律、法规、规章制度或诊疗常规，于违反有关法律、法规、规章制度或诊疗常规，于违反有关法律、法规、规章制度或诊疗常规，严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。诊人身体健康的行为。诊人身体健康的行为。诊人身体健康的行为。按新刑法第按新刑法第335335条的规定，对医疗事故犯罪的直接条的规定，对医疗事故犯罪的直接责任人可以责任人可以“ “处三年以下有期徒刑或者拘役处三年以下有期徒刑或者拘役”。追究刑事责任、对医疗事故罪量刑的首要原则是追究刑事责任、对医疗事故罪量刑的首要原则是看事故的危害程度。看事故的危害程度。事故的危害程度主要从三个方面考虑：事故的危害程度主要从三个方面考虑：医务人员不负责任的程度；医务人员不负责任的程度；事故行为的情节；事故行为的情节；患者死亡或损伤的实际后果患者死亡或损伤的实际后果。许多医疗事故时常是许多医疗事故时常是责任因素与技术因素责任因素与技术因素混杂，个人责任与单位责任兼有，直接责混杂，个人责任与单位责任兼有，直接责任与间接责任难分，以及患者出现严重不任与间接责任难分，以及患者出现严重不良医疗结果的复杂因素良医疗结果的复杂因素等情况，因此认定等情况，因此认定犯罪较难，因此除了认定上应该特别慎重犯罪较难，因此除了认定上应该特别慎重外，在量刑处理上一般应遵循较普通公民外，在量刑处理上一般应遵循较普通公民犯罪从轻的原则。医疗事故犯罪通常由检犯罪从轻的原则。医疗事故犯罪通常由检察机关受理，经侦查证据确实后直接向法察机关受理，经侦查证据确实后直接向法院起诉。院起诉。医疗纠纷或医疗事故中患方的犯罪医疗纠纷或医疗事故中患方的犯罪医疗纠纷或医疗事故中患方的犯罪医疗纠纷或医疗事故中患方的犯罪1 1扰乱社会秩序：指患方在纠纷中违反了治安处扰乱社会秩序：指患方在纠纷中违反了治安处罚条例的有关规定，以罚条例的有关规定，以“ “医疗事故医疗事故” ”为由，寻衅为由，寻衅滋事，故意扰乱医疗机构的正常医疗秩序、侵犯滋事，故意扰乱医疗机构的正常医疗秩序、侵犯医疗单位财产或医务人员的人身权利或医疗事故医疗单位财产或医务人员的人身权利或医疗事故技术鉴定工作。根据情节轻重，可依照刑法扰乱技术鉴定工作。根据情节轻重，可依照刑法扰乱社会秩序罪的规定，追究主要肇事人的刑事责任社会秩序罪的规定，追究主要肇事人的刑事责任或给以治安管理处罚。或给以治安管理处罚。2 2故意伤害：较少见。只有患方故意的伤害行为故意伤害：较少见。只有患方故意的伤害行为确实造成了有关人员（医务人员或医疗机构管理确实造成了有关人员（医务人员或医疗机构管理人员）轻伤程度以上的实际身体伤害时才构成此人员）轻伤程度以上的实际身体伤害时才构成此罪罪 医疗事故的防范医疗事故的防范认真学习医疗事故处理条例努力执行各项医疗法规、规章制度加强医患沟通，尊重病人权益，提高沟通的艺术、原则：主动、事前、换位、尊重提高专业技术水平和自身素质希波克拉底誓言希波克拉底誓言 健康所系，性命相托。健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国医药卫生事业的发辛，执著追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生展和人类身心健康奋斗终生