糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖网病新失明病人主要原因糖网病新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、发病年龄致病因素：病情、病程、发病年龄 病程病程5 5年内：眼底病变不常见年内：眼底病变不常见 病程病程1010年：年：5050眼底病变眼底病变 病程病程2020年：年：80809090眼底病变眼底病变糖尿病视网膜病变分型糖尿病视网膜病变分型 (国际国际)非增殖期非增殖期NPDR( (背景期背景期BDR) ) 定义：视网膜病理变化局限在定义：视网膜病理变化局限在 视网膜视网膜 表现：微血管瘤、出血、硬性表现：微血管瘤、出血、硬性 渗出、黄斑水肿渗出、黄斑水肿增殖期糖网病增殖期糖网病(PDR) 定义：定义：病理变化已经穿过视网膜病理变化已经穿过视网膜 内界膜进入到玻璃体腔内界膜进入到玻璃体腔 表现：表现：视盘新生血管视盘新生血管(NVD) 视网膜新生血管视网膜新生血管(NVE) 视网膜前和玻璃体出血视网膜前和玻璃体出血 纤维增殖性改变纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离定义：定义：非增殖期和增殖期糖网病非增殖期和增殖期糖网病 之间的中间期之间的中间期表现：棉絮样渗出点表现：棉絮样渗出点( (软性渗出软性渗出) ) 毛细血管闭塞毛细血管闭塞 视网膜微血管异常视网膜微血管异常 静脉串珠状和动脉异常静脉串珠状和动脉异常意义：发展成意义：发展成PDR的前奏的前奏 增殖前期糖网增殖前期糖网(PPDR) 国内分型国内分型单纯性单纯性 有微动脉瘤、小出血点有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性渗出、出血有黄白色硬性渗出、出血 有白色软性渗出、出血斑有白色软性渗出、出血斑 增殖性增殖性 有新生血管、玻璃体出血有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离并发视网膜脱离严重视力丧失的危险因素严重视力丧失的危险因素(1976(1976年年) ) 新生血管出现新生血管出现 视盘或距视盘视盘或距视盘1 1PD内的新生血管内的新生血管 新生血管新生血管1.51.5PD范围范围 玻璃体或视网膜前的出血玻璃体或视网膜前的出血 视力预后视力预后初期初期NPDR 视力视力0.30.31.01.0 50 50 保持较好视力保持较好视力5 5年年 35 35 5 5年内视力损害年内视力损害 15 15 5 5年内视力年内视力0.10.1初期初期NPDR 视力有损害视力有损害 50 50 5 5年内降至年内降至0.10.1以下以下 PDR： 5050 5 5年内视力年内视力0.02555年、轻度年、轻度NPDR：半年一次半年一次 病程病程1010年、中度年、中度NPDR：3 3个月一次个月一次 黄斑水肿：每黄斑水肿：每1 13 3月一次月一次 PPDR：每月一次每月一次 PDR： 立即治疗，长期随访（每三月一次，立即治疗，长期随访（每三月一次，若二年内稳定，则若二年内稳定，则4-64-6月一次）月一次）NPDR治疗治疗l以控制糖尿病、随访观察为主以控制糖尿病、随访观察为主l黄斑水肿：激光治疗黄斑水肿：激光治疗l激光前准备：控制激光前准备：控制DM，舒张压舒张压 100mmHg，无肾损无肾损l病灶性黄斑水肿：局部氩绿激光病灶性黄斑水肿：局部氩绿激光l弥漫性黄斑水肿：类格子样激光弥漫性黄斑水肿：类格子样激光特殊病例特殊病例 黄斑水肿合并黄斑水肿合并PDR* 轻度轻度PDR：先治黄斑水肿先治黄斑水肿* 中重度中重度PDR：先治先治PDR* 同时激光同时激光 白内障伴黄斑水肿白内障伴黄斑水肿* 轻度：先治黄斑水肿轻度：先治黄斑水肿* 严重：先做白内障手术严重：先做白内障手术增殖性糖网病增殖性糖网病 非常早期：非常早期：全视网膜光凝？全视网膜光凝？ 病情明显进展：病情明显进展：全视网膜光凝全视网膜光凝 激光方法激光方法 黄斑中心凹保护黄斑中心凹保护 随访及补充激光随访及补充激光激光的副作用激光的副作用 周边视野丧失、暗视力下降周边视野丧失、暗视力下降 暂时性眼压升高暂时性眼压升高 旁中心暗点旁中心暗点 激光打在中心凹激光打在中心凹 局限的视网膜前和玻璃体出血局限的视网膜前和玻璃体出血 调节的暂时丧失调节的暂时丧失 睫状体睫状体-脉络膜脉络膜-视网膜的脱离视网膜的脱离增殖性糖网病增殖性糖网病(PDR)手术治疗手术治疗l 玻璃体积血玻璃体积血l 黄斑区的牵引性脱离黄斑区的牵引性脱离l 玻璃体牵引合并孔源性网脱玻璃体牵引合并孔源性网脱l 进行性的纤维血管增殖进行性的纤维血管增殖l 伴黄斑前玻璃体牵引的黄斑水肿伴黄斑前玻璃体牵引的黄斑水肿l 前、后部玻璃体纤维血管增殖前、后部玻璃体纤维血管增殖l 血影细胞性青光眼等血影细胞性青光眼等玻璃体出血玻璃体出血手术指征：出血不吸收、激光无效手术指征：出血不吸收、激光无效术前超声检查：厚度及位置、术前超声检查：厚度及位置、 玻璃体视网膜粘连情况、玻璃体视网膜粘连情况、 是否有视网膜脱离、是否有视网膜脱离、 是否有玻璃体后脱离。是否有玻璃体后脱离。手术时间选择手术时间选择手术方法及预后手术方法及预后 黄斑前玻璃体出血黄斑前玻璃体出血出血积在黄斑区前面出血积在黄斑区前面 黄斑前纤维化黄斑前纤维化 牵引性黄斑区视网膜脱离牵引性黄斑区视网膜脱离早期手术：早期手术：并发症；并发症；成功率成功率手术目的及预后手术目的及预后 严重活动性纤维血管增殖严重活动性纤维血管增殖发生在全视网膜光凝之后发生在全视网膜光凝之后特点：预后差；无玻璃体后脱离特点：预后差；无玻璃体后脱离早期手术重要性早期手术重要性手术目的：切除后界膜；全网膜手术目的：切除后界膜；全网膜 光凝光凝 牵引性黄斑脱离牵引性黄斑脱离病理与后部玻璃体、纤维血管组织病理与后部玻璃体、纤维血管组织 和视网膜粘连有关和视网膜粘连有关* 前后牵引前后牵引* “蹦床样蹦床样”牵引牵引* 切线状牵引切线状牵引手术指征：黄斑脱离需早期手术手术指征：黄斑脱离需早期手术手术目的：切除后界膜；松解牵引手术目的：切除后界膜；松解牵引 合并牵引和裂孔的视网膜脱离合并牵引和裂孔的视网膜脱离玻璃体后界膜收缩牵引玻璃体后界膜收缩牵引视网膜裂孔视网膜裂孔部位：多在纤维血管旁边；后极区部位：多在纤维血管旁边；后极区手术时机：尽早手术手术时机：尽早手术手术目的：松解牵引；封闭裂孔；手术目的：松解牵引；封闭裂孔； 切除纤维血管膜切除纤维血管膜手术预后手术预后出血性青光眼出血性青光眼原因：原因：变性红细胞阻塞房角、小梁网；变性红细胞阻塞房角、小梁网； 曾做过玻切手术和无晶体眼曾做过玻切手术和无晶体眼处理处理：5kpa者可暂观察者可暂观察 眼压不能控制者行玻切手术眼压不能控制者行玻切手术与手术有关的其他问题与手术有关的其他问题 透明晶体摘除指征透明晶体摘除指征 晶体混浊阻碍玻璃体手术晶体混浊阻碍玻璃体手术 晶体混浊晶体混浊 玻切术后视力难提高玻切术后视力难提高 手术中损伤晶体手术中损伤晶体 术后易出现前部玻璃体纤维血管增殖术后易出现前部玻璃体纤维血管增殖 伴有前部机化膜的视网膜脱离伴有前部机化膜的视网膜脱离 玻璃体手术时人工晶体植入玻璃体手术时人工晶体植入 指征：增殖性改变呈非活动状态指征：增殖性改变呈非活动状态 方法：方法：1 1、先、先Phaco，保留后囊膜保留后囊膜 玻切术后扩大巩膜切口放玻切术后扩大巩膜切口放IOL 2 2、经扁平部切割晶体，经扁平部切割晶体， 保留前囊膜、悬韧带，保留前囊膜、悬韧带， 玻切后将玻切后将IOL置入睫状沟内，置入睫状沟内， 前囊膜中央开口前囊膜中央开口