呼吸机基本知识相关内容n呼吸机n气道管理n营养支持n感染控制n液体控制，水电解质平衡n器官保护及免疫调控n镇静及心理n功能锻炼 呼吸机主要内容呼吸机主要内容n使用指征使用指征n呼吸机工作方式和分类呼吸机工作方式和分类n呼吸机和病人的连接呼吸机和病人的连接n呼吸机条件的设置呼吸机条件的设置n呼吸机的调节呼吸机的调节n脱离呼吸机的方法和条件脱离呼吸机的方法和条件n使用中的问题使用中的问题一、使用呼吸机的指征 1.呼吸频率30 次/分, 或10 次/分 2.鼻导管鼻塞或面罩吸氧 (FiO2:0.6)时血气分析：PO255 mmHg 3.肺活量 15ml/kg，潮气量 正常1/3 4.最大吸气负压40mmHg为相对指征， 45 mmHg为绝对指征3 .外伤、感染引起急性肺功能损伤，积极早期干预4 .对恶性肿瘤晚期，全身衰竭，不积极建议二、呼吸机与病人的连接 1. 无创 优点：无创伤，使用方便迅速，避免气道的直接开放 缺点：需病人清醒， 有较好的自主呼吸及咯痰能力， 易误吸， 吸痰不易彻底注：鼻罩相对舒适度较好，对咯痰影响较小呼吸机与病人的连接 2. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接 3. 经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞呼吸机与病人的连接4. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术呼吸机板面按钮功能分类n 治疗设置n 报警界限n 监测项目三、设置1.没有自主呼吸（或约等于）时： 控制呼吸2.有一定自主呼吸时： 辅助呼吸，SIMV，双水平3. 自主呼吸强，脱机前： 压力支持模式选择1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) n呼吸频 率和潮气量均由机器决定n用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时A/C模式压力时间曲线P53 t B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) n 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 n用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人 C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) n机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 n指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定n允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸n在逐渐脱呼吸机时用SIMV模式压力时间曲线P 5 3t D.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) n呼吸频 率由病人决定 n在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定PSV压力时间曲线P5 tE 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap)n带有PEEP的压力支持 F.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP)n 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气n在脱机前使用CPAP压力时间曲线P53 t 1. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 2. 频率 ( frequency f ) 按 12 - 18/min 设置参数设置 3. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) n长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒n在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时 4. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) n作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 n有提高血氧分压的效果 使用PEEP 时n胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降n故升高PEEP时应注意适当增加输入量n常用范围 5-19 cmH2O 5 吸呼时间比 （I : E）n 即吸气与呼气时间比， n常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 n有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。 6 敏感度 n指病人可以将呼吸机带起来的难易程度n一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上7. 湿化器温度 n提高吸入气体的温度和湿度n设置在 28 - 32. 8. 报警 -气道压力报警n不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 n报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 cmH2O 呼吸机的调整n根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比 脱离呼吸机的方法 n由 CMV SIMV CPAP方式 n逐渐减少 PS 脱机nFiO2 减少到30% 脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 15ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO235次/分 PO250 应该再上机关于PEEP nPEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高nPEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加nPEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加关于PEEPn 最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送n 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟n 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。n 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时容量压力低位转折点高位转折点最佳最佳PEEPPEEP：低位转折点压力上低位转折点压力上2-32-3cmHcmH2 2O O 防止气压伤防止气压伤n呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤 表现：肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加n呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%允 许 性 高 碳 酸 血 症（permissive hypercapnia, PHC）n某些情况下为避免气压容量伤，限制通 气 支 持 水 平 允 许 PC02 逐 渐 增 高50mmHg（50-100mmHg）允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC ）nPCO2升 高 的 速 度 应 该 缓 慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整nPHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。 呼吸机治疗条件小结模式：没有自主呼吸（或微弱）： 控制呼吸有一定自主呼吸时： 辅助呼吸，SIMV，双水平自主呼吸强，脱机前： 压力支持注：由于SIMV跨越无呼吸到自主呼吸强，因而是最为常用的模式 呼吸机治疗条件小结参数：潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400）频率f 次/m 16-25 （ 16）氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4）PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5）