冠心病的诊治冠心病的诊治高唐县人民医院心内科高唐县人民医院心内科 周法强周法强【纲要纲要】n n冠心病定义和防治形势n n什么人容易得冠心病n n冠心病的分型n n两种常见冠心病的诊治n n冠心病的预防n n冠心病介入情况介绍n n是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）（冠状动脉粥样硬化性心脏病）n n它和它和冠脉功能性改变（痉挛）冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠一起，统称冠状动脉性心脏病（状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称简称冠心病冠心病。【定义定义】形势形势n n慢性非传染性疾病（non-communicable diseases，NCD) 已造成全球的沉重负担n n包括 心血管疾病，脑卒中，糖尿病，癌症和慢性呼吸系统疾病n nNCD共同危险因素 烟草使用、饮食中饱和脂肪酸和反式脂肪酸、食盐和糖摄入过多、缺乏体力活动和有害的饮酒n n心血管疾病及其所致的死亡在NCD中占有重要比例n n急性心肌梗死是冠心病的严重类型，我国急性心肌梗死发病率50/10万，只有很少部分接受了积极、正确的治疗。 【病因病因】主要危险因素主要危险因素主要危险因素主要危险因素血脂异常：血脂异常：血脂异常：血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要最重要最重要最重要的的的的 危险因素危险因素危险因素危险因素总胆固醇总胆固醇（TC）甘油三酯甘油三酯（TG）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白载脂蛋白A（ApoA）n n高血压：高血压：高血压：高血压：诊断标准诊断标准140/90mmHg140/90mmHg 肥胖、酗酒、高盐饮食肥胖、酗酒、高盐饮食n n中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南中国高血压指南2010 2010 刘力生教授刘力生教授刘力生教授刘力生教授 患病率患病率患病率患病率18.8%18.8%，中国，中国，中国，中国2 2亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者亿高血压患者n n吸吸 烟：烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成，吸烟者发病率和病死率增高硬化的形成，吸烟者发病率和病死率增高26倍倍n n呼吁立法，戒烟。n n糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为“ “等危症等危症等危症等危症” ”次要危险因素：次要危险因素：次要危险因素：次要危险因素：n n肥胖肥胖肥胖肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量氧量氧量氧量 ；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立 （超重（超重（超重（超重10%10%为轻，为轻，为轻，为轻，20%20%为中，为中，为中，为中，30%30%为重）为重）为重）为重） 20%20%以上易患本病以上易患本病以上易患本病以上易患本病n n西方的饮食方式：西方的饮食方式：西方的饮食方式：西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆高热量、高动物脂肪、高胆高热量、高动物脂肪、高胆高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者固醇、糖和盐者固醇、糖和盐者固醇、糖和盐者n n体重指数（体重指数（体重指数（体重指数（BMIBMI）：小于）：小于）：小于）：小于2424理想理想理想理想, , 24-28 24-28超重，超重，超重，超重，2828肥胖肥胖肥胖肥胖 n n从事体力活动少，从事体力活动少，从事体力活动少，从事体力活动少，脑力活动紧张脑力活动紧张脑力活动紧张脑力活动紧张，经常有紧迫，经常有紧迫，经常有紧迫，经常有紧迫感的工作者感的工作者感的工作者感的工作者 生命在于运动！生命在于运动！生命在于运动！生命在于运动！n nA A型性格者：型性格者：型性格者：型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，性情急躁，进取心和竞争性强，性情急躁，进取心和竞争性强，性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人斗的人斗的人斗的人n n其他：其他：海鱼、豆类摄入不足，负性生活海鱼、豆类摄入不足，负性生活事件的影响。事件的影响。n n不可改变的因素：年龄、性别、家族遗不可改变的因素：年龄、性别、家族遗传传【临床分型临床分型】 WHOWHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：n n无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血：无症状性心肌缺血：STST段压低、段压低、段压低、段压低、T T波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置n n心绞痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛：（最常见）发作性胸骨后疼痛n n心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致性坏死所致性坏死所致性坏死所致n n缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病：心脏增大、心力衰竭和心律失常n n猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS （acute coronary syndrome）n n由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的致；约占所有冠心病的致；约占所有冠心病的致；约占所有冠心病的30%30%n n共同病理基础为共同病理基础为共同病理基础为共同病理基础为不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块n n包括：不稳定性心绞痛（包括：不稳定性心绞痛（包括：不稳定性心绞痛（包括：不稳定性心绞痛（unstable anginaunstable angina，UAUA） 非非非非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI） STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）心绞痛心绞痛（angina pectoris）【定义定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的暂时的缺血与缺氧所引起的，以缺血与缺氧所引起的，以发作性发作性胸胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 n n病因病因 最基本的原因是最基本的原因是冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化引起管腔引起管腔狭窄和狭窄和/或痉挛；或痉挛；n诱因诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等急性循环衰竭等n发病机制发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾生矛盾疼痛产生机制疼痛产生机制(补充补充)n n心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心其直接因素与心其直接因素与心其直接因素与心肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经1 1 1 15 5 5 5胸交感神经胸交感神经胸交感神经胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之n n放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射分类分类n n稳定性心绞痛：机理为固定狭窄n n不稳定性心绞痛：除稳定性心绞痛以外心绞痛。机理为不稳定斑块【临床表现临床表现】（典型）（典型）症状症状1 1、部位：部位：部位：部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及主要在胸骨体上、中段之后，可波及主要在胸骨体上、中段之后，可波及主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）咽、颈、下颌部（背、上腹部等）咽、颈、下颌部（背、上腹部等）咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2 2、性质：性质：性质：性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解缓解缓解缓解3 3、诱因：诱因：诱因：诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在常因体力劳动或情激而诱发，也可在常因体力劳动或情激而诱发，也可在常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时生于劳累或情激的当时生于劳累或情激的当时生于劳累或情激的当时4 4、持续时间：持续时间：持续时间：持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在3 35 5分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般1570%70%会影响心肌血供，会影响心肌血供，会影响心肌血供，会影响心肌血供，505070%70%也有意义也有意义也有意义也有意义 本检有本检有本检有本检有确诊价值确诊价值确诊价值确诊价值，并对选择治疗方案及预后判，并对选择治疗方案及预后判，并对选择治疗方案及预后判，并对选择治疗方案及预后判断极为重要断极为重要断极为重要断极为重要n n其他：其他：其他：其他： 二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常异常异常异常 冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变【诊断要点诊断要点】1 1、根据、根据、根据、根据典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和，结合年龄和，结合年龄和，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断；可诊断；可诊断；可诊断；2 2、发作时、发作时、发作时、发作时ECGECG可见以可见以可见以可见以R R波为主的导联中，波为主的导联中，波为主的导联中，波为主的导联中，STST段压低，段压低，段压低，段压低，T T波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联STST段抬高）段抬高）段抬高）段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；发作后数分钟内逐渐恢复；发作后数分钟内逐渐恢复；发作后数分钟内逐渐恢复；3 3、ECGECG无改变者可作无改变者可作无改变者可作无改变者可作ECGECG负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图4 4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影鉴别诊断鉴别诊断n n心血管神经症n n非心源性胸痛，如胃食管返流，肋间神经痛等n n肺栓塞【治疗要点治疗要点】原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化二个目标：缓解二个目标：缓解二个目标：缓解二个目标：缓解( (终止终止终止终止) )急性发作和预防再发作急性发作和预防再发作急性发作和预防再发作急性发作和预防再发作发作时治疗：发作时治疗：发作时治疗：发作时治疗：1 1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；除症状；除症状；除症状；2 2、药物治疗：首选、药物治疗：首选、药物治疗：首选、药物治疗：首选作用快作用快作用快作用快，疗效高的硝酸酯制剂，疗效高的硝酸酯制剂，疗效高的硝酸酯制剂，疗效高的硝酸酯制剂 作用机理作用机理作用机理作用机理 扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌耗氧量负荷和心肌耗氧量负荷和心肌耗氧量负荷和心肌耗氧量常用药物常用药物常用药物常用药物 （1 1）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：舌下含化，舌下含化，舌下含化，舌下含化，1 12 2分开始起作用，分开始起作用，分开始起作用，分开始起作用，约半小时后作用消失。约半小时后作用消失。约半小时后作用消失。约半小时后作用消失。 副作用：副作用：副作用：副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BPBP降低（体位性）降低（体位性）降低（体位性）降低（体位性） 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧吸氧吸氧吸氧 （2 2）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，舌下含化，舌下含化，舌下含化，2 25 5分分分分钟见效，作用持续钟见效，作用持续钟见效，作用持续钟见效，作用持续2 23 3小时小时小时小时缓解期治疗：缓解期治疗：1 1、一般治疗、一般治疗、一般治疗、一般治疗 避免各种诱因避免各种诱因避免各种诱因避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度劳逸适度劳逸适度劳逸适度2 2、药物治疗、药物治疗、药物治疗、药物治疗 使用使用使用使用作用持久作用持久作用持久作用持久的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用 硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物 抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物3 3、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗： 经皮穿刺腔内冠脉成形术经皮穿刺腔内冠脉成形术经皮穿刺腔内冠脉成形术经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCAPTCA） 及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（stentstent）4 4、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术5 5 5 5、中医中药（补充）、中医中药（补充）、中医中药（补充）、中医中药（补充） 治标：治标：治标：治标： 活血化瘀法活血化瘀法活血化瘀法活血化瘀法 常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等 “ “ “ “芳香温通芳香温通芳香温通芳香温通”法法法法: : : : 常常常常用用用用脑脑脑脑心心心心通通通通、稳稳稳稳心心心心颗颗颗颗粒粒粒粒、 麝麝麝麝香香香香保保保保心心心心丸丸丸丸、速速速速效效效效救救救救心心心心丸等丸等丸等丸等 治本：治本：治本：治本： 一一一一般般般般在在在在缓缓缓缓解解解解期期期期应应应应用用用用，以以以以调调调调整整整整阴阴阴阴阳阳阳阳、脏脏脏脏腑腑腑腑、 气气气气血血血血为为为为主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法稳定性心绞痛稳定性心绞痛不不稳定性心绞痛稳定性心绞痛n n胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似n n原有原有 稳定性心绞痛在稳定性心绞痛在1月内疼痛发作频率增月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物作用减弱硝酸酯类药物作用减弱n n1月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛n n休息状态下发作心绞痛休息状态下发作心绞痛n n有有ST段抬高的变异型心绞痛段抬高的变异型心绞痛n n不稳定性心绞痛的危险分层 低危、中危、高危主要根据：胸痛持续时间、心电图ST段压低程度、肌钙蛋白水平、心肌缺血面积大小。急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction）n nAMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌使相应的心肌严重而持久地缺血而导致严重而持久地缺血而导致心肌坏死心肌坏死n n临床表现为临床表现为持久持久的胸骨后的胸骨后剧烈剧烈疼痛、疼痛、血血清心肌酶增高清心肌酶增高以及以及心电图进行性改变心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型病的严重类型【定义定义】【病因与发病机制病因与发病机制】冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血斑块增大、破溃、出血血栓形成血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛【病因与发病机制病因与发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1 1、晨起、晨起、晨起、晨起6 61212时交感神经活动增加，机体应激性增时交感神经活动增加，机体应激性增时交感神经活动增加，机体应激性增时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛高，易使冠脉痉挛高，易使冠脉痉挛高，易使冠脉痉挛2 2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成小板易于集聚而致血栓形成小板易于集聚而致血栓形成小板易于集聚而致血栓形成3 3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足4 4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减心排血量骤降，冠脉血供锐减心排血量骤降，冠脉血供锐减心排血量骤降，冠脉血供锐减n n心梗可发生在心梗可发生在心梗可发生在心梗可发生在频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛者，也可发生在者，也可发生在者，也可发生在者，也可发生在原来从原来从原来从原来从无症状者无症状者无症状者无症状者中中中中n n心梗后发生的心梗后发生的心梗后发生的心梗后发生的严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常、休克或心衰，均可、休克或心衰，均可、休克或心衰，均可、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大心肌梗死【病理生理病理生理】心肌梗死心肌梗死心肌坏死心肌坏死心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心排血量减少心排血量减少血压下降、心率增快血压下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克心律失常、心衰、心源性休克【临床表现临床表现】（一）先兆（一）先兆（一）先兆（一）先兆50%50%81.2%81.2%在发病前数日至数周有前驱症状在发病前数日至数周有前驱症状在发病前数日至数周有前驱症状在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久续较久续较久续较久 硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差 诱因不明显诱因不明显诱因不明显诱因不明显 ECGECG呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗【临床表现临床表现】（二）症状（二）症状（二）症状（二）症状1 1、疼痛：最早、最突出的症状、疼痛：最早、最突出的症状、疼痛：最早、最突出的症状、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多常发生于清晨、安静时，多常发生于清晨、安静时，多常发生于清晨、安静时，多无明显诱因无明显诱因无明显诱因无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似部位、性质与心绞痛相似部位、性质与心绞痛相似部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，程度更剧烈，程度更剧烈，程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊误诊误诊误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死持续时间长持续时间长持续时间长持续时间长，数小时或数天，数小时或数天，数小时或数天，数小时或数天休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油不能缓解不能缓解不能缓解不能缓解2 2、全身症状、全身症状、全身症状、全身症状 由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后242448h48h出现，程度与梗死范围呈正比，如出现，程度与梗死范围呈正比，如出现，程度与梗死范围呈正比，如出现，程度与梗死范围呈正比，如 发热：发热：发热：发热：T38T38左右，很少左右，很少左右，很少左右，很少3939，持续约一周，持续约一周，持续约一周，持续约一周心动过速或过缓心动过速或过缓心动过速或过缓心动过速或过缓WBCWBC增高、增高、增高、增高、ESRESR增快增快增快增快3 3 3 3、胃肠道症状、胃肠道症状、胃肠道症状、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆肠胀气、呃逆肠胀气、呃逆肠胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关组织灌注不足等有关组织灌注不足等有关组织灌注不足等有关4 4、心律失常：、心律失常：、心律失常：、心律失常：见于见于见于见于757595%95%病人，病人，病人，病人，1 12 2周内多见，周内多见，周内多见，周内多见，而以而以而以而以24h24h内最多见；内最多见；内最多见；内最多见； 以室性心律失常多见，尤其是以室性心律失常多见，尤其是以室性心律失常多见，尤其是以室性心律失常多见，尤其是室早室早室早室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：室颤先兆：室颤先兆：室颤先兆： 频频频频发：发：发：发：5bpm 5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-TR-on-T：早搏的早搏的早搏的早搏的R R波落在前一搏动的波落在前一搏动的波落在前一搏动的波落在前一搏动的T T波上波上波上波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早 5 5、低血压和休克：、低血压和休克：、低血压和休克：、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而如疼痛缓解而如疼痛缓解而如疼痛缓解而SBPSBP仍仍仍仍80mmHg40%40%）坏死，）坏死，）坏死，）坏死，心排血量急剧下降心排血量急剧下降心排血量急剧下降心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等6 6、心衰：、心衰：、心衰：、心衰：约约约约323248%48%在起病在起病在起病在起病最初几天内或疼痛、休最初几天内或疼痛、休最初几天内或疼痛、休最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现克好转阶段出现克好转阶段出现克好转阶段出现 主要是急性左心衰主要是急性左心衰主要是急性左心衰主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降（三）体征（三）体征（三）体征（三）体征1 1、心脏体征：、心脏体征：、心脏体征：、心脏体征： 心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大 心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢 心尖区心尖区心尖区心尖区S1S1减弱减弱减弱减弱 心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马律奔马律奔马律奔马律 101020%20%在在在在2 23 3天出现心包摩擦音，为反应性天出现心包摩擦音，为反应性天出现心包摩擦音，为反应性天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎纤维性心包炎纤维性心包炎纤维性心包炎【临床表现临床表现】心尖区粗糙的心尖区粗糙的心尖区粗糙的心尖区粗糙的SMSM，为二尖瓣乳头肌功能失调或断，为二尖瓣乳头肌功能失调或断，为二尖瓣乳头肌功能失调或断，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致裂所致裂所致裂所致可有各种心律失常可有各种心律失常可有各种心律失常可有各种心律失常2 2、血压：除极早期、血压：除极早期、血压：除极早期、血压：除极早期BPBP可增高外，几乎所有病人都有可增高外，几乎所有病人都有可增高外，几乎所有病人都有可增高外，几乎所有病人都有BPBP下降，不再恢复到起病前的水平下降，不再恢复到起病前的水平下降，不再恢复到起病前的水平下降，不再恢复到起病前的水平3 3、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征（四）并发症（四）并发症（四）并发症（四）并发症1 1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达总发生率可高达总发生率可高达总发生率可高达50%50% 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2 2、心脏破裂、心脏破裂、心脏破裂、心脏破裂：少见，常在一周内出现少见，常在一周内出现少见，常在一周内出现少见，常在一周内出现 ，多为心室游，多为心室游，多为心室游，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3 3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5 520%20%【临床表现临床表现】4 4、栓塞：发生率、栓塞：发生率、栓塞：发生率、栓塞：发生率1 16%6%，见于起病后，见于起病后，见于起病后，见于起病后1 12 2周周周周5 5、心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死后后后后综综综综合合合合征征征征：发发发发生生生生率率率率约约约约10%10%，于于于于心心心心梗梗梗梗后后后后数数数数周周周周至至至至数数数数月月月月内内内内出出出出现现现现，可可可可反反反反复复复复发发发发生生生生，表表表表现现现现为为为为心心心心包包包包炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎或或或或肺肺肺肺炎炎炎炎，有有有有发发发发热热热热、胸胸胸胸痛痛痛痛等等等等症症症症状状状状，可可可可能能能能为为为为机机机机体体体体对对对对坏坏坏坏死死死死物物物物质质质质的的的的过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应。（抗抗抗抗生生生生素素素素效效效效果果果果不不不不佳佳佳佳而而而而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）消炎痛或糖皮质激素疗效显著）消炎痛或糖皮质激素疗效显著）消炎痛或糖皮质激素疗效显著）【实验室及其他检查实验室及其他检查】1、心电图：对心梗的诊断、定位、定范围、心电图：对心梗的诊断、定位、定范围、演变及预后都有帮助演变及预后都有帮助（1）特征性改变：）特征性改变： STEMI： ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）段抬高呈弓背向上型（损伤区波型） 宽而深的宽而深的Q波（坏死区波型）波（坏死区波型） T波倒置（缺血区波型）波倒置（缺血区波型） NSTEMI： 先是先是ST段普遍压低段普遍压低0.1mV（除（除aVR，有时，有时V1导联外）导联外） 继而继而T波倒置加深呈对称型；波倒置加深呈对称型；STT改变持续数日或数周改变持续数日或数周 始终不出现始终不出现Q波波 部分无病理性部分无病理性Q波，无波，无ST段变化，段变化，仅有仅有T波倒置，持续波倒置，持续16月月数小时内：异常高大两肢不对称的数小时内：异常高大两肢不对称的T波波 ST弓背向上抬高弓背向上抬高（2）动态性改变）动态性改变数小时数小时2天内：出现病理性天内：出现病理性Q波，此后大多永波，此后大多永 久存在久存在数日至数日至2周左右：周左右：ST段回到基线水平，段回到基线水平， T波平坦或倒置波平坦或倒置数周至数月后：数周至数月后：T波呈波呈V形倒置，两肢对称形倒置，两肢对称（3 3）梗塞部位定位和定范围：）梗塞部位定位和定范围：）梗塞部位定位和定范围：）梗塞部位定位和定范围： V1V1V3V3：前间壁前间壁前间壁前间壁 V3V3V5V5：局限前壁局限前壁局限前壁局限前壁 广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁 V5V5V7V7：前侧壁前侧壁前侧壁前侧壁 、aVFaVF ：下：下：下：下壁（即膈面）壁（即膈面）壁（即膈面）壁（即膈面） I I、aVLaVL：高侧壁高侧壁高侧壁高侧壁2 2、血清心肌酶：、血清心肌酶：、血清心肌酶：、血清心肌酶：CK CK ：6h6h内增高，内增高，内增高，内增高，24h24h达高峰，持续达高峰，持续达高峰，持续达高峰，持续3 34 4日日日日 CK-MBCK-MB： 4h4h内增高，内增高，内增高，内增高，161624h24h达高峰，持续达高峰，持续达高峰，持续达高峰，持续3 34 4日日日日 LDHLDH：8 810h10h增高，增高，增高，增高，2 23 3天达高峰，持续天达高峰，持续天达高峰，持续天达高峰，持续1 12 2周周周周 ASTAST（天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶）6 612h12h增高，增高，增高，增高，1 12 2天天天天达高峰，达高峰，达高峰，达高峰，3 36 6天下降天下降天下降天下降vvCK-MBCK-MB、 LDH1LDH1诊断的特异性最高，其增高程度与诊断的特异性最高，其增高程度与诊断的特异性最高，其增高程度与诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功判断溶栓治疗是否成功判断溶栓治疗是否成功判断溶栓治疗是否成功3 3、血心肌坏死标记物增高：、血心肌坏死标记物增高：、血心肌坏死标记物增高：、血心肌坏死标记物增高： 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I I：心脏特异的肌钙蛋白，正常：心脏特异的肌钙蛋白，正常：心脏特异的肌钙蛋白，正常：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出情况下不能检出情况下不能检出情况下不能检出 急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后3 34h4h内开始升高，但持续时内开始升高，但持续时内开始升高，但持续时内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利间长，对判断新的梗死不利间长，对判断新的梗死不利间长，对判断新的梗死不利cTncTn-I -I：11112424小时达高峰，持续小时达高峰，持续小时达高峰，持续小时达高峰，持续7 71010天天天天cTncTn-T-T：242448h48h达高峰，持续达高峰，持续达高峰，持续达高峰，持续10101414天天天天肌红蛋白、肌凝蛋白等增高肌红蛋白、肌凝蛋白等增高肌红蛋白、肌凝蛋白等增高肌红蛋白、肌凝蛋白等增高 心肌结构蛋白含量的增高是诊断心梗更具敏感心肌结构蛋白含量的增高是诊断心梗更具敏感心肌结构蛋白含量的增高是诊断心梗更具敏感心肌结构蛋白含量的增高是诊断心梗更具敏感性和特异性的生化指标性和特异性的生化指标性和特异性的生化指标性和特异性的生化指标4 4、超声心动图：可了解心室壁运动，评估心梗、超声心动图：可了解心室壁运动，评估心梗、超声心动图：可了解心室壁运动，评估心梗、超声心动图：可了解心室壁运动，评估心梗面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全等，为治疗及判断预后提供重要依据。能不全等，为治疗及判断预后提供重要依据。能不全等，为治疗及判断预后提供重要依据。能不全等，为治疗及判断预后提供重要依据。5 5、放射性核素心肌显像：判断梗死部位、程度、放射性核素心肌显像：判断梗死部位、程度、放射性核素心肌显像：判断梗死部位、程度、放射性核素心肌显像：判断梗死部位、程度、心室功能、并发症情况。鉴别新的梗死灶和陈心室功能、并发症情况。鉴别新的梗死灶和陈心室功能、并发症情况。鉴别新的梗死灶和陈心室功能、并发症情况。鉴别新的梗死灶和陈旧性梗死旧性梗死旧性梗死旧性梗死6 6、血常规：、血常规：、血常规：、血常规：WBCWBC增高，（增高，（增高，（增高，（10-2010-20）10109 9/L /L ， N N ，E E ESR ESR ，持续持续持续持续1 13 3周周周周【诊断要点诊断要点】 三项中具备二项即可确诊：（争取在三项中具备二项即可确诊：（争取在三项中具备二项即可确诊：（争取在三项中具备二项即可确诊：（争取在1010分钟内完成分钟内完成分钟内完成分钟内完成诊断）肌钙蛋白最重要诊断）肌钙蛋白最重要诊断）肌钙蛋白最重要诊断）肌钙蛋白最重要1 1、典型临床表现、典型临床表现、典型临床表现、典型临床表现2 2、特征性心电图改变、特征性心电图改变、特征性心电图改变、特征性心电图改变3 3、血清心肌酶谱改变、血清心肌酶谱改变、血清心肌酶谱改变、血清心肌酶谱改变 不典型者，凡不典型者，凡不典型者，凡不典型者，凡4040岁以上，发生原因不明的严岁以上，发生原因不明的严岁以上，发生原因不明的严岁以上，发生原因不明的严 重重重重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能然显著下降者，应考虑本病可能然显著下降者，应考虑本病可能然显著下降者，应考虑本病可能鉴别诊断鉴别诊断n n 主动脉夹层 漏诊会造成灾难性后果n n 肺栓塞n n 气胸【治疗要点治疗要点】n n强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理处理处理处理n n院前急救院前急救院前急救院前急救n n治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则n n里程碑：监护时代里程碑：监护时代里程碑：监护时代里程碑：监护时代 缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依 靠药物）靠药物）靠药物）靠药物） 溶栓时代溶栓时代溶栓时代溶栓时代 介入治疗（划时代的里程碑）介入治疗（划时代的里程碑）介入治疗（划时代的里程碑）介入治疗（划时代的里程碑）AMI 的 治 疗 原 则AMIAMIAMIAMI患者为何要尽早住院？患者为何要尽早住院？患者为何要尽早住院？患者为何要尽早住院？急性心肌梗死发病早期死亡率极高：急性心肌梗死发病早期死亡率极高：急性心肌梗死发病早期死亡率极高：急性心肌梗死发病早期死亡率极高：心衰心衰心衰心衰心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克恶性心律失常恶性心律失常恶性心律失常恶性心律失常急性心梗早期有大量处于严重缺血状态的心肌急性心梗早期有大量处于严重缺血状态的心肌急性心梗早期有大量处于严重缺血状态的心肌急性心梗早期有大量处于严重缺血状态的心肌-可挽救可挽救可挽救可挽救-是医生最有所作为的时间段是医生最有所作为的时间段是医生最有所作为的时间段是医生最有所作为的时间段时机：发病后时机：发病后时机：发病后时机：发病后6-126-126-126-12小时内，越早越好小时内，越早越好小时内，越早越好小时内，越早越好关键：尽早、充分、持久地开通梗死相关血管关键：尽早、充分、持久地开通梗死相关血管关键：尽早、充分、持久地开通梗死相关血管关键：尽早、充分、持久地开通梗死相关血管极其风险（一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗1 1、休息：卧床休息、休息：卧床休息、休息：卧床休息、休息：卧床休息1 1周，环境安静。减少探视，防止周，环境安静。减少探视，防止周，环境安静。减少探视，防止周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑不良刺激，解除焦虑不良刺激，解除焦虑不良刺激，解除焦虑2 2、吸氧：间断或持续吸氧、吸氧：间断或持续吸氧、吸氧：间断或持续吸氧、吸氧：间断或持续吸氧2 23 3天（以天（以天（以天（以4 46L/min6L/min为宜）为宜）为宜）为宜）3 3、心电监护：监测、心电监护：监测、心电监护：监测、心电监护：监测5 57 7天，必要时监测肺毛细血管天，必要时监测肺毛细血管天，必要时监测肺毛细血管天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压，压和静脉压，压和静脉压，压和静脉压， 密切观察心律、心率、密切观察心律、心率、密切观察心律、心率、密切观察心律、心率、BPBP和心功能变和心功能变和心功能变和心功能变化化化化4 4、建立静脉通道，保证给药通畅、建立静脉通道，保证给药通畅、建立静脉通道，保证给药通畅、建立静脉通道，保证给药通畅6 6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始证营养、热量，流质开始证营养、热量，流质开始证营养、热量，流质开始7 7、缓泻剂保持大便通畅、缓泻剂保持大便通畅、缓泻剂保持大便通畅、缓泻剂保持大便通畅8 8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用9 9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVBAVB等等等等（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1 1、哌替啶（度冷丁）、哌替啶（度冷丁）、哌替啶（度冷丁）、哌替啶（度冷丁）5050100mg100mg肌注或吗啡肌注或吗啡肌注或吗啡肌注或吗啡5 510mg10mg皮皮皮皮下注射，必要时下注射，必要时下注射，必要时下注射，必要时1 12h2h后再注一次，以后每后再注一次，以后每后再注一次，以后每后再注一次，以后每4 46h6h可重可重可重可重复应用。复应用。复应用。复应用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2 2、痛轻者可用可待因或罂粟碱、痛轻者可用可待因或罂粟碱、痛轻者可用可待因或罂粟碱、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.030.06g0.06g肌注或口服肌注或口服肌注或口服肌注或口服3 3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BPBP下降下降下降下降4 4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴5 5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6 6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛（三）再灌注心肌：起病（三）再灌注心肌：起病（三）再灌注心肌：起病（三）再灌注心肌：起病3 36h6h最多在最多在最多在最多在12h12h内，使闭塞内，使闭塞内，使闭塞内，使闭塞的冠脉再通的冠脉再通的冠脉再通的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善围缩小，预后改善围缩小，预后改善围缩小，预后改善 1 1、溶栓疗法：、溶栓疗法：、溶栓疗法：、溶栓疗法： 用药前检查：用药前检查：用药前检查：用药前检查：Blood RTBlood RT、PCPC、CTCT、BTBT和血型，和血型，和血型，和血型，配血备用配血备用配血备用配血备用 原理：原理： 纤维蛋白溶酶原激活剂纤维蛋白溶酶原激活剂 激活激活血栓中纤维蛋白溶酶原血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶 溶解溶解 冠脉中血栓冠脉中血栓 （1 1）适应证：）适应证：）适应证：）适应证： 2 2个以上导联个以上导联个以上导联个以上导联STST抬高（胸导联抬高（胸导联抬高（胸导联抬高（胸导联 0.2mV0.2mV，肢导联肢导联肢导联肢导联 0.1mV0.1mV） 或或或或AMIAMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间1212小时，小时，小时，小时，年龄年龄年龄年龄7575岁者岁者岁者岁者 STST段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄7575岁，经慎重权衡岁，经慎重权衡岁，经慎重权衡岁，经慎重权衡利弊仍可考虑利弊仍可考虑利弊仍可考虑利弊仍可考虑 STST段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病121224h24h，有进行性胸痛和广有进行性胸痛和广有进行性胸痛和广有进行性胸痛和广泛泛泛泛STST段抬高者仍可考虑段抬高者仍可考虑段抬高者仍可考虑段抬高者仍可考虑（2 2 2 2）禁忌证：）禁忌证：）禁忌证：）禁忌证： 既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1 1 1 1年内发生过脑血管事件年内发生过脑血管事件年内发生过脑血管事件年内发生过脑血管事件 近期（近期（近期（近期（2 2 2 24 4 4 4周）有活动性内脏出血（月经除外）周）有活动性内脏出血（月经除外）周）有活动性内脏出血（月经除外）周）有活动性内脏出血（月经除外） 颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg）或）或）或）或慢性严重高血压病史慢性严重高血压病史慢性严重高血压病史慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期（近期（近期（近期（2 2 2 24 4 4 4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏肺复苏或较长时间的心肺复苏肺复苏或较长时间的心肺复苏肺复苏或较长时间的心肺复苏 近期（近期（近期（近期（3333周）外科大手术；近期（周）外科大手术；近期（周）外科大手术；近期（周）外科大手术；近期（2222周）曾有在不周）曾有在不周）曾有在不周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术能压迫部位的大血管行穿刺术能压迫部位的大血管行穿刺术能压迫部位的大血管行穿刺术 其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏 或近期使用者等或近期使用者等或近期使用者等或近期使用者等（3 3）常用药物）常用药物）常用药物）常用药物 尿激酶（尿激酶（尿激酶（尿激酶（UKUK）为我国应用最广的溶栓药，为我国应用最广的溶栓药，为我国应用最广的溶栓药，为我国应用最广的溶栓药， 150-200150-200万万万万U/30minU/30min内静滴内静滴内静滴内静滴 链激酶（链激酶（链激酶（链激酶（SKSK）或重组链激酶（或重组链激酶（或重组链激酶（或重组链激酶（rSKrSK）皮试阴性皮试阴性皮试阴性皮试阴性 150150万万万万U/60minU/60min内静滴内静滴内静滴内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrt-PA-PA） 100mg100mg在在在在9090分内静脉给药，先静注分内静脉给药，先静注分内静脉给药，先静注分内静脉给药，先静注15mg15mg，继而继而继而继而 50mg/3050mg/30分钟内静滴，其后分钟内静滴，其后分钟内静滴，其后分钟内静滴，其后6060分内再滴注分内再滴注分内再滴注分内再滴注35mg 35mg 其冠脉通畅率明显高于其冠脉通畅率明显高于其冠脉通畅率明显高于其冠脉通畅率明显高于UKUK（79.3%/53%79.3%/53%）脑出血发生率等与脑出血发生率等与脑出血发生率等与脑出血发生率等与UKUK无显著性差异无显著性差异无显著性差异无显著性差异以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但可继续行抗凝治疗可继续行抗凝治疗可继续行抗凝治疗可继续行抗凝治疗3 35 5天天天天冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；用药期间要注意出血倾向用药期间要注意出血倾向用药期间要注意出血倾向用药期间要注意出血倾向（4 4）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解以下间接判断血栓溶解以下间接判断血栓溶解以下间接判断血栓溶解 ECGECG抬高的抬高的抬高的抬高的STST段于段于段于段于2h2h内回降内回降内回降内回降50% 50% 胸痛胸痛胸痛胸痛2h2h内基本消失内基本消失内基本消失内基本消失 2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常 CPK-MBCPK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h内）内）内）内）2 2、经皮穿刺冠脉介入治疗、经皮穿刺冠脉介入治疗、经皮穿刺冠脉介入治疗、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCIPCI）已成为冠心病血管已成为冠心病血管已成为冠心病血管已成为冠心病血管重建的重要手段重建的重要手段重建的重要手段重建的重要手段（1 1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCAPTCA）（2 2）支架置入术：近年认为其效果优于直接）支架置入术：近年认为其效果优于直接）支架置入术：近年认为其效果优于直接）支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCAPTCA（3 3）补救性）补救性）补救性）补救性PTCAPTCA（4 4）溶栓治疗再通者的）溶栓治疗再通者的）溶栓治疗再通者的）溶栓治疗再通者的PCIPCI（四）消除心律失常（四）消除心律失常（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等管舒缩障碍或血容量不足等管舒缩障碍或血容量不足等管舒缩障碍或血容量不足等 1 1、补充血容量、补充血容量、补充血容量、补充血容量 2 2、应用升压药、应用升压药、应用升压药、应用升压药 3 3、应用血管扩张剂、应用血管扩张剂、应用血管扩张剂、应用血管扩张剂 4 4、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等能，必要时洋地黄等能，必要时洋地黄等能，必要时洋地黄等（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主（或哌替啶）和利尿剂为主（或哌替啶）和利尿剂为主（或哌替啶）和利尿剂为主 也可用血扩剂减轻左心室负荷也可用血扩剂减轻左心室负荷也可用血扩剂减轻左心室负荷也可用血扩剂减轻左心室负荷 ACEIACEI对改善心功能，降低心衰的发生率及死对改善心功能，降低心衰的发生率及死对改善心功能，降低心衰的发生率及死对改善心功能，降低心衰的发生率及死 亡率效好，目前已广泛应用亡率效好，目前已广泛应用亡率效好，目前已广泛应用亡率效好，目前已广泛应用 心梗发生后心梗发生后心梗发生后心梗发生后24h24h内应尽量避免使用洋地黄（可引内应尽量避免使用洋地黄（可引内应尽量避免使用洋地黄（可引内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）起室性心律失常）起室性心律失常）起室性心律失常）（七）其他治疗（七）其他治疗（七）其他治疗（七）其他治疗1 1、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多 常用药物为肝素、肝素钙常用药物为肝素、肝素钙常用药物为肝素、肝素钙常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程至或低分子量肝素，疗程至或低分子量肝素，疗程至或低分子量肝素，疗程至少少少少4 4周周周周 一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林、抵克立得匹林、抵克立得匹林、抵克立得匹林、抵克立得2 2、 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用 阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果3 3、极化液疗法：氯化钾、极化液疗法：氯化钾、极化液疗法：氯化钾、极化液疗法：氯化钾1.5g1.5g，胰岛素，胰岛素，胰岛素，胰岛素8 812u12u加入加入加入加入10%GS500ml10%GS500ml中静滴，中静滴，中静滴，中静滴，7 71414日为一疗程，减少日为一疗程，减少日为一疗程，减少日为一疗程，减少心律失常，对心律失常，对心律失常，对心律失常，对AVBAVB以上禁用以上禁用以上禁用以上禁用4 4、促进心肌代谢药物：、促进心肌代谢药物：、促进心肌代谢药物：、促进心肌代谢药物：VitCVitC、辅酶、辅酶、辅酶、辅酶A A、肌苷酸钠、肌苷酸钠、肌苷酸钠、肌苷酸钠、细胞色素细胞色素细胞色素细胞色素C C、VitB6VitB6、辅酶、辅酶、辅酶、辅酶Q10Q10、1 1，66二磷酸果二磷酸果二磷酸果二磷酸果糖（糖（糖（糖（FDPFDP）【预后预后预后预后】 病死率过去一般病死率过去一般病死率过去一般病死率过去一般30%30%左右，左右，左右，左右， 采用监护后降至采用监护后降至采用监护后降至采用监护后降至15%15%左右左右左右左右 采用溶栓后再降至采用溶栓后再降至采用溶栓后再降至采用溶栓后再降至8%8%左右，介入后降至左右，介入后降至左右，介入后降至左右，介入后降至5%5%左右。左右。左右。左右。 死亡多在第一周内，尤其在死亡多在第一周内，尤其在死亡多在第一周内，尤其在死亡多在第一周内，尤其在1 1小时内（小时内（小时内（小时内（50%50%），发生），发生），发生），发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高预防预防形势：中国心血管疾病患者特点：四高四低 高发病率、高死亡率、高复发率、高医疗费用；低知晓率、低治疗率、低达标率、预防药物使用率低。我国心血管疾病患者人数已超过2.7亿，已成为第一位的死亡原因。战略转移，预防第一美国Framingham研究负责人Kannel博士说：心血管事件，与其说是治疗的开始，不如说是治疗的失败。其核心理念是重在预防。我国心血管疾病防治面临的问题不是技术、不是硬件、不是费用，而是体制和理念。我们是谁、我们为了谁、我们该怎样做及如何做的更好。2th 预防A: Aspirin/A: Aspirin/阿司匹林阿司匹林 ACEI/ACEI/开博通、蒙诺、一平苏等开博通、蒙诺、一平苏等B: -blocker/B: -blocker/倍他乐克、氨酰心安倍他乐克、氨酰心安 Blood pressure control/Blood pressure control/降压治疗降压治疗C: Cholesterol lowering/C: Cholesterol lowering/降脂治疗降脂治疗 Cigarette quitting/Cigarette quitting/戒烟戒烟D: Diabetes control/D: Diabetes control/治疗糖尿病治疗糖尿病 Diet control/Diet control/饮食控制饮食控制E: Exercise/E: Exercise/活动锻炼活动锻炼 Education/Education/健康教育健康教育预防预防n n危险因素的预防n n健康的生活方式总结：总结：管住嘴、迈开腿，饭吃七成饱，日行管住嘴、迈开腿，饭吃七成饱，日行万步万步 路。路。时间就是心肌，心肌就是生命，有胸痛，时间就是心肌，心肌就是生命，有胸痛，打打120.冠状动脉造影历史沿革冠状动脉造影历史沿革n n1929年，德国医生Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查n n1959年，Sones特制导管，送到冠状动脉开口，选择性冠状动脉造影n n1966年，Amplatz导管研制成功n n1967年，Judkins改进造影导管n n1973年，中国上海中山医院和北京阜外医院首先开展该技术介入治疗介入治疗n n1977年9月，Gruentzig完成首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）n n1984年，中国第一例PTCAn n1987年，美国Sigwart完成首例支架置入术，成为第二个里程碑。n n2003年，药物支架被美国FDA批准用于临床，第三个里程碑。高唐县医院情况高唐县医院情况n n高唐县医院从2003年年底开始冠状动脉造影n n2011年，造影90例，其中支架置入70例，急诊支架20例。n n心内科联系方式：0635-2963039；2963159冠状动脉造影冠状动脉造影n n 冠状动脉造影冠状动脉造影n n 冠状动脉支架冠状动脉支架n n支架前 支架后冠状动脉支架冠状动脉支架n n支架前 支架后急性心肌梗死支架术急性心肌梗死支架术n n支架前 支架后