二二一一三三u医疗机构医疗机构主要主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；的重要内容纳入工作安排；u明确抗菌药物临床应用管理组织机构，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。管理机制。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。应用控制指标。u卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。要指标。 u卫卫生生部部和和省省级级卫卫生生行行政政部部门门将将抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用情情况况纳纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 医疗机构对医疗机构对20112011年度院、科两级抗菌药物年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：临床应用情况开展调查：u 抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额u 使用量和使用量和使用金额分别使用金额分别排名前排名前1010位的抗菌药物品种位的抗菌药物品种u 住院患者抗菌药物使用率、使用强度住院患者抗菌药物使用率、使用强度u 清洁切口手术和介入清洁切口手术和介入诊诊疗抗菌药物预防使用率疗抗菌药物预防使用率u 特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度u 门诊抗菌药物处方比例门诊抗菌药物处方比例u 急诊抗菌药物处方比例急诊抗菌药物处方比例卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 二级以上医院设置感染性疾病科，二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要可根据需要设设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用挥重要作用:u为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训u对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导u参与抗菌药物临床应用管理工作参与抗菌药物临床应用管理工作 各省级卫生行政部门要加强对县级医院感染专业各省级卫生行政部门要加强对县级医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。不断提高相关人员专业技术水平。 卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u明确抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌明确抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；物的处方权限；u采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。违规越级处方的现象。u按照按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和卫生部办公卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫（卫办医政发办医政发200820083838号），制定特殊使用级抗菌药物号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。临床应用管理流程，并严格执行。u特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 清退或者更换的抗菌药物品种或品规，原则上清退或者更换的抗菌药物品种或品规，原则上12个月内不得重个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。新进入抗菌药物供应目录。 u三级医院抗菌药物品种原则上不超过三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种种u二级医院抗菌药物品种原则上不超过二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种种口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。种。 u同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，种，具有相似或者相同药理学具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。特征的抗菌药物不得重复采购。u头霉素类抗菌药物不超过头霉素类抗菌药物不超过2个品规个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型抗菌药物口服剂型不超过不超过5个品规个品规，注射剂型，注射剂型不超过不超过8个品规个品规，碳青霉烯类抗菌，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型药物注射剂型不超过不超过3个品规个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不不超过超过4个品规个品规，深部抗真菌类抗菌药物，深部抗真菌类抗菌药物不超过不超过5个品个品种种。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不超过不超过60%u门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例不超过不超过20%u急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%u抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下以下u清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过30%u腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。u住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前术前30分钟至分钟至2小小时时（剖宫产手术除外）（剖宫产手术除外）u清洁切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过清洁切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时小时 卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用。用。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受接受限制使用级限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物抗菌药物使用前使用前微生物检验样本微生物检验样本送检率不低于送检率不低于50%；接受；接受特特殊使用级殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前抗菌药物使用前微生物微生物送检率不低于送检率不低于80%。 u开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施采取相应措施u医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 二级以上医院对医师和药师二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。合格后，授予抗菌药物调剂资格。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及清洁切口手术和介入清洁切口手术和介入诊诊疗病例）疗病例）u对合理使用抗菌药物前对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。绩效考核重要依据。u对出现抗菌药物超常处方对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。u药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。个月内不得恢复。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导合理应用抗菌药物。和细菌耐药监测情况，督促和指导合理应用抗菌药物。u各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网应当在各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网应当在2012年年6月月1日前正式运行，日前正式运行，2012年年12月底向卫生部提交月底向卫生部提交2012年度监测报告。年度监测报告。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等u开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量度，扩大处方点评范围和点评数量u开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警评估和预警卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其总，并向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的卫生行政部门的卫生行政部门报告。报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。报告一次。 u卫生部和省级卫生行政部门根据监测卫生部和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报和医疗机构上报情况情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内在一定范围内予以予以通报。通报。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。u对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、方权、取消处方权、降级使用、暂停执业暂停执业、吊销、吊销医师执业证医师执业证书书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。科室主任行政职务。u对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。合理用药氛围。u对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证医师执业证书书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案u对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。科室主任行政职务。u对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。卫生部卫生部20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 医院药事管理与药物治疗医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管学委员会下设抗菌药物管理工作组，明确责任。理工作组，明确责任。u制订抗菌药物遴选制度，限制抗菌药物品种制订抗菌药物遴选制度，限制抗菌药物品种u制订目录外药品临时采购使用管理规范制订目录外药品临时采购使用管理规范 u制订抗菌药物处方集制订抗菌药物处方集u制订抗菌药物使用管理规范制订抗菌药物使用管理规范u制订抗菌药物分级管理制度制订抗菌药物分级管理制度u建立细菌耐药预警机制建立细菌耐药预警机制u制订抗菌药物定期评估与处方点评制度等制订抗菌药物定期评估与处方点评制度等27p 通过通过HISHIS对对20102010年和年和20112011年年1 1月月4 4月份院、科两级抗月份院、科两级抗菌药物临床应用情况进行基线调查。菌药物临床应用情况进行基线调查。p制订制订各临床科室各临床科室抗菌药物考核指标：抗菌药物考核指标：门诊抗菌药物处方比例门诊抗菌药物处方比例住院患者使用抗菌药物百分率住院患者使用抗菌药物百分率抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物时间等清洁手术预防用抗菌药物时间等p将将上述上述指标作为医院合理用药综合考核的重点指标，指标作为医院合理用药综合考核的重点指标，每月对超标科室抗菌药物使用情况进行每月对超标科室抗菌药物使用情况进行合理性合理性点评，点评，点评结果纳入医疗质量考核体系。点评结果纳入医疗质量考核体系。pp安徽省立医院围手术期抗安徽省立医院围手术期抗安徽省立医院围手术期抗安徽省立医院围手术期抗菌药物预防性应用管理规定菌药物预防性应用管理规定菌药物预防性应用管理规定菌药物预防性应用管理规定pp 安徽省立医院临床科室抗菌安徽省立医院临床科室抗菌安徽省立医院临床科室抗菌安徽省立医院临床科室抗菌药物合理应用考核管理办法药物合理应用考核管理办法药物合理应用考核管理办法药物合理应用考核管理办法pp安徽省立医院抗菌药物分安徽省立医院抗菌药物分安徽省立医院抗菌药物分安徽省立医院抗菌药物分级管理规定级管理规定级管理规定级管理规定，对特殊使用抗对特殊使用抗对特殊使用抗对特殊使用抗菌药物严格按照其临床应用审菌药物严格按照其临床应用审菌药物严格按照其临床应用审菌药物严格按照其临床应用审批程序进行审批和使用。批程序进行审批和使用。批程序进行审批和使用。批程序进行审批和使用。u定定期期全全院院公公示示使使用用量量和和使使用用金金额额前前1010位位的的抗抗菌菌药药物物品种；品种；u定定期期分分析析本本院院和和各各临临床床科科室室抗抗菌菌药药物物使使用用和和细细菌菌耐耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势；药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势； u定期考核临床科室抗菌药物合理应用定期考核临床科室抗菌药物合理应用各项指标各项指标；u定期开展定期开展抗菌药物抗菌药物处方点评处方点评；u针对存在的问题及时采取干预措施，追踪督查；针对存在的问题及时采取干预措施，追踪督查；u将将抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理作作为为医医疗疗质质量量和和医医院院管管理理的重要内容纳入议事日程。的重要内容纳入议事日程。u 加强医务人员相关知识培训与考核加强医务人员相关知识培训与考核u 加强公众合理用药宣教加强公众合理用药宣教u 开展药学咨询服务开展药学咨询服务u 医务部门医务部门u 药学部门药学部门u 科教部门科教部门u 感染管理部门感染管理部门u 信息管理部门信息管理部门u 护理部护理部u 临床科室等临床科室等u临床诊断或确诊为细菌性感染临床诊断或确诊为细菌性感染 u临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非结临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 u病毒性感染无指征应用抗菌药物！病毒性感染无指征应用抗菌药物！u抗抗菌菌药药物物品品种种的的选选择择，原原则则上上应应根根据据病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏试试验验结结果果而而定定。有有条条件件的的医医疗疗机机构构，住住院院病病人人必必须须在在开开始始抗抗菌菌治治疗疗前前，先先留留取取相相应应标标本本，立立即即送送细细菌菌培培养养，以以尽尽早早明明确确病病原原菌菌和和药药敏敏结结果果；门门诊诊病病人人可可以以根根据据病病情情需需要开展药敏工作。要开展药敏工作。u危危重重患患者者在在未未获获知知病病原原菌菌及及药药敏敏结结果果前前，可可根根据据患患者者的的发发病病情情况况、发发病病场场所所、原原发发病病灶灶、基基础础疾疾病病等等推推断断最最可可能能的的病病原原菌菌，并并结结合合当当地地细细菌菌耐耐药药状状况况先先给给予予抗抗菌菌药药物物经经验验治治疗疗，获获知知细细菌菌培培养养及及药药敏敏结结果果后后，对对疗疗效效不不佳佳的的患者调整给药方案患者调整给药方案u提高标本送检率与送检标本合格率提高标本送检率与送检标本合格率 u各各种种抗抗菌菌药药物物的的药药效效学学(抗抗菌菌谱谱和和抗抗菌菌活活性性)和和人人体体药药代代动动力力学学(吸吸收收、分分布布、代代谢谢和和排排出出过过程程)特特点点不不同同，因因此此各各有有不不同同的的临临床床适适应应证证。应应根根据据各各种种抗抗菌菌药药物物的的上上述述特特点点，按按临临床床适适应应证证正正确确选选用用抗抗菌菌药物。药物。 根据感染病原菌、感染部位、感染严重程度和患根据感染病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案：者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案：u 药物选择药物选择u 给药途径给药途径u 给药剂量给药剂量u 给药间隔给药间隔u 给药疗程给药疗程u 联合用药等。联合用药等。 u用用于于预预防防一一种种或或两两种种特特定定病病原原菌菌入入侵侵体体内内引引起起的的感感染染，可可能能有有效效；如如目目的的在在于于防防止止任任何何细细菌菌入入侵侵，则则往往无效。往往无效。 u预预防防在在一一段段时时间间内内发发生生的的感感染染可可能能有有效效；长长期期预预防防用药，常不能达到目的。用药，常不能达到目的。 u患患者者原原发发疾疾病病可可以以治治愈愈或或缓缓解解者者，预预防防用用药药可可能能有有效效。原原发发疾疾病病不不能能治治愈愈或或缓缓解解者者(如如免免疫疫缺缺陷陷者者)，预防用药应尽量不用或少用。预防用药应尽量不用或少用。u普普通通感感冒冒、麻麻疹疹、水水痘痘等等病病毒毒性性疾疾病病，昏昏迷迷、休休克克、中中毒毒、心心力力衰衰竭竭、肿肿瘤瘤、应应用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素等等患患者，通常不宜常规预防性应用抗菌药物。者，通常不宜常规预防性应用抗菌药物。 uSSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%u约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35% 40%黎沾良黎沾良. . 于于20092009年年1 1月月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师资培训班资培训班” 围围手手术术期期预预防防用用抗抗菌菌药药物物的的目目的的是是预预防防手手术术部部位位感感染染（surgical site infection, SSI)，指指发发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。 美国美国CDC1992 年颁布年颁布 的的SSI 预防指南中将预防指南中将SSI 分分成三类成三类, 即：即：u 切口浅部感染切口浅部感染u 切口深部感染切口深部感染u 器官器官/腔隙感染腔隙感染 同时同时SSI 被列为院内感染的重要监测指标。被列为院内感染的重要监测指标。 类别 标 准清洁切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道， 以及闭合性创伤手术符合上述条件者清洁-污染切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术污染切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷(如开胸心脏按压）者感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术20102010年卫生部年卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。症等。美国疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心(CDC)(CDC)外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南1999 1999 术术前前住住院院时时间间过过长长、用用剃剃刀刀剃剃毛毛、剃剃毛毛过过早早、手手术术野野卫卫生生状状况况差差（如如术术前前未未很很好好沐沐浴浴）、对对有有用用药药指指征征者者未未用用抗抗菌菌药物预防等。药物预防等。美国疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心(CDC)(CDC)外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南1999 1999 手手术术时时间间长长(3h)、术术中中发发生生明明显显污污染染、置置入入人人工工材材料料、组组织织创创伤伤大大、止止血血不不彻彻底底、局局部部积积血血积积液液、存存在在死死腔腔和和/或或失失活活组组织织、留留置置引引流流、术术中中低低血血压压、大大量量输输血血、刷刷手手不不彻彻底底、消消毒毒液液使使用用不不良良、器器械械敷敷料料灭灭菌菌不不彻彻底底等。等。美国疾病预防控制中心美国疾病预防控制中心(CDC)(CDC)外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南1999 1999 u患者术前已有患者术前已有3 种危险因素。种危险因素。u污染或严重污染的手术切口。污染或严重污染的手术切口。u手术持续时间超过手术持续时间超过该类手术的特定时间该类手术的特定时间（T）（或一般手术）（或一般手术2h) 。National Nosocomial Infections Surveillance System. National National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surverllance (NNIS) System Report, data summary Nosocomial Infections Surverllance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004 J 1Am J from January 1992 through June 2004, issued October 2004 J 1Am J Infect Control, 2004, 32( 8) : 470-485.Infect Control, 2004, 32( 8) : 470-485. 综合诸多危险因素综合诸多危险因素, NNIS将其归纳为将其归纳为: 切切口类型、手术时间、口类型、手术时间、ASA评分评分（美国麻醉医（美国麻醉医师协会对术前患者身体状况的评分）。师协会对术前患者身体状况的评分）。u最最常常见见的的病病原原菌菌是是葡葡萄萄球球菌菌(金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄球菌萄球菌)。u其次是肠道杆菌科细菌其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。uSSI的的病病原原菌菌可可以以是是内内源源性性或或外外源源性性的的，大大多多数数是是内内源源性性的的。即即来来自自患患者者本本身身的的皮皮肤肤、粘粘膜膜及及空空腔腔脏脏器器内内的的细细菌菌。皮皮肤肤携携带带的的致致病病菌菌多多数数是是革革兰兰阳阳性性球球菌菌，但但在在会会阴阴及及腹腹股股沟沟区区，皮皮肤肤常常被被粪粪便便污污染染而而带带有有革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌及及厌厌氧氧菌菌。手手术术切切开开胃胃肠肠道道、胆胆道道、泌泌尿尿道道、女女性性生生殖殖道道时时，典典型型的的SSI致致病病菌菌是是革革兰兰阴阴性性肠肠道道杆杆菌菌，在在结结直直肠肠和和阴阴道道还还有有厌厌氧氧菌菌(主主要要是是脆脆弱弱类类杆杆菌菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。u在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。u类类切切口口手手术术：时时间间长长，创创伤伤大大，或或一一旦旦感感染染后后果果严严重重者者（如如开开颅颅、心心脏脏和和大大血血管管、门门体体静静脉脉分分流流术术或或断断流术流术 、脾切除术等）；、脾切除术等）；u类类切切口口及及部部分分类类切切口口手手术术（如如进进入入胃胃肠肠道道、呼呼吸吸道、女性生殖道）；道、女性生殖道）；u使使用用人人工工材材料料或或人人工工装装置置的的手手术术（如如心心脏脏人人工工瓣瓣膜膜置置换换术术、人人工工血血管管移移植植术术、使使用用假假体体及及植植入入物物的的骨骨关关节节手术手术)；u患患者者有有感感染染高高危危因因素素（糖糖尿尿病病、营营养养不不良良、免免疫疫低低下下，高龄等）。高龄等）。预防性应用抗菌药物利弊可从下面预防性应用抗菌药物利弊可从下面4 4个方面进行分析：个方面进行分析： 不用抗菌药物预防时的不用抗菌药物预防时的SSI发生率。发生率。 发生发生SSI后引起机体损害的严重性。后引起机体损害的严重性。 抗菌药物预防感染的有效性比值比（抗菌药物预防感染的有效性比值比（odds ratio, OR） OR抗菌药物应用组抗菌药物应用组SSI发生率发生率/未用抗菌药物组未用抗菌药物组SSI发生率。发生率。 OR值小于值小于1，则抗菌药物预防感染有效，则抗菌药物预防感染有效，OR值越小，预防效果值越小，预防效果越好。越好。 需要治疗数（需要治疗数（numbers needed to treat, NNT）等于每预防）等于每预防1例例SSI所需要预防性应用抗菌药物的例次。所需要预防性应用抗菌药物的例次。NNT越小，预防价值越越小，预防价值越高。高。 应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。应用抗菌药物后出现副反应和继发感染的危险性。 如英国如英国SIGN充分考虑了上述充分考虑了上述4个方面。个方面。-丰嘉驹丰嘉驹. . 抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用- -上海市上海市抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）实施细则（试行）解读解读J. J. 药品评价，药品评价，20082008，5 5（9 9）：）：393-400.393-400.u应考虑的因素：应考虑的因素： 该手术的常见感染病原菌该手术的常见感染病原菌 抗菌药物的药效学特点抗菌药物的药效学特点 抗菌药物的药动学特点抗菌药物的药动学特点 抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应 患者病理生理状况患者病理生理状况u应应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物u头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选u头头孢孢菌菌素素分分为为4代代，各各有有所所长长，各各有有所所短短，并非一代更比一代强并非一代更比一代强u 心心血血管管、头头颈颈、胸胸腹腹壁壁、四四肢肢手手术术和和骨骨科科手手术术首首选一代头孢；选一代头孢；u 进进入入腹腹腔腔、盆盆腔腔空空腔腔脏脏器器的的手手术术，主主要要感感染染病病原原菌菌是是革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，则则多多使使用用第第二二代代头头孢孢菌菌素素如如头头孢孢呋呋辛辛，或或头头霉霉素素类类抗抗菌菌药药物物如如头头孢孢西西丁丁、头头孢孢美美唑唑 ；复复杂杂、创创伤伤性性大大因因而而感感染染风风险险高高的的大大手手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;u 下下消消化化道道手手术术、涉涉及及阴阴道道的的妇妇产产科科手手术术及及经经口口咽咽部部粘粘膜膜的的头头颈颈部部手手术术多多有有厌厌氧氧菌菌污污染染，须须同同时时覆覆盖盖厌厌氧氧菌菌。一一般般是是在在第第二二、三三代代头头孢孢菌菌素素基基础础上上加用针对厌氧菌的甲硝唑加用针对厌氧菌的甲硝唑; u肝肝、胆胆系系统统手手术术，可可选选用用能能在在肝肝、胆胆组组织织和和胆胆汁汁中中有有较较高高浓浓度度分分布布的的头头孢孢曲曲松松、头头孢孢哌哌酮酮或或头头孢孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。哌酮舒巴坦，或哌拉西林。u氨氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药。u应应严严格格控控制制氟氟喹喹诺诺酮酮类类药药物物作作为为外外科科围围手手术术期期预预防防用用药药。一一般般不不用用喹喹诺诺酮酮类类药药物物（对对G+菌菌活活性性不不够够强强，在在我我国国G-细菌耐药率高）。细菌耐药率高）。u患患者者对对青青霉霉素素和和头头孢孢菌菌素素类类抗抗菌菌药药物物过过敏敏者者，针针对对G+球球菌菌可可用用克克林林霉霉素素，针针对对G-杆杆菌菌可可用用氨氨曲曲南南，多多数数二二者者联合使用。联合使用。u有有特特殊殊适适应应证证时时，可可以以选选用用万万古古霉霉素素，如如已已证证明明有有耐耐甲甲氧西林金黄色葡萄球菌（氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的）所致的SSI流行。流行。 u器器官官移移植植患患者者，需需使使用用覆覆盖盖面面更更广广的的抗抗菌菌药药物物，如如添添加加-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂的的-内内酰酰胺胺类类(如如头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦、哌哌拉拉西西林林/三三唑唑巴巴坦坦)、头头孢孢4代代，甚甚至至碳碳青青霉霉烯烯类类（如如厄他培南）。厄他培南）。u细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期：早期 容易清除。容易清除。u定植：定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。易迅速清除。 机制：机制：G-菌菌毛、菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。体结合。u感染：感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。定植后的细菌大量繁殖引起炎症。SSISSI发生的过程发生的过程细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h用药用药48h72h数小时数小时从数小时从数小时到十几小时到十几小时 u赶在赶在污染发生之前，无需污染发生之前，无需过早给药。过早给药。u应在手术开始前应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。）。u在手术室给药而不是在病房应召给药。在手术室给药而不是在病房应召给药。u结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前应在手术前1天分天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆如新霉素、庆大霉素等大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用一次，共用34次即可，不宜连用数天。次即可，不宜连用数天。u应应静脉静脉给药，给药，30min滴完，不宜放在滴完，不宜放在大瓶液体大瓶液体内慢内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。慢滴入，否则达不到有效浓度。u肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。组织的药物浓度，不宜采用。u择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗菌菌药药物物，若若患患者者有有明明显显感感染染高高危危因因素素，可可再再用用1次次或或数数次次到到24h，特特殊殊情况到情况到48h。u手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进进一一步步提提高高预预防防效果。效果。 Kager比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1次次和和3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用3次次者者，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和真菌有增殖过多的趋势。和真菌有增殖过多的趋势。北北京、南京、武汉、沈阳等京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药用药1天者天者，感染率为，感染率为0.84%（3/358）用药用药3天者天者，感染率为，感染率为2.68%（10/373）杨志英，付强杨志英，付强. .奈替米星配伍甲硝唑治疗及预防阑尾炎及阑尾术奈替米星配伍甲硝唑治疗及预防阑尾炎及阑尾术后感染后感染 J.J.中国临床药学杂志中国临床药学杂志 ,2000,9(4):201-204.,2000,9(4):201-204. u器官移植患者，术后需用药数天器官移植患者，术后需用药数天(35d)。u手手术术中中发发现现已已存存在在细细菌菌性性感感染染（如如阑阑尾尾穿穿孔孔腹腹膜膜炎炎），手术后应继续用药直至感染消除。手术后应继续用药直至感染消除。u手手术术前前已已发发生生污污染染者者(如如开开放放性性创创伤伤)，术术后后24h内内用用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。药数次可能有益，但也无需连续用药数日。Fabian对对280例例腹腹腔腔实实质质脏脏器器穿穿透透伤伤（从从受受伤伤到到用用药药3h者者）仅仅术术前前用用药药1次次，无无1例例感感染染。同同时时对对235例例空空腔腔脏脏器器伤伤随随机机双双盲盲观观察察，用用药药1天天者者，感感染染率率为为 8%（结结、直直肠肠伤伤14%）；用用药药5天天者者，感感染染率率为为10%（结、直肠伤为（结、直肠伤为15%）。）。u必必须须确确保保整整个个手手术术期期间间有有足足够够的的抗抗菌菌药药物物浓度：浓度： 常常用用 -内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素半半衰衰期期为为1 2h，若若手手术术超超过过h，应应给给第第个个剂剂量量，必必要要时时还还可可用用第第次次；使使用用半半衰衰期期长长的的抗抗菌菌药药物物(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药。则无须补充给药。u 减少减少抗菌药物应用以减少耐药抗菌药物应用以减少耐药u 优化优化抗菌药物应用以减少耐药抗菌药物应用以减少耐药