心律失常及护理心律失常及护理 n心律失常心律失常（cardiac arrhythmia） 是指心脏冲动的是指心脏冲动的频率、节律、频率、节律、 起源部位、传导速度与激动起源部位、传导速度与激动 次序次序的异常。的异常。n心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引 起和诱发心律失常起和诱发心律失常 n在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出 现，表现形式较为复杂。现，表现形式较为复杂。 按发生原理按发生原理按心率快慢按心率快慢起源异常起源异常 传导异常传导异常 快速型快速型缓慢性缓慢性 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征 被动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等病窦、窦缓、房室传导阻滞等 心律失常的分类心律失常的分类 心律失常的发病机制心律失常的发病机制 1、冲动形成异常、冲动形成异常 窦房结发出冲动异常窦房结发出冲动异常 窦房结自律性异常窦房结自律性异常 异位冲动的形成异位冲动的形成 触发活动触发活动 1、窦房结外的心肌细胞所形成、窦房结外的心肌细胞所形成 2、见于心肌缺血、缺氧、药物、见于心肌缺血、缺氧、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高等病理情况等病理情况 3、如早搏、心动过速、逸搏等、如早搏、心动过速、逸搏等 1、后除极的振荡电位引起的反复激动、后除极的振荡电位引起的反复激动2、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺增高、心肌缺血增高、心肌缺血-再灌注等病理情况再灌注等病理情况3、导致持续性快速型心律失常、导致持续性快速型心律失常心律失常的发病机制心律失常的发病机制1、冲动形成异常、冲动形成异常 窦房结发出冲动异常窦房结发出冲动异常 窦房结自律性异常窦房结自律性异常 异位冲动的形成异位冲动的形成 触发活动触发活动2、冲动传导异常、冲动传导异常折返：是快速心律失常最常见的发生机制折返：是快速心律失常最常见的发生机制 传导功能障碍传导功能障碍 不应期的影响：生理性不应期的影响：生理性/病理性病理性 附加传导途经附加传导途经 心律失常的诊断心律失常的诊断 病史病史 1、心律失常的、心律失常的存在存在及其及其类型类型；2、诱因诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；3、心律失常发作的、心律失常发作的频率与起止方式频率与起止方式；4、心律失常对患者造成的影响；、心律失常对患者造成的影响；5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应动等的反应心律失常的诊断心律失常的诊断 病史病史 体检：体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查包括心脏视、触、叩、听的全面检查特殊检查：特殊检查：1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊：最重要的一项无创伤性检查，可确诊2、动态心电图（、动态心电图（holter ECG monitoring）3、运动试验、运动试验4、心脏电生理检查、心脏电生理检查 窦性心律（窦性心律（sinus rhythm） 心脏冲动起源于心脏冲动起源于窦房结窦房结的心律的心律1、P波在波在、aVF导联直立，导联直立，aVR倒置倒置2、P-R间期间期0.120.20S3、P波频率波频率60100次次/分分4、最长的、最长的PP间期与最短间期与最短PP间期相差间期相差100次次/分分 （P-P间隔间隔0.6S）3、通常、通常逐渐开始与终止逐渐开始与终止窦速窦速 sinus tachycardia临床意义：临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。临床表现：临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则快而规则治疗：治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因一般无需治疗，对因治疗并去除诱因受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率窦缓窦缓 sinus bradycardia ECG特性：特性：1、窦性、窦性P波波 2、P波速率波速率1.0S）窦缓窦缓 sinus bradycardia临床意义：临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：多见于迷走神经张力增高所致： 生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧 洋地黄及抗心律失常药物等洋地黄及抗心律失常药物等 病窦、急性下壁心梗等病窦、急性下壁心梗等临床表现临床表现：心排血量不足、重要脏器心排血量不足、重要脏器 供血不足供血不足 听诊慢而规则听诊慢而规则治疗：治疗：无症状的（生理性）无需治疗无症状的（生理性）无需治疗 有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗窦性停搏窦性停搏 sinus pause （sinus arrest）定义定义：窦房结窦房结在一个不同长短时间内在一个不同长短时间内不能产生冲动不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象 ECG特征：特征： 1、很长一段时间内无、很长一段时间内无P波发生，或波发生，或P波与波与QRS波群波群均不出现均不出现 2、长的、长的PP间期与基本的窦性间期与基本的窦性PP间期无倍数关系间期无倍数关系 3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。窦性停搏窦性停搏 sinus pause （sinus arrest）临床意义：临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下窦房结功能低下 器质性心脏病，如器质性心脏病，如AMI、SSS、脑血管意外等、脑血管意外等 药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 血钾过高等血钾过高等2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症治疗：治疗：参照病态窦房结综合征参照病态窦房结综合征临床表现：临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；头晕，黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡斯综合征，甚至死亡病态窦房结综合征病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS）定义定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致致窦房结起搏和窦房结起搏和/或传导功能障碍或传导功能障碍，引发以，引发以心动过缓心动过缓为主要特征为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。的临床综合征。常见病因：常见病因：1、心脏病变、心脏病变损害窦房结损害窦房结。2、SA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血3、迷走神经张力增高，抗心律失常药物、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制抑制SA功能功能ECG主要表现：主要表现：1、持续而显著的、持续而显著的窦缓窦缓，非药物引起，阿托品不易纠正，非药物引起，阿托品不易纠正2、窦性停搏窦性停搏（2秒）秒）3、窦房、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）4、慢慢-快综合征快综合征病态窦房结综合征病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS）病态窦房结综合征病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS）临床表现：临床表现：心动过缓：重要脏器供血不足心动过缓：重要脏器供血不足 阿阿-斯综合征斯综合征心动过速：心悸，心绞痛心动过速：心悸，心绞痛治疗：治疗：无症状者应定期随诊观察无症状者应定期随诊观察 有症状者应选择起搏器治疗有症状者应选择起搏器治疗 （用后病人若仍有症状，抗心律失常药物）（用后病人若仍有症状，抗心律失常药物）辅助检查：辅助检查：1、固有心率原理、固有心率原理2、食道调搏、食道调搏:检查窦房结恢复时间检查窦房结恢复时间 期前收缩期前收缩 premature beats定义：窦房结以外的定义：窦房结以外的异位起搏点异位起搏点过早过早发出冲动发出冲动控制心控制心脏收缩脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。所致。是临床上最常见的心律失常。部部位位房性房性室性（最常见）室性（最常见）交界性交界性频频率率偶发：偶然发作偶发：偶然发作频发：频发：5次次/分分形形态态单源性单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同单个异位起搏点，同导联上出现形态相同多源性多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态多个异位起搏点，同导联上出现不同形态 二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。个早搏），且周而复始连续发生，即称之。期前收缩期前收缩 premature beats病因病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等肌病、二尖瓣脱垂等3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等上腺素、麻醉药等4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等期前收缩期前收缩 premature beats病因病因临床表现临床表现1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛听诊：听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的、早搏的S1增强，而增强，而S2相对减弱甚至消失相对减弱甚至消失3、绌脉、绌脉期前收缩期前收缩 premature beatsPECG特点：特点：1、提前出现的提前出现的P波波，形态与窦性，形态与窦性P波稍有差别波稍有差别2、P-R间期间期0.12S3、P波后的波后的QRS波多正常波多正常4、P后代偿间歇多不完全后代偿间歇多不完全房性早搏房性早搏期前收缩期前收缩 premature beatsP房性早搏房性早搏ECG特点特点1、提前出现提前出现的的QRS波群宽大畸形波群宽大畸形，QRS时限时限0.12s2、提前出现的、提前出现的QRS波群其前波群其前无相关无相关P波波3、ST段、段、T波与波与QRS主波方向相反主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇、大多有完全性代偿间歇期前收缩期前收缩 premature beats治疗要点治疗要点1、病因治疗病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。：积极治疗原发病，解除诱因。2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米） 镇静剂、镇静剂、受体阻滞剂等受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因室性首选利多卡因， 口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 按其阻滞程度分三度：按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）（全部下传）度：窦性冲动中有度：窦性冲动中有一部分不能传至心室一部分不能传至心室度：窦性冲动度：窦性冲动均不能下达均不能下达心室心室 （完全性）（完全性）定义：定义：窦性冲动窦性冲动在房室传导过在房室传导过程中被程中被异常地延迟或阻滞异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等阻滞可在房室结、希氏束、束支等 病因病因器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压、甲减等心肌病、先心、高血压、甲减等药物中毒：洋地黄、药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、阻滞剂、CCBCCB、奎尼丁等、奎尼丁等电解质紊乱：如高钾电解质紊乱：如高钾心脏手术心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） 度：度： 除原发病症状外，无其他症状除原发病症状外，无其他症状 听诊听诊S S1 1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）减弱（收缩时房室瓣接近关闭）ECGECG特点：特点： P-R P-R间期间期0.20S0.20S 每个每个P P波后都有波后都有QRSQRS波群（波群（无脱落无脱落）房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECGECG特点：特点： P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至QRSQRS波群脱落波群脱落度度型（文氏现象）型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感心悸或心搏脱漏感 听诊听诊S S1 1强度逐渐减弱并强度逐渐减弱并有心搏脱落有心搏脱落房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECGECG特点：特点： P-RP-R间期固定间期固定，可正常或延长，可正常或延长 有有间歇性的间歇性的QRSQRS波脱落波脱落，常呈，常呈2121或或3232 QRS QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常波群形态一般正常，亦可有形态异常度度型（莫氏现象）型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性听诊：亦有间歇性心搏脱落心搏脱落，但，但S1S1强度恒定强度恒定房室传导阻滞房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB） ECGECG特点：特点： P-PP-P相等，相等，R-RR-R相等，相等，P P与与QRSQRS无关无关（房室分离房室分离）P P波频率大于波频率大于QRSQRS波频率（波频率（P-PP-P间隔间隔R-RR-R间隔间隔）QRSQRS波群形态波群形态 度度：症状症状: :阿阿- -斯斯听诊：听诊：S S1 1强度不一，强度不一，心律慢而规则心律慢而规则，HRHR20204040次次/ /分分 扑动与颤动扑动与颤动 当当自发性异位搏动自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动形成扑动或颤动 按部位按部位室性：室扑（室性：室扑（VF）、室颤（）、室颤（Vf）房性：房扑（房性：房扑（AF）、房颤（）、房颤（Af）扑动与颤动扑动与颤动 ECG特点：特点： 窦性窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波波 频率频率350600次次/分；分； R-R间隔绝对不规则间隔绝对不规则，心室率约，心室率约100-160次次/分分 QRS波群形态一般正常波群形态一般正常房颤房颤扑动与颤动扑动与颤动 定义：由于心房内定义：由于心房内多处异位起搏点多处异位起搏点发出发出极快而不规则极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常仅次于早搏的常见心律失常病因：病因：持续性房颤：持续性房颤：绝大多数为器质性，绝大多数为器质性，风心二狭最常见风心二狭最常见阵发性房颤：阵发性房颤： 正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起部分由器质性心血管病引起房颤房颤快速率房颤快速率房颤慢速率房颤慢速率房颤100160次次/分分150次次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：听诊： 心律绝对不规则心律绝对不规则 S1强弱不等强弱不等 心率心率脉率，脉搏短绌脉率，脉搏短绌危害性危害性 诱发心衰诱发心衰 重要器官血供不足重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞体循环（动脉）栓塞房颤房颤扑动与颤动扑动与颤动 房颤房颤 治疗要点：治疗要点：积级治疗原发病积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要持续性：主要控制控制过快的过快的心室率心室率 首选西地兰首选西地兰，可单独或与，可单独或与CCB合用合用最有效的复律手段为同步直流电复律术最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）扑动与颤动扑动与颤动 室颤室颤ECG特点特点 P-QRS-T波群完全消失波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为频率为150500次次/分分扑动与颤动扑动与颤动 定义：定义：心室心室各部分肌纤维发生极各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤快而不协调的乱颤结果：结果：心脏无排血（心脏无排血（=心脏停搏）心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿阿-斯发作或猝死（斯发作或猝死（是最危急的心律失常是最危急的心律失常）病因：常为病因：常为器质性心脏病器质性心脏病及其他疾病及其他疾病临终前临终前发生发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等电击、雷击、溺水等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术创伤性心脏检查和心脏手术室颤室颤扑动与颤动扑动与颤动 室颤室颤临床表现：临床表现： 一旦发生，一旦发生，阿阿-斯发作，相当于心室停搏斯发作，相当于心室停搏体格检查：体格检查： 心音消失，心音消失，P触不到，触不到，BP测不到测不到治疗要点治疗要点：应应争分夺秒进行抢救争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电立即直流电非同步电击除颤非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停其他抢救措施同心脏骤停阵发性心动过速阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia） 定义：是一种定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律阵发性、快速而规律的异位心律，是由，是由三个或三三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成个以上连续发生的期前收缩形成房性房性交界性交界性按起搏点部位按起搏点部位室性室性（希氏束分支以下）（希氏束分支以下） 室上性室上性（希氏束以上）（希氏束以上） 病因病因1 1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗临床表现临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（无器质性心脏病的年轻人（20-4020-40岁）多见岁）多见突发突止突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊听诊心率快而规则，心尖部心率快而规则，心尖部S1S1强度一致强度一致心率心率150150250250次次/ /分分阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 PSVT 临床表现临床表现 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心电图特点 心率心率150150250250次次/ /分，分，心律规则心律规则 P P波为逆行性波为逆行性（、aVFaVF导联倒置）导联倒置） QRSQRS波形态及时限正常波形态及时限正常 起止突然起止突然，通常由一个期前收缩触发，通常由一个期前收缩触发 暂时性暂时性STST段压低和段压低和T T波倒置波倒置临床表现临床表现 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点心电图特点治疗要点治疗要点：1、刺激迷走神经刺激迷走神经2、药物：物：腺苷为首选药腺苷为首选药 3 3、无无效效可可采采用用同同步步直直流流电电复复律律，但但已已用用洋洋地地黄黄者者不不应应接受电复律治疗接受电复律治疗4 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈心电图特点心电图特点心室率一般为心室率一般为140140220220次次/ /分，心律可稍不规则分，心律可稍不规则三个或三个以上三个或三个以上连续而迅速出现的室早连续而迅速出现的室早QRSQRS波宽大畸形，时限波宽大畸形，时限0.12S0.12S，有继发有继发ST-TST-T改变，改变， T T与与R R方向相反方向相反多数情况下多数情况下P P波与波与QRSQRS波无关，形成波无关，形成房室分离房室分离常常可可见见到到心心室室夺夺获获或或室室性性融融合合波波，是是确确诊诊室室速速最最重重要依据要依据室性心动过速室性心动过速心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生表现为在表现为在P P波之后，波之后，提前发生一次正常的提前发生一次正常的QRSQRS波群波群心电图特点心电图特点室性心动过速室性心动过速室性融合波：室性异位冲动室性融合波：室性异位冲动+ +心室冲动心室冲动 波的形态介于窦性与异位心室搏动之间波的形态介于窦性与异位心室搏动之间意义：部分夺获心室意义：部分夺获心室室性融合波多形室速多形室速阵发性室速阵发性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速临床表现临床表现 与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异非持续性室速通常无症状非持续性室速通常无症状持续性室速持续性室速 常伴明显血流动力学障碍常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状重要脏器血供减少症状 听诊听诊HR：140220bpm，心律稍不规则，心律稍不规则 S1强度可不一致（属高危性）强度可不一致（属高危性）室性心动过速室性心动过速 临床表现临床表现室性心动过速室性心动过速 抢救要点抢救要点1 1、首选利多卡因首选利多卡因静注或静滴静注或静滴 2 2、其他抗心律失常药物、其他抗心律失常药物3 3、如如病病人人已已发发生生低低血血压压、休休克克、心心绞绞痛痛等等，应应迅迅速速用用同步直流电复律同步直流电复律术术4 4、洋洋地地黄黄中中毒毒引引起起的的室室速速，不不宜宜用用电电复复律律，应应给给予予药药物治疗物治疗心脏起搏治疗及护理心脏起搏治疗及护理n适应证适应证n方法：临时起搏、永久起搏方法：临时起搏、永久起搏n护理要点护理要点术前准备术前准备术中配合术中配合术后护理术后护理n术后护理：术后护理： 1、体位：术后、体位：术后24h内保持卧位，限制活动。（内保持卧位，限制活动。（2448h后嘱患者取半卧位，后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动）动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动）2、监测：心电监护，监测起搏和感知功能、监测：心电监护，监测起搏和感知功能3、伤口护理：沙袋加压、伤口护理：沙袋加压6h，注意观察皮肤色泽，及局，注意观察皮肤色泽，及局部有无血肿部有无血肿4、起搏器保护、起搏器保护心脏起搏治疗及护理心脏起搏治疗及护理心脏起搏治疗及护理心脏起搏治疗及护理n适应证适应证n方法：临时起搏、永久起搏方法：临时起搏、永久起搏n护理要点护理要点术前准备术前准备术中配合术中配合术后护理术后护理n健康教育健康教育起搏器知识指导病情自我监测活动指导定期随访小结小结n早搏、心动过速、房颤、室颤、早搏、心动过速、房颤、室颤、AVB心电图特点心电图特点n处理原则处理原则常用抗心律失常的药物分类常用抗心律失常的药物分类心律失常的主要护理诊断、护理措施及依据心律失常的主要护理诊断、护理措施及依据危险性心律失常的心电监护及其护理危险性心律失常的心电监护及其护理了解心脏起搏安置术及射频消融术的护理要点了解心脏起搏安置术及射频消融术的护理要点目标检测题n下列哪种心律失常是临床上最常见的？下列哪种心律失常是临床上最常见的？A 阵发性心动过速阵发性心动过速 B 早搏早搏 C 房颤房颤 D 室颤室颤 E 房室传导阻滞房室传导阻滞 n由由心心脏脏病病引引起起的的心心脏脏骤骤停停中中，最最常常见见的的病病因是因是A 急性心肌炎急性心肌炎 B 冠心病冠心病 C 风心病风心病 D 心肌炎心肌炎 E 先心病先心病 n急急性性心心肌肌梗梗塞塞伴伴发发室室早早，应应首首选选何何种种药药物物控制室早控制室早A A 心得安心得安 B B 美西律（慢心律）美西律（慢心律） C C 地高辛地高辛 D D 利多卡因利多卡因 E E 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米） n下下列列抗抗心心律律失失常常药药物物中中，属属于于钙钙通通道道阻阻滞滞剂的药物是剂的药物是A A 利多卡因利多卡因 B B 美西律美西律 C C 普萘洛尔普萘洛尔 D D 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米） E E 胺碘酮胺碘酮 n当当护护士士发发现现病病人人发发生生室室颤颤时时，需需首首先先采采取取的行动是的行动是A A 吸氧吸氧 B B 开放静脉开放静脉 C C 进行非同步直流电除颤进行非同步直流电除颤 D D 气管插管气管插管 E E 颈动脉按摩颈动脉按摩 n最易出现阿最易出现阿- -斯综合征的心律失常是斯综合征的心律失常是A A 心房颤动心房颤动 B B 室性早搏室性早搏 C C 房性心动过速房性心动过速 D D 心室颤动心室颤动 E E 第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 n随时有猝死危险的心律失常是随时有猝死危险的心律失常是A A 室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速 B B 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞 C C 室性早搏二联律室性早搏二联律D D 心房颤动心房颤动 E E 室性阵发性心动过速室性阵发性心动过速 n男性，男性，3333岁，突然心悸，检查心律规则，心率岁，突然心悸，检查心律规则，心率180180次次/ /分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到7676次次/ /分，你推断此病人可能是分，你推断此病人可能是: : nA.A.窦性心动过速窦性心动过速B.B.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速C.C.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速D.D.阵发性快速房颤阵发性快速房颤E.E.阵发性快速房扑阵发性快速房扑病例分析：病例分析： 病史：病史： 患者男性，患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞二天，岁，农民。发热、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2003年年10月月5日入日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不适，时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温即去当地医疗站就诊，测体温39，给予复方氨基比，给予复方氨基比林林2毫升和庆大霉素毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药万单位肌注。用药10分钟后患分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数分钟，共分钟，共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。情危重，下午七时由救护车急诊送入院。以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。支左右。偶饮酒。家族史无殊。病例分析：病例分析：体格检查：体格检查： T35.8，P38次次/分，分，R26次次/分，分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率律稍不齐，心率38次次/分，心尖区第一心音强弱不一，分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。（）。病例分析：病例分析：心电图报告：各导联心电图报告：各导联PP间期和间期和R-R间期各有其固定间期各有其固定节律，两者间毫无关系；节律，两者间毫无关系；P波频率波频率86次次/分，分，QRS波频波频率率36次次/分分;QRS波宽大畸形，时间波宽大畸形，时间0.12秒，诊断秒，诊断:完全完全性房室传导阻滞。性房室传导阻滞。 住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素上腺素1毫克放于毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素剂量维生素C等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转小时后病情好转，短暂意识短暂意识不清发作明显减少，不清发作明显减少，48小时后不再发作，精神好转，小时后不再发作，精神好转，心率增快至心率增快至72次次/分分1、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静，、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静，限制探视，保证充分休息。限制探视，保证充分休息。2、给低盐、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免、给低盐、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免刺激性食物、戒烟、酒、浓茶和咖啡刺激性食物、戒烟、酒、浓茶和咖啡3、必要时持续给氧，以、必要时持续给氧，以4-6L/min（中流量）为宜（中流量）为宜4、做好心理护理，说明紧张、恐惧不仅加重心负荷，、做好心理护理，说明紧张、恐惧不仅加重心负荷，更易诱发心律失常更易诱发心律失常5、测生命体征、测生命体征q.1.h，必要时随时监测，必要时随时监测6、保持大便通畅，必要时给缓泻剂、保持大便通畅，必要时给缓泻剂7、建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢、建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器，临时起搏器等救药品，除颤器，临时起搏器等8、按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，、按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，同时做好心电监护，注意用静滴速度严格按医嘱执行，同时做好心电监护，注意用药过程中及用药后的心律、药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，意识，判断疗效和副作用；判断疗效和副作用；9、严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医、严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医师，并作好抢救配合：师，并作好抢救配合：（1）潜在引起猝死危险的心律失常）潜在引起猝死危险的心律失常频发室早：频发室早：5次次/分分多源性室早：同导联出现不同形态的室早多源性室早：同导联出现不同形态的室早成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律出现，如二、三联律RonT：室早落在前一心搏的：室早落在前一心搏的T波上波上第二度第二度型型AVB：P-R间期固定，间期固定，P波后有波后有QRS脱落脱落（2）随时有猝死危险的严重心律失常）随时有猝死危险的严重心律失常室速：连续三个或三个以上室早室速：连续三个或三个以上室早室颤：室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线消失，代之以不规则的波浪形曲线度度AVB，房室完全分离，房室完全分离，P与与QRS各自独立无关各自独立无关10、监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等、监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变有无改变11、监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注、监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁意有无低钾、低镁12、一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立、一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术即进行心肺脑复苏术