抗心律失常药抗心律失常药 心律失常是指心动频率和节律的异常心律失常是指心动频率和节律的异常分为两类：分为两类：一、一、过缓型过缓型窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞二、二、快速型快速型房性早博房性早博心房扑动心房扑动房性房性心房颤动心房颤动室上性心动过速室上性心动过速1室性早博室性早博室性心动过速室性心动过速室性扑动室性扑动室性室性室性颤动室性颤动抗心律失常药 直直接接作作用用于于心心肌肌的的离离子子通通道道，影影响响心心肌肌细细胞胞膜膜对对K+、Na+、Ca2+ 的通透性，或者阻断心肌的受体，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。2心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理：一、正常心肌电生理：（一）心肌细胞的膜电位可分为：（一）心肌细胞的膜电位可分为：1、静息电位：静息电位：在在静静息息状状态态时时，形形成成外外正正内内负负的的极极化化状态。状态。2、动作电位、动作电位 ：当心肌受刺激去极化及复极化时，就当心肌受刺激去极化及复极化时，就产生动作电位产生动作电位 。 （见图）（见图）34（二）有效不应期：（二）有效不应期：膜电位在膜电位在-60-50mV时，为有效不应期。时，为有效不应期。各各时时相相离离子子（K+、Na+、Ca2+）的的变变化化与与心心肌肌的的自自律律性性、传传导导性性、心心肌肌收收缩缩力力、有有 效效 不不 应应 期期 （ ERP） 及及 动动 作作 电电 位位（APD）的关系：的关系：50相相Na+内流内流0相去极速率相去极速率传导传导2相相Ca+内流内流心肌收缩力心肌收缩力3相相K+外流外流复极减慢复极减慢APDERPMDP6心律失常发生的机制心律失常发生的机制 1、自律性高自律性高Na+内流内流4相相Ca2+内流内流4相坡度相坡度自律性自律性K+外流外流72、折返冲动的形成折返冲动的形成：基本因素：单向阻滞、传导减慢、基本因素：单向阻滞、传导减慢、ERP缩短或长短不一。缩短或长短不一。 89抗心律失常药物的基本作用抗心律失常药物的基本作用（或作用机理）：（或作用机理）： 1、降低自律性降低自律性4相相Na+内流内流4相相Ca+内流内流4相坡度变平相坡度变平-自律性自律性4相相K+外流外流3相相K+外流外流而而MDP102、消除折返消除折返1）改变传导速度改变传导速度：加快传导而消除单向阻滞加快传导而消除单向阻滞0相相Na+的内流的内流3相相K+的外流的外流而加大而加大MDP减慢传导而使单向阻滞变成双向阻滞。减慢传导而使单向阻滞变成双向阻滞。0相相Na+的内流的内流3相相K+的外流的外流而减小而减小MDP 112）改变改变ERP及及APD延长延长ERP及及APD（但延长但延长ERP更显著）更显著）APD3相相K+的外流的外流复极减慢复极减慢ERP延长延长ERPAPD所以为绝对延长所以为绝对延长ERP。缩短缩短ERP和和APD（但缩短但缩短APD更显著）更显著）APD3相相K+的外流的外流复极加快复极加快ERP但但APDERP所以相对延长所以相对延长ERP。或使或使ERP的长短趋向均一的长短趋向均一12抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类： 、阻、阻Na+内流药：奎尼丁、内流药：奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙吡胺（达舒平）普鲁卡因胺、异丙吡胺（达舒平）、促、促K+外流药：外流药：利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠、-受体阻滞药：普奈洛尔（心得安）受体阻滞药：普奈洛尔（心得安）、延长、延长APD药：乙胺碘呋酮（胺碘酮）药：乙胺碘呋酮（胺碘酮）、阻、阻Ca+内流药：维拉帕米内流药：维拉帕米(戊脉安戊脉安)13、阻、阻Na+内流药：奎尼丁内流药：奎尼丁 作用作用一、一、膜稳定作用膜稳定作用1、降低自律性降低自律性2、减慢传导减慢传导3、延长有效不应期延长有效不应期(3相相K+外流外流)4、减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力二、抗胆碱作用：可引起心动过速二、抗胆碱作用：可引起心动过速 三、抗三、抗受体作用：血管扩张，血压下降。受体作用：血管扩张，血压下降。 14用途用途主主要要用用于于房房性性心心律律失失常常（如如房房颤颤、房房扑扑的的复律或电转律术后维持窦律）。复律或电转律术后维持窦律）。不良反应不良反应1、心血管方面心血管方面诱发低血压诱发低血压心动过缓、传导阻滞或停搏心动过缓、传导阻滞或停搏室早、室速、室颤室早、室速、室颤15处处理理：人人工工呼呼吸吸、胸胸外外心心脏脏挤挤压压、电电除颤等。药物：可用碳酸氢钠及乳酸钠。除颤等。药物：可用碳酸氢钠及乳酸钠。2、胃肠道反应胃肠道反应（用药早期多见）（用药早期多见）3、金金鸡鸡纳纳反反应应：耳耳鸣鸣、失失听听、头头痛痛、头头晕晕4、过过敏敏反反应应：药药热热、皮皮疹疹、血血小小板板减减少少等。等。禁禁忌忌症症禁禁用用于于房房室室传传导导阻阻滞滞、强强心心苷苷中毒。中毒。慎用于心衰及低血压。慎用于心衰及低血压。 16、促、促K+外流药：外流药：利多卡因利多卡因 作用特点作用特点：高效、快效、短效、安全、但不能口服高效、快效、短效、安全、但不能口服窄谱（只对室性心律失常有效）。窄谱（只对室性心律失常有效）。 17作用作用1、降低自律性、降低自律性机机理理：极极低低浓浓度度时时选选择择性性促促进进心心室室内内浦浦氏氏纤纤维维4相相K+外外流流-减减慢慢4相相除除极极速速率率（降低（降低4相坡度）相坡度）-自律性自律性。3、4相相K+外外流流膜膜电电位位负负值值致致颤颤阈阈。2、相对延长、相对延长ERP利于消除折返利于消除折返通过通过3相相K+外流外流-复极加快复极加快-APD缩短，缩短，ERP缩短，但缩短缩短，但缩短APDERP，所以相对所以相对延长延长ERP，而期前兴奋而期前兴奋。 183、改变病区传导、改变病区传导治疗量治疗量：对浦氏纤维传导无明显影响：对浦氏纤维传导无明显影响对缺血心肌传导则明显减慢对缺血心肌传导则明显减慢对低血钾或部分牵张除极浦氏纤维对低血钾或部分牵张除极浦氏纤维因促因促K+外流外流传导传导消除单向阻滞消除单向阻滞消除折返消除折返 大大剂剂量量（高高浓浓度度） Na+内内流流0相相去去极极速速率率传导传导单向阻滞变双向阻滞单向阻滞变双向阻滞消除折返消除折返 19用途用途主要首选用于室性心率失常主要首选用于室性心率失常（房性无效）（房性无效）不良反应不良反应1、CNS症症状状：头头昏昏、嗜嗜睡睡、定定向向障障碍碍、运运动失调。动失调。2、iV过过快快或或过过量量：有有血血压压下下降降、传传导导阻阻滞滞、心动过缓或停搏，甚至循环虚脱。心动过缓或停搏，甚至循环虚脱。禁忌症禁忌症禁用于严重室内及房室传导阻滞禁用于严重室内及房室传导阻滞 20苯妥英钠苯妥英钠 作用特点作用特点：1、低低钾钾、低低浓浓度度时时能能提提高高膜膜对对K+的的通通透透性。性。2、心室及心房自律性（但对心室心室及心房自律性（但对心室心房）。心房）。3、可加速房室及室内的传导。、可加速房室及室内的传导。4、可可与与强强心心苷苷竟竟争争Na+-K+ATP酶酶，使使强强心苷从酶中脱下，恢复酶的活性。心苷从酶中脱下，恢复酶的活性。5、诱导肝药酶活性，加速强心苷的代谢。、诱导肝药酶活性，加速强心苷的代谢。 21用途用途1、主主要要用用于于强强心心苷苷类类药药物物中中毒毒所所致致的的心心律律失常。失常。2、也也可可用用于于麻麻醉醉、心心导导管管、造造影影及及先先天天性性心脏病手术后心脏病手术后室性心律失常室性心律失常。不良反应不良反应1、iV过过快快或或过过量量：有有血血压压下下降降、传传导导阻阻滞滞、心动过缓或停搏，呼吸抑制等。心动过缓或停搏，呼吸抑制等。2、禁用于严重严重心功不全、心、禁用于严重严重心功不全、心动过缓、贫血、动过缓、贫血、WBC。慎用于孕妇、原有重度房室传导阻滞。慎用于孕妇、原有重度房室传导阻滞。 22、-受体阻滞药：心得安受体阻滞药：心得安 作用作用自律性自律性1-受体阻滞受体阻滞传导传导使使4相相K+外流外流ERPNa+、Ca+内流内流心力心力心率心率 23用途用途1、首选用于窦性心动过速首选用于窦性心动过速2、其其它它室室上上性性心心律律失失常常或或合合并并有有高高血血压压、心绞痛的患者心绞痛的患者。不良反应不良反应1、窦窦性性心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞、低低血血压、心力衰竭压、心力衰竭2、禁禁用用于于病病窦窦综综合合征征、度度房房室室传传导导阻阻滞滞、支气管哮喘等支气管哮喘等。24、延长、延长APD药：乙胺碘呋酮药：乙胺碘呋酮 作用特点：作用特点：慢效、长效、广谱慢效、长效、广谱作用作用阻阻滞滞Na+、Ca2+、K+通通道道及及和和受受体体而而具有：具有：1、降低窦房结及浦氏纤维的自律性、降低窦房结及浦氏纤维的自律性2、显著延长心肌各部位的、显著延长心肌各部位的APD消除消除及及ERP折返折返3、降低、降低0相除极速度而减慢传导相除极速度而减慢传导 254、拮拮抗抗T3、T4与与受受体体结结合合，降降低低交交感感神神经兴奋性。经兴奋性。5、选选择择性性扩扩张张冠冠脉脉，使使冠冠血血；扩扩张张外外周周血血管管，降降低低心心脏脏作作功功，减减少少心心肌肌耗耗氧氧量。量。用途用途1、各种室上性及室性心律失常、各种室上性及室性心律失常2、也适用于冠心病引起的心律失常、也适用于冠心病引起的心律失常 26不良反应不良反应1、心心血血管管反反应应：窦窦性性心心动动过过缓缓；血血压压下下降，心力衰竭。降，心力衰竭。2、角膜色素沉积，停药可消失。、角膜色素沉积，停药可消失。3、偶见心动过缓。、偶见心动过缓。4、碘过敏反应、碘过敏反应禁禁忌忌症症禁禁用用于于房房室室传传导导阻阻滞滞、碘碘过过敏敏者。者。27、阻、阻Ca+内流药：维拉帕米内流药：维拉帕米 作作用用选选择择性性阻阻滞滞慢慢通通道道，抑抑制制Ca+内内流流1、窦窦房房结结及及房房室室结结自自律律性性（对对房房室室结结窦房结）窦房结）2、传导、传导、ERP，利于消除折返利于消除折返3、抗抗受体受体-外周血管扩张，血压外周血管扩张，血压4、扩张冠脉、扩张冠脉冠脉血流冠脉血流利于抗利于抗心绞痛心绞痛5、心肌收缩力、心肌收缩力，耗氧，耗氧 28用途用途1、可首选用于房室交界处的心律失常、可首选用于房室交界处的心律失常2、强心苷中毒引起的室性早搏。、强心苷中毒引起的室性早搏。3、也适用于兼有心绞痛，高血压的患者、也适用于兼有心绞痛，高血压的患者不良反应不良反应iV过过快快可可引引起起心心动动过过缓缓、传传导导阻阻滞滞、低低血血压压甚甚或或心心搏搏暂暂停停（与与受受体体阻阻滞滞剂剂合合用用症状加重）。症状加重）。29