腹膜病变的CT诊断腹膜腹膜是覆盖于腹、盆腔壁及腹腔脏器表面、由间皮及少量结缔组织构成的一层浆膜覆盖腹、盆腔壁内表面的较厚腹膜为壁层腹膜腹腔脏器表面的较薄腹膜为脏层腹膜由壁层腹膜及脏层腹膜相互延续、移行，共同围成的不规则的潜在腔隙，称为腹膜腔脏腹膜与壁腹膜之间相互移行、反折，形成网膜、系膜和韧带网膜小网膜：自肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构大网膜：连于胃大弯和横结肠之间的腹膜结构网膜囊：是位于小网膜和胃后方的扁窄间隙，属于腹膜腔的一部分，又称小腹膜腔；网膜囊通过网膜孔与前方的腹膜腔相通系膜 系膜是由壁、脏层腹膜相互延续、移行，形成许多将器官系连固定于腹、盆壁的双层腹膜结构；其内包含出入脏器的血管、神经及淋巴管等肠系膜：是将空、回肠系连固定于腹后壁的双层腹膜结构阑尾系膜横结肠系膜乙状结肠系膜：活动度大，是系膜扭转产生肠梗阻的易发部位腹膜病变的CT诊断炎性病变肿瘤性病变肿瘤样病变鉴别诊断一、结核性腹膜炎慢性结核杆菌弥漫性腹膜感染常继发于肠、肺等结核腹胀、腹痛及结核中毒等症状腹部触诊有揉面感结核性腹膜炎 病理-不同阶段表现不同：初期 : 以充血、水肿为主进展: 以结核性肉芽肿为主，增厚、粘连及渗出或小结节后期: 以纤维组织和干酪坏死为主，增厚、粘连严重结核性腹膜炎 CT表现：腹水，常为中少量壁腹膜增厚呈线带状，并有强化肠系膜污垢状改变大网膜增厚、粘连，部分呈饼状改变，强化明显可伴肠系膜淋巴结肿大10 患者，男，36岁，低热，血沉加快，PPD（+）。中等量腹水结核性腹膜炎 腹膜光滑增厚，肠系膜血管增粗结核性腹膜炎 腹水，肠系膜及大网膜改变， 肠系膜淋巴结增大、钙化结核性腹膜炎壁腹膜增厚、强化，大网膜呈饼状结核性腹膜炎结核性腹膜炎二、肠系膜脂膜炎肠系膜脂肪组织的慢性炎症脂肪坏死、炎性细胞侵润和纤维化呈不同比例混杂存在90%以上病人累及小肠系膜，偶累及结肠系膜病因不明：特发性炎性病变，腹部手术、肿瘤有关临床上少见，可发生于任何年龄临床症状主要为腹痛，无特异性，少数无症状少数白细胞、血沉和C反应蛋白增高 CT特征脂肪肿块 肠系膜大血管周围，分界清楚，不强化“脂肪环”征 血管周围脂肪密度影围绕，无血管侵犯“假包膜”征 边缘条索影（自限性反应）病变晚期可见病灶内血管扩张、受压改变少数肿块内见囊变、钙化影，肿大淋巴结肠系膜脂膜炎 小肠系膜密度增高，脂环征，假包膜 小肠系膜密度弥漫增高，累及横结肠系膜及网膜，病变与正常腹部脂肪界限清楚，局部可见假包膜肠系膜脂膜炎 肠系膜根部增高 20肠系膜脂膜炎 病灶主要位于肠系膜根部，肠管向心性聚拢肠系膜脂膜炎 严重纤维化导致小肠收缩，肿块内部因营养障碍所致的钙化以及低密度的脂肪腹膜病变的CT诊断炎性病变肿瘤性病变肿瘤样病变鉴别诊断一、腹膜间皮瘤起源于间皮或向间皮细胞分化的间皮瘤细胞发病率约为1-2/100万，属临床罕见肿瘤多见于40岁以上，男多于女临床可有腹痛、腹胀等，无特异性病因不明：石绵性原因；非石棉性原因腹膜间皮瘤 分类根据良恶性：良性、低度恶性、恶性根据组织学形态：上皮型（较多）、纤维型和混合型根据病变范围：弥漫型（较多）和局限型根据有无腹水：干性、湿性和混合性根据肿瘤成分：实性、囊性和囊实性 CT征象 以排除性诊断为主，确诊需病理 弥漫型显著的腹腔积液腹膜不规则增厚，板层状改变广泛分布的腹膜结节、肿块腹膜增厚及结节肿块明显强化 局限型囊实性肿块，囊壁厚薄不均、壁结节肿瘤实质性部分明显强化一般无远处转移及腹水腹膜间皮瘤腹膜间皮瘤腹膜间皮瘤 局限性腹膜间皮瘤，腹腔内扁平状软组织肿块影，增强边缘不均匀强化腹膜间皮瘤腹膜间皮瘤，腹膜板层状增厚，局部钙化腹膜间皮瘤腹膜间皮瘤，腹膜增厚，包绕肝脏及肠管腹膜间皮瘤30二、胃肠道外间质瘤（EGIST）发生于胃肠道外网膜、系膜韧带等处与胃肠道间质瘤（GIST）表型相同好发于中老年人，男女发病无大差异多以腹痛、腹胀包块就诊CT表现类似于恶性GISTEGIST体积常较大，易坏死以圆形或卵圆形为主强化明显，多呈不均，边界清晰，瘤内无气-液平面转移和播散 肝脏和腹膜转移为主， 腹水和淋巴结转移少见胃肠道外间质瘤恶性GIST（乙状结肠系膜）胃肠道外间质瘤恶性GIST（胃结肠韧带）恶性GIST（大网膜）胃肠道外间质瘤三、腹腔假性粘液瘤腹膜继发性肿瘤，来源于阑尾的粘液腺瘤临床特异性表现为反复大量的胶冻状粘液样顽固性腹水粘液外分泌性细胞在腹膜或网膜种植两个特点 粘液性腹水 粘液中肿瘤细胞 CT表现单或多囊样肿块密度似水或略高可有囊壁，大多厚度一致边缘性强化脏器表面形成扇贝状压迹（典型征象）大量粘液性腹水：改变体位无流动可有斑点状钙化部分显示原发灶、腹膜结构受侵、淋巴结肿大腹腔假性粘液瘤肝脏表面扇贝状压迹，脾脏基本全部被吞噬，左侧腹腔钙化灶钙化的形成与其粘液中含有类似软骨内的粘多糖样物质有关腹腔假性粘液瘤肝脏表面无扇贝状压迹，阑尾区可见阑尾粘液囊肿腹腔假性粘液瘤肝脏外缘不典型压迹，受压成块状的肠系膜形成“网膜饼征”，右侧腹腔钙化灶腹腔假性粘液瘤 腹水密度较高,内可见粗细不均的线条状分隔;因腹水为胶冻样液体， 故肠管受压不能到达前腹壁;若改变体位，无腹水流动现象腹腔假性粘液瘤40囊样低密度肿块，CT值高于水，多囊，分隔，囊壁厚度不一腹腔假性粘液瘤囊样低密度肿块，部分边缘性强化腹腔假性粘液瘤 肝表面扇形压迹；脾脏受侵腹腔假性粘液瘤 网膜、腹膜及肠系膜侵润性改变；腹膜种植物，网膜饼腹腔假性粘液瘤四、腹膜转移瘤常见于多种盆腹部恶性肿瘤（胃、结肠或巢肿瘤等）无原发肿瘤病史者，临床表现多缺乏特异性转移途径： 沿系膜、韧带直接蔓延腹膜腔种植淋巴转移血行转移 CT表现多种多样，与原发灶及转移途径有关腹水：多中到大量，局限性（种植转移）网膜改变：浑浊、增厚、结节、网膜饼、囊样改变腹膜改变：壁或脏腹膜，增厚、结节，脏器压迹肠系膜：浑浊样、结节状改变小肠壁增厚和肠管移位部位：右侧多见（隔下负压及右结肠旁沟）增厚处可见强化，与正常腹膜强化不同可伴腹腔淋巴结肿大腹膜转移瘤腹膜转移瘤 胃低分化腺癌腹腔转移腹膜转移瘤转移性腹水（卵巢癌）腹膜转移瘤腹膜转移（腹水，网膜饼）腹膜转移（孤立腹膜结节）腹膜转移瘤腹膜转移性粘液腺癌50五、淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤最常见除腹腔淋巴结肿大外，通常还有其他部位的淋巴结肿大CT图像上多数病灶密度均匀；治疗过程中，肿块可因坏死、纤维化而出现密度不均可见钙化 轻度或无强化淋巴瘤淋巴瘤六、类癌类癌类癌又称嗜银细胞瘤，是一种少见的起源于神经内分泌细胞的恶性肿瘤好发于阑尾、小肠、直肠、支气管等处，发生于肠系膜少见45 岁以上中老年人多见，女性占 2/3 以上约10%类癌因5-羟色氨分泌过多发展为类癌综合征，表现为皮肤发红、腹泻、支气管收缩确诊断需依靠病理和免疫组化检查，在免疫组化中最常用的标志物是 NSE 和 CgA六、类癌CT表现： 可见腹腔软组织肿块，边界清，典型者中央常有钙化均匀或不均匀强化由于纤维反应性增生，邻近的小肠壁增厚实质脏器及淋巴结转移多见类癌 中央钙化，邻近肠壁增厚；肝脏转移类癌 类癌；肝脏转移（核素显像）类癌七、肠系膜纤维瘤病也被称为腹内纤维瘤病、腹腔硬纤维瘤或硬纤维肿瘤表现为一种良性增生性的病程，可有侵袭性的行为切除后可复发，但不转移到其他脏器13%的病人有家族性腺瘤性息肉病史肠系膜纤维瘤病 CT特征肠系膜较大软组织肿块包裹肠管可穿透肠管，致肿块内积气边界较清晰，可局部浸润生长平扫密度均匀，可因与肠管穿通出现坏死，原发囊变少增强扫描轻或中度强化，内散在明显强化区侵犯肠管穿孔，合并感染时，呈复杂囊实性改变，边界模糊，囊壁明显强化60肠系膜纤维瘤病肠系膜纤维瘤病肠系膜纤维瘤病 腹腔内软组织巨大肿物，边界清，不均匀强化伴斑片状明显强化区，局部囊变八、原发性腹膜浆液性癌是原发性腹膜恶性肿瘤之一只发生女性是原发于腹膜间皮的苗勒管或第二苗勒管的恶性肿瘤肿瘤组织学与恶性卵巢表面上皮组织相同约1/3病人之前被诊断为卵巢癌，但卵巢术后正常下列情况需要考虑本病： 卵巢正常；腹膜包裹的部位大于卵巢表面；如果涉及卵巢，疾病局限于表面的上皮细胞原发性腹膜浆液性癌九、腹腔其他间叶源性肿瘤（一）腹腔血管瘤少见，以海绵状血管瘤最常见来源于腹腔的脂肪、疏松结缔组织、筋膜等临床表现与肿块来源、大小有关腹腔血管瘤 CT表现：与肝典型血管瘤不同平扫密度不均匀多缺乏“早出晚归”表现巨大病灶无明显强化常见静脉石及血管包埋现象（特征） 腹腔内两处血管瘤，分别位于腹腔后肾前方及肠系膜根部，见多发静脉石，强化不明显腹腔血管瘤 生长缓慢、起源于神经鞘膜的良性肿瘤可发生于腹腔的任何部位一般发现时体积较大，边缘光整、清晰腹腔神经鞘瘤腹腔神经鞘瘤 CT表现：均匀或不均匀低密度肿块,密度可从水样密度到肌肉密度轻度或明显强化囊变区无强化70腹腔神经鞘瘤 神经鞘瘤，来源于肝胃韧带，内增粗的血管呈点状强化炎性病变肿瘤性病变肿瘤样病变鉴别诊断腹膜病变的CT诊断一、腹腔淋巴管瘤也称淋巴管囊肿多为淋巴管先天发育异常或良性肿瘤多发于颈部、腋部，腹腔、腹膜后罕见多见于2岁前，男性略多于女性 CT特征病变形态： 单房型：圆形或卵圆形，范围较小 多房型：分叶状，常沿组织间隙生长，范围较大病变密度：因囊内容物性质而异，含乳脂液为特征囊壁、间隔：多数可显示，无壁结节病变部位：多见于小肠系膜（淋巴网丰富）腹腔淋巴管瘤 腹腔内淋巴管瘤 小肠系膜淋巴管囊肿腹腔淋巴管瘤小肠系膜淋巴管囊肿腹腔淋巴管瘤小肠系膜淋巴管囊肿：大体标本清楚地显示多个间隔，而CT图像上却没显示腹腔淋巴管瘤二、肠系膜囊肿淋巴管瘤是最常见的肠系膜囊肿其他肠系膜囊肿像肠重复囊肿、肠囊肿、间皮囊肿、非胰腺假性囊肿很少见肠系膜囊肿由淋巴管发育异常或异位生长、或外伤、感染等引起系膜任何部位、以小肠系膜多见病理学分为：浆液性；乳糜性；良性间皮性；被覆其他成分肠系膜间皮囊肿肠系膜间皮囊肿肠重复畸形病因不明，与胚胎期肠管发育异常有关临床分为4型： 肠壁囊肿型肠外囊肿型肠外管状型憩室型80 CT表现单房囊性肿块，无分隔，水样低密度囊肿可位于肠腔内、肠壁内或肠腔外的系膜缘肠内和壁内的囊肿大多为球形，多与肠管不相通肠腔外的囊肿大多为管状、位于系膜缘，相通或不通囊壁与邻近肠管壁厚相近或稍厚，有时囊壁可呈双环增强扫描囊壁可均匀强化，囊内无强化肠重复畸形肠重复畸形肠重复畸形非胰腺假性囊肿是陈旧性血肿或感染的后遗症大多数患者有腹部外伤病史囊壁一般较厚病灶内常有一些碎屑非胰腺假性囊肿非胰腺假性囊肿，厚壁，超声可显示囊内碎屑腹膜包涵囊肿也称为多房性腹膜包涵囊肿或良性囊性间皮瘤少见的良性原发性腹膜肿瘤，与恶性间皮瘤没有关系多发生在绝经前妇女，患者有妇科手术或感染引起腹膜损伤的病史；但也可于男性腹膜包涵囊肿 CT表现影像学没有特异性表现，始发只位于盆腔，可以向上腹部延伸多囊肿块间隔强化位于子宫、膀胱腹膜的表面，卵巢可被包绕在囊内腹膜包涵囊肿腹膜包涵囊肿：强化的间隔，左侧卵巢被包绕其中腹膜包涵囊肿腹膜包涵囊肿腹膜包涵囊肿腹膜包涵囊肿（男性盆腔）：强化的间隔，蔓延至上腹部90腹膜包虫囊肿脾脏及腹膜包虫囊肿，可见较多子囊盆腔腹膜包虫囊肿三、炎性假瘤腹膜病变的CT诊断炎性病变肿瘤性病变肿瘤样病变鉴别诊断定位征象的鉴别 腹部结节、肿块、囊影的来源腹膜及网膜系膜肠腔脏器腹膜后间隙CT定位鉴别征象位于交界区正常结构的移位表现较大病变的中心部位改变体位后病变的移动度病变本身的特征性表现结合临床资料进行鉴别定位征象的鉴别 病变种类恶性病变： 囊性间皮瘤、囊性转移瘤、腹腔假性粘液瘤良性病变： 淋巴管瘤、肠系膜囊肿、肠重复畸形囊肿 上述病变鉴别难易不等、有时需穿刺病理鉴别以囊性表现为主病变的鉴别 鉴别要点病史长短病变形态、囊壁厚度及间隔、强化特征脏器表面压迹结节、腹网系膜增厚、腹水等伴发表现是否有原发灶以囊性表现为主病变的鉴别以腹水表现为主病变的鉴别 病变种类良性病变 如结核性腹膜炎、肝硬化等普通腹水恶性病变 如恶性间皮瘤、转移瘤、腹膜假性粘液瘤有时腹水为唯一表现，此时鉴别较为重要和困难首先，应进行良恶性腹水的鉴别，要点：腹水的分布特点： 局限性（恶）、弥漫游离性（良） 小肠肠管的分布形态： 向心性聚集（恶），离心性漂浮（良）小网膜囊是否有积液： 有（恶）腹水的密度：恶17Hu，良15Hu其他间接征象：比如胆囊的壁厚以腹水表现为主病变的鉴别 其次，具体病变的鉴别： 结合本身特点分析是否伴有结节、肿块及囊性病变胃肠道壁是否增厚及增厚的形态实质脏器表面压迹强化特点临床资料以腹水表现为主病变的鉴别100 病变种类：转移瘤、间皮瘤、胃肠道外间质瘤少见的腹腔间叶源性肿瘤若以实性软组织肿块为主，此时鉴别较为困难主要鉴别点：依据肿瘤本身的表现及伴发征象同时结合病史及临床资料以实性肿块表现为主的病变的鉴别 谢 谢 ！