手卫生管理手卫生管理与多重耐药菌感染管理与多重耐药菌感染管理江西省肿瘤医院院感科江西省肿瘤医院院感科江西省肿瘤医院院感科江西省肿瘤医院院感科 袁水斌袁水斌袁水斌袁水斌 内容提要内容提要1、手卫生概念、手卫生的正确率和依从性、手卫生概念、手卫生的正确率和依从性2、医务人员手卫生监管、医务人员手卫生监管3、多重耐药菌定义和判断标准、多重耐药菌定义和判断标准4、医院多重耐药菌的感染管理、医院多重耐药菌的感染管理一、医务人员的手卫生一、医务人员的手卫生（一）、手卫生定义：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称（一）、手卫生定义：洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称洗手洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。为达到普通洗手卫生的最清洁度，整个洗手时间最好不要少于20秒钟。卫生手消毒卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒外科手消毒是指医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、常居菌的过程。（二）、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：（二）、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： 1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（如存在传染性病原微生物污染时，洗完手后还应进行手卫生消毒） 2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（三）、洗手或使用速干手消毒剂指征：（三）、洗手或使用速干手消毒剂指征： 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部 位移动到清洁部位时。 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的 血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 接触患者周围环境及物品后。 处理药物或配餐前。 “六步法六步法”洗手过程图洗手过程图1 、在流动水下，使双手充分淋湿。 2、 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3 、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤按图中六步法操作。 4、 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 （四）、卫生手消毒应遵循以下方法（四）、卫生手消毒应遵循以下方法 1、取适量的速干手消毒剂于掌心。 2、严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。 3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（五）、外科手消毒洗手方法（五）、外科手消毒洗手方法 原则原则 先洗手，后消毒。 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行 外科手消毒。 方法：方法：1、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 2、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 3、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 4、使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。(六六)、外科手消毒方法、外科手消毒方法 冲洗手消毒方法：冲洗手消毒方法： 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。免冲洗手消毒方法免冲洗手消毒方法 ： 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 （七）外科手消毒要求（七）外科手消毒要求1、不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。 2、在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 3、洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 4、术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。 5、用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。 手消毒效果应达到的要求手消毒效果应达到的要求卫生手消毒，监测的细菌菌落数应10cfu/cm外科手消毒，监测的细菌菌落数应5cfu/cm（八）、手卫生设施要求（八）、手卫生设施要求 1、非手触式手龙头非手触式手龙头：长臂式、脚踏式、感应式。2、清洁剂清洁剂：肥皂应保持清洁与干燥，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。3、干手物品或设施干手物品或设施（应避免二次污染）：最好用干手纸。4、速干手消毒剂速干手消毒剂：必须配置。5、洗手池洗手池：应能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。（九）手卫生依从性和洗手正确率：（九）手卫生依从性和洗手正确率： 依从性也称顺应性，是指医务人员按规定自觉洗手。评价指标：（1）手卫生依从率）手卫生依从率（手术室产房应100%，其他医务人员应95%）（2）洗手正确率）洗手正确率（手术室产房应95%，其他医务人员90%）要求：要求：洗手步骤必须全部正确洗手步骤必须全部正确（3）手卫生知晓率）手卫生知晓率（医务人员应达100%）某外科治疗室电脑键盘某外科治疗室电脑键盘表面细菌监测表面细菌监测清洁后采样清洁后采样清洁前采样清洁前采样 我院部分临床科室治疗室洗手肥皂现状（我院部分临床科室治疗室洗手肥皂现状（2013年）年） 我院某外科治疗室我院某外科治疗室我院某内科治疗室我院某内科治疗室 肥皂肥皂“干干”与与“湿湿”定定义： 干干：肥皂表面干爽、：肥皂表面干爽、较硬及外形呈黄色，或只有表面有水，没有硬及外形呈黄色，或只有表面有水，没有浆湖状屑。湖状屑。湿湿：肥皂外形：肥皂外形变成浅黄色或白色，表面成浅黄色或白色，表面变软、有明、有明显的的浆湖状屑。湖状屑。1010细菌菌100100细菌菌10001000细菌菌20002000表面干爽表面干爽1789.5%1376.5%321.4%00%15.6%表面表面湿糊湿糊210.5%423.5%1178.6%3100%1794.4%合计191714318数据数据显示示： 表面染菌量很少（表面染菌量很少（10 cfu/cm2）的肥皂中的肥皂中89.5%是使用中保持表面干爽的是使用中保持表面干爽的肥皂；表面染菌量非常多（肥皂；表面染菌量非常多（2000 cfu/cm2）的肥皂中）的肥皂中94.4%是表面湿化且呈是表面湿化且呈浆糊状的肥皂。糊状的肥皂。表表1、来自江西省肿瘤医院各临床医技科室、来自江西省肿瘤医院各临床医技科室71块使用中肥皂表面细菌数量级别（块使用中肥皂表面细菌数量级别（cfu/cm2）分布情况分布情况 （样本数及样本数及%）1010细菌菌100100细菌菌10001000细菌菌20002000肥皂肥皂标本数本数191714318所占百分比所占百分比26.8%23.9%19.7%4.2%25.4%数据数据显示：我院使用中的肥皂示：我院使用中的肥皂, 表面表面细菌菌100 cfu/cm2的有近一半（的有近一半（49.3%).表表2、71块使用中的肥皂表面细菌数（块使用中的肥皂表面细菌数（cfu/cm2）各级别分布百分比）各级别分布百分比结论：结论： 肥皂呈深黄色，表面干爽，肥皂盒干净时细菌很肥皂呈深黄色，表面干爽，肥皂盒干净时细菌很少（少（100 cfu/cm2）。）。而肥皂变成浅黄色，甚至接近白色，表面湿湖状，而肥皂变成浅黄色，甚至接近白色，表面湿湖状，肥皂盒粘满肥皂屑时细菌非常多。肥皂盒粘满肥皂屑时细菌非常多。 1、使用中的、使用中的A产品洗手液：品洗手液： 检测了三瓶，了三瓶，细菌数均菌数均较少：分少：分别为48h无菌生无菌生长，10cfu/ml, 40 cfu/ml。洗手液剩余量洗手液剩余量样本数本数细菌数（菌数（cfu/ml）范）范围V1/4520，0，40，10，20001/4V3/490，330，50，60，20，30，1920，510，2000V3/430，0，0用水用水对倍稀倍稀释后后32000，2000，20002、使用中的、使用中的B产品洗手液：检测了产品洗手液：检测了20瓶，瓶， 蓝色字体数据为血透科大桶装的洗手液分装到小瓶中的样本，蓝色字体数据为血透科大桶装的洗手液分装到小瓶中的样本， 其过程中应存在污染，如来自小空瓶的细菌污染。其过程中应存在污染，如来自小空瓶的细菌污染。 有些人员为节省成本，将洗手液用水对倍稀释作用，这会导致有些人员为节省成本，将洗手液用水对倍稀释作用，这会导致 大量细菌生长，应严格禁止。大量细菌生长，应严格禁止。洗手液染菌情况分析：洗手液染菌情况分析： 剔除血透室大桶洗手液分装成的小瓶剔除血透室大桶洗手液分装成的小瓶样品和用水品和用水对倍稀倍稀释后的后的样品后品后，整个使用，整个使用过程中的洗手液程中的洗手液实际只有极少量的只有极少量的细菌菌污染，表明使用中的洗手液染菌量染，表明使用中的洗手液染菌量还是是较少的。如下：少的。如下：洗手液剩余量样本数细菌数（cfu/ml）范围平均cfu/mlV1/4420，0，40，10181/4V3/460，130，50，60，20，3048V3/430，0，00结论：结论：1、质量合格的洗手液在使用过程中来自空气中细菌的污、质量合格的洗手液在使用过程中来自空气中细菌的污染是非常小的。染是非常小的。2、洗手液用水稀释后使用，或将洗手液分装至旧瓶中后、洗手液用水稀释后使用，或将洗手液分装至旧瓶中后使用均可能会导致洗手液中细菌大量滋生。使用均可能会导致洗手液中细菌大量滋生。 (原因：洗手液中抑菌剂被稀释而效能下降，或稀释后利于细菌生长）原因：洗手液中抑菌剂被稀释而效能下降，或稀释后利于细菌生长）（一）、多重耐药菌（一）、多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism, MDRO)的定义的定义 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌如下常见多重耐药菌如下：（：（除产除产ESBL肠杆菌外肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离），其它多重耐药菌均要求隔离）耐甲氧西林的金葡菌（耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）细菌）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE） 包括：产包括：产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶（内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌科细菌）肠杆菌科细菌 产碳青霉烯酶（产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌）的肠杆菌科细菌多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（MDR/CR-AB）多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）多重耐药结核分枝杆菌（多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB)多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌）多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌）:其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感染其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解。后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解。二、多重耐药菌感染管理二、多重耐药菌感染管理p1.多重耐药细菌多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDRMDR) ： 多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。p2.广泛耐药细菌广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDRXDR)： 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。p3.全耐药细菌全耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDRPDR)： 全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物常用抗菌药物全部耐药，革兰氏革兰氏阴性杆菌阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。 XDRPDRMDR3 类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物广泛耐药广泛耐药Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122全耐药全耐药多重耐药多重耐药抗菌抗菌药物物类别代表性代表性药物物氨基糖苷类庆大霉素大霉素安莎霉素类利福平利福平抗葡萄球菌的-内酰胺类苯苯唑西林、西林、头孢西丁西丁氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星丙沙星、左氧氟沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异复方磺胺甲基异恶唑夫西地酸夫西地酸夫西地酸糖肽类万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加替加环素素林可酰胺类克林霉素克林霉素脂肽类达托霉素达托霉素大环内酰类红霉素霉素恶唑烷酮类利奈利奈唑胺胺氯霉素类氯霉素霉素膦酸类磷霉素磷霉素链阳菌素类奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀四环素类四四环素、素、强强力霉素、米力霉素、米诺环素素MDR： （1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA） （2）对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：葡萄球菌对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有其他-内酰胺类抗生素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素耐药。表表1 1、定义、定义MDRMDR、 XDRXDR、PDRPDR葡萄球菌属葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物中国感染控制杂志2011，10(3):238-240实验室多重耐药菌的判断标准实验室多重耐药菌的判断标准表表2、定、定义MDR、 XDR、PDR肠球菌属球菌属的抗菌的抗菌药物物类别及代表性及代表性药物物抗菌药物类别代表性药物固有耐药细菌氨基糖苷类庆大霉素大霉素（高水平）、链霉素霉素（高水平）碳青霉烯类亚胺培南、美胺培南、美罗培南、培南、多尼培南多尼培南屎肠球菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星丙沙星、左氧氟沙星糖肽类万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加替加环素素脂肽类达托霉素达托霉素恶唑烷酮类利奈利奈唑胺胺青霉素类氨氨苄西林西林链阳菌素类奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀粪肠球菌四环素类强强力霉素、米力霉素、米诺环素素MDR：对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药；粪肠球菌对链阳菌素固有耐药，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。 中国感染控制杂志2011，10(3):238-240实验室多重耐药菌的判断标准实验室多重耐药菌的判断标准表表3、定义、定义MDR、 XDR、PDR肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物抗菌抗菌药物物类别代表性代表性药物物氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、奈替米星大霉素、妥布霉素、奈替米星； 固有耐药菌：雷氏和斯氏普罗威登斯菌阿米卡星阿米卡星抗假单胞菌青霉素+ 酶抑制剂替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸、酸、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦固有耐药菌：克氏枸椽酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属碳青霉烯类厄他培南、厄他培南、亚胺培南、美胺培南、美罗培南、多尼培南培南、多尼培南非广谱头孢菌素类头孢唑林林 固有耐药菌：弗氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、蜂房哈夫尼亚菌、摩氏摩根菌、彭氏和普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌头孢呋辛辛 固有耐药菌：摩氏摩根菌、彭氏和普通变形杆菌、粘质沙雷菌广谱头孢菌素类头孢塞塞肟、头孢曲松、曲松、头孢他他啶、头孢吡吡肟头霉素类头孢西丁、西丁、头孢替坦替坦固有耐药菌：弗氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼亚菌氟喹诺酮类环丙沙星丙沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异复方磺胺甲基异恶唑甘氨酰环素类替加替加环素素 （尿液中浓度低，不建议用于尿路感染）单环-内酰胺类氨曲南氨曲南青霉素类氨氨苄西林西林固有耐药菌：弗氏和克氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亚菌、克雷伯菌属、摩氏摩根菌、彭氏和普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌实验室多重耐药菌的判断标准实验室多重耐药菌的判断标准青霉素+酶抑制剂阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸 固有耐药菌：弗氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼亚菌、摩氏摩根菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦 固有耐药菌：弗氏和克氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亚菌、雷氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氯霉素类氯霉素霉素膦酸类磷霉素磷霉素多粘菌素类粘菌素粘菌素 固有耐药菌： 摩氏摩根菌，奇异、彭氏和普通变形杆菌，雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌四环素类四四环素素 固有耐药菌：摩氏摩根菌，奇异、彭氏和普通变形杆菌，雷氏和斯氏普罗威登斯菌强强力霉素、米力霉素、米诺环素素 固有耐药菌： 摩氏摩根菌，彭氏和普通变形杆菌，雷氏和斯氏普罗威登斯菌MDR： 对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：若某种病原体对某个代表性药物或这一类抗菌药固有耐药时，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。中国感染控制杂志2011，10(3):238-240实验室多重耐药菌的判断标准实验室多重耐药菌的判断标准表表4、定、定义MDR、 XDR、PDR铜绿假假单胞菌胞菌的抗菌的抗菌药物物类别及代表性及代表性药物物抗菌抗菌药物物类别代表性代表性药物物氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南、美胺培南、美罗培南、培南、多尼培南多尼培南抗假单胞菌头孢菌素类头孢他他啶、头孢吡吡肟抗假单胞菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星丙沙星、左氧氟沙星抗假单胞菌青霉素+ 酶抑制剂替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸、酸、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦单环-内酰胺类氨曲南氨曲南膦酸类磷霉素磷霉素多粘菌素类粘菌素、多粘菌素粘菌素、多粘菌素BMDR： 对表中8类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中8类抗菌物中6类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。中国感染控制杂志2011，10(3):238-240实验室多重耐药菌的判断标准实验室多重耐药菌的判断标准表表5、定、定义MDR、 XDR、PDR不不动杆菌属杆菌属的抗菌的抗菌药物物类别及代表性及代表性药物物抗菌抗菌药物物类别代表性代表性药物物氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星奈替米星抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南、美胺培南、美罗培南、多尼培南培南、多尼培南抗假单胞菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星丙沙星、左氧氟沙星抗假单胞菌青霉素+ 酶抑制剂替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸、酸、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦广谱头孢菌素类头孢塞塞肟、头孢曲松、曲松、头孢他他啶、头孢吡吡肟叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异复方磺胺甲基异恶唑单环-内酰胺类氨曲南氨曲南青霉素+酶抑制剂氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦多粘菌素类粘菌素、多粘菌素粘菌素、多粘菌素B四环素类四四环素、素、强强力霉素、米力霉素、米诺环素素MDR： 对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。中国感染控制杂志2011，10(3):238-240实验室多重耐药菌的判断标准实验室多重耐药菌的判断标准 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。（二）、多重耐药菌的医院感染管理二）、多重耐药菌的医院感染管理 目前我院监测的多重耐药菌目前我院监测的多重耐药菌（在报告单上盖“MDRO”章)（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），（2）耐万古霉素肠球菌（VRE），（3）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（不隔离）（4）产KPC酶（碳青霉烯类耐药）的肺炎克雷伯菌。（5）多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）（6）多重耐药药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB）。早期检出带菌者、严密监测高危人群，加强微生物室对多重耐药菌的检测。早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、特殊使用级抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。（三）、多重耐药菌的目标监测（三）、多重耐药菌的目标监测 1、遵守无菌技术操作规程遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。2、加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施 3、加强抗菌药物合理使用管理加强抗菌药物合理使用管理 严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。4、严格遵循手卫生规范严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施 5、严格实施消毒隔离措施、严格实施消毒隔离措施（1）必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。（2）首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。（3）尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。（4）实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。（5）完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施 5、严格实施消毒隔离措施、严格实施消毒隔离措施（6）严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。（7）对于非急诊用仪器如血压计、体温计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L 含氯消毒剂）。（8）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。（9）离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。（10）临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24 小时）方可解除隔离。（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施（四）、预防和控制多重耐药菌的传播措施 病人入院病人入院感感染染或或怀怀疑疑感感染染病病人人标标本本送送检检微生物室细菌培养微生物室细菌培养无菌生长无菌生长报报告告单单标标注注提提示示通通知知科科室室MDRO药敏试验药敏试验其其他他耐耐药药情情况况有有菌菌生生长长科主任通知全科医生科主任通知全科医生护士长通知全科护士护士长通知全科护士报报告告医医院院感感染染管管理理科科院院感感科科通通知知病病人人经经管管医医生生，并要求其报告科主任并要求其报告科主任实实施施单单间间隔隔离离或或同同种种病病原原同同室室隔隔离离（无条件时实施床旁隔离措施无条件时实施床旁隔离措施）医务人员医务人员诊诊疗疗其其他他病病人人接接触触病病人人后后：离离开开病病人人床床旁旁或或房房间间时时，须须把把防防护护用用品品如如手手套套、隔隔离离衣衣等等脱脱下下，按按规规定定处处理理医医疗疗废废物物，认认真真进进行行手手卫卫生。生。接接触触病病人人中中：诊诊疗疗器器械械专专用用（如如血血压压计计、体体温温计计等等），需需共共用用的的设设备备做做好好用后消毒。用后消毒。接接触触病病人人前前：手手卫卫生生、手手套套、预预计计与与病病人人或或其其环环境境如如床床栏栏杆杆有有明明显显接接触触时时，需要加穿隔离衣。需要加穿隔离衣。解除床旁隔离解除床旁隔离病病人人二二次次标标本本送送检检阴阴性性（间间隔隔24h /次次）或或感感染染已已经经痊痊愈愈1 周周但但无无标标本本可可送。送。周周围围用用品品、环环境境和和医医疗疗器器械械（如如床床头柜、门把手等）须每天清洁消毒。头柜、门把手等）须每天清洁消毒。隔离病房限制探视和控制人员流动隔离病房限制探视和控制人员流动病病人人床床边边及及病病历历夹夹内内面面粘贴接触隔离标识。粘贴接触隔离标识。终终末末消消毒毒病病房房和和病病人所用医疗器具人所用医疗器具病房病房1、MDRO监监测测目目标标包包括括：MRSA、VRE、MDR-AB、PDR-AB及及耐耐碳碳青青霉霉烯烯类类的的铜铜绿绿假假单胞菌和肠杆菌科细菌（产单胞菌和肠杆菌科细菌（产KPC酶）酶）。2、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒。、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒。3、该该病病人人如如去去其其它它科科室室检检查查，应应有有工工作作人人员员陪陪同同，并并向向接接受受主主说说明明须须使使用用接接触触传传播播预预防防措施，用后的器械设备需清洁消毒。措施，用后的器械设备需清洁消毒。江西省肿瘤医院多重耐药菌（江西省肿瘤医院多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图）医院感染控制流程图 为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效控制多重耐药菌在院内的传播，保障患者的安全，特成立多重耐药菌感染管理协作小组，并制定相关部门职责。一、医院成立多重耐药菌感染管理多部门协作小组一、医院成立多重耐药菌感染管理多部门协作小组该小组由院感科牵头，检验科、药剂科、医务科、护理部及各临床科室组成。二、各部门职责：二、各部门职责：感染管理科感染管理科：决定联席会议召开、负责多重耐药菌管理的全面工作，对多重耐药菌进行监测，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，并进行相关流行病学调查，指导临床科室采取隔离和和正确选用抗菌药物等控制措施。每月进行多重耐药菌管理督查，指导科室落实防控措施。医务科医务科：，协调多重耐药菌医院感染的救治工作。检验科检验科：负责多重耐药菌检测，登记及报告，每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感试验报告。检测到异常耐药情况时应立即按危急值程序报告临床科室并同时报感染管理科，并保留菌株，必要时送院外进行进一步分析。药剂科药剂科：负责根据细菌耐药监测情况公布细菌耐药性预警信息，指导临床合理用药。护理部护理部：电子护理记录单记录执行接触隔离医嘱，指导科室落实防控措施。临床科室临床科室：加强对高危人群严密监测，如从其他医院转入者及易感者，尤其年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、特殊使用级抗菌药物治疗的患者等。重症监护病房（ICU）尤其要高度重视，应尽早送检，并追踪结果，若发现多重耐药菌感染或定植病例应于24h内电话或网络上报感染管理科，及时完善科室多重耐药菌感染病例（MDRO）登记，认真落实防控措施，负责对多重耐药菌感染患者治疗处置，并根据各职能部门意见进行调整。（五）、多重耐药菌医院感染管理协作小组各部门职责（五）、多重耐药菌医院感染管理协作小组各部门职责 江西省肿瘤医院 多重耐药菌医院感染管理联席会议制度多重耐药菌医院感染管理联席会议制度 为促进多重耐药菌医院感染管理协作小组各部门的有效合作，特制定多重耐药菌感染管理的联席会议制度。1、组成成员：院感科主任、医务科长、护理部主任、微生物实验室负责人、各临床科室主任 、药剂科主任。2、医院每半年召开多重耐药菌管理的多部门联席会议。3、联席会议由院感科牵头组织，院感科主任主持，各部门负责人参加。会议内容包括各部门工作落实情况汇报，对存在问题进行讨论、分析，提出持续改进建议。（六）、多重耐药菌感染管理联度会议制度（六）、多重耐药菌感染管理联度会议制度 江西省江西省肿瘤医院病区多重耐瘤医院病区多重耐药菌感染病例管理登菌感染病例管理登记表表姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：临床诊断：病史及病史及诊疗情况摘要情况摘要：检出的需要隔离的多重耐出的需要隔离的多重耐药菌菌：（打） ( ) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) ( ) 多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB) ( ) 多重耐药的铜绿假单胞菌(MDR-PA) ( ) 耐万古霉素肠球菌(VRE，包括万古霉素耐药的屎肠球菌和粪肠球菌) ( ) 产KPC酶的肺炎克雷伯菌 (指对亚胺培南/西司他丁耐药的菌株)菌株分离部位：菌株分离部位：标本本类型型(血液、脓、分泌物、引流液、痰、尿液等)：治治疗用抗菌用抗菌药物物：隔离起始隔离起始时间：解除隔离解除隔离时间：隔离措施隔离措施（打）：( ) 单间隔离。( ) 同种病原同室隔离。( ) 床边隔离，并在床头牌上放置相应隔标志(蓝色JC)隔离要求：首选单间隔离或将同类感染患者安置在同一房间。不能将患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、 分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。感染者或携带者应隔离至连续2个标本（每次间隔大于24小时）培养均阴性，方可解除隔离。注： 如病人检出两种或以上多种耐药菌或不同时间检出的多重耐药菌，均需分别填表，填表时间： 填表人：Thank you