概概 述述三病概念三病概念胸痹：胸痹： 以病位和病机命名，以以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞胸膺满闷窒塞甚至疼痛甚至疼痛为主症的一种病证。为主症的一种病证。 心痛：心痛： 以病位和症状命名，主要指心窝部位以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以的疼痛，以心痛彻背心痛彻背为主要特点。为主要特点。 短气：短气： 为为呼呼吸吸短短促促，常常为为胸胸痹痹，心心痛痛病病兼兼见见的的症状。症状。胸痹、心痛的共同病机为胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦阳微阴弦” ” 胸痹、心痛合篇的意义胸痹、心痛合篇的意义1.1.病位相近病位相近胸膈间胸膈间2.2.主症相似主症相似疼痛疼痛3.3.病因病机相同病因病机相同阳微阴弦（本虚标实）阳微阴弦（本虚标实）4.4.基本治则一致基本治则一致急则治标，缓则治本，急则治标，缓则治本， 或标本兼顾或标本兼顾一、胸痹、心痛的病因病机一、胸痹、心痛的病因病机 夫脉当取太过不及，夫脉当取太过不及，阳微阴弦阳微阴弦，即，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。者，以其阴弦故也。第第1条条太过不及太过不及:指脉象改指脉象改变，盛于正常的为太变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及。太过主邪盛，不及主正虚。及主正虚。 阳微阴弦：关前阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。阴弦，指尺脉弦。提要提要通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。 临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及 太过者太过者邪气有余邪气有余 不及者不及者正气虚弱正气虚弱提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。 医医 宗宗 金金 鉴鉴 ： “脉脉 太太 过过 则则 病病 ， 不不 及及 亦亦 病病 ， 故故 脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。”据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机 脉象脉象 寸脉微，尺脉弦寸脉微，尺脉弦病机病机 上焦阳虚，胸阳不振上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛，水饮内停下焦阴寒太盛，水饮内停 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。 阳微阴弦阳微阴弦关键在于胸阳不足关键在于胸阳不足 1.切脉当辨切脉当辨“太过不及太过不及”，此诊脉之要诀。，此诊脉之要诀。 2.“阳阳微微阴阴弦弦”突突出出反反应应了了正正气气、邪邪气气在在胸胸 痹心痛发病过程中所处的地位和作用。痹心痛发病过程中所处的地位和作用。【辨治要领与思路辨治要领与思路】（二）（二）胸痹证胸痹证治治典型证典型证-栝蒌薤白白酒栝蒌薤白白酒汤汤重证重证栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤实证实证枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤虚证虚证人参汤人参汤轻证轻证茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤 桔枳姜汤桔枳姜汤急证急证薏苡附子汤薏苡附子汤第第3条条 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。栝蒌薤白白酒汤主之。提要提要 论述胸痹病的主证和治疗主方。论述胸痹病的主证和治疗主方。 （一）典型证候（一）典型证候主主症症喘息，咳唾胸阳不振，寒饮上乘，肺失肃降喘息，咳唾胸阳不振，寒饮上乘，肺失肃降胸背痛胸背痛阳虚阴盛，阴邪阻滞，不通则痛阳虚阴盛，阴邪阻滞，不通则痛短气短气痰阻气滞，气机不通痰阻气滞，气机不通脉脉象象 寸脉沉而迟寸脉沉而迟胸阳不振胸阳不振阳微阳微关脉小紧关脉小紧中焦停饮，阴寒内盛中焦停饮，阴寒内盛阴弦阴弦治法：治法：通阳宣痹，豁痰利气通阳宣痹，豁痰利气病机：病机：阳气不足，阴寒内盛，胸阳痹阻。阳气不足，阴寒内盛，胸阳痹阻。方药：栝楼薤白白酒汤方药：栝楼薤白白酒汤 栝楼实栝楼实甘寒宽胸散结，豁痰利气甘寒宽胸散结，豁痰利气薤白薤白辛温通阳开结，豁痰下气辛温通阳开结，豁痰下气白酒白酒辛温走串，性清扬，助药势辛温走串，性清扬，助药势胸胸阳阳得得宣宣痹痹阻阻得得通通直解：诸阳受气于胸，而转行于背，直解：诸阳受气于胸，而转行于背， 气痹不行，则胸背为痛而气为短也。气痹不行，则胸背为痛而气为短也。 故胸痹病以胸背痛，短气为辨证要点。故胸痹病以胸背痛，短气为辨证要点。 第第4条条胸痹不得卧，心痛彻背者，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。栝蒌薤白半夏汤主之。提要提要 论述痰饮壅盛的胸痹证治。论述痰饮壅盛的胸痹证治。 （二）痰饮壅盛（二）痰饮壅盛胸痹不得卧胸痹不得卧痰涎上逆痰涎上逆心痛彻背心痛彻背 痰壅气阻较重痰壅气阻较重 主症主症喘息咳唾、胸背痛、短气证情加重喘息咳唾、胸背痛、短气证情加重病机：痰饮壅塞，气滞胸中。病机：痰饮壅塞，气滞胸中。治法：消痰逐饮，宣痹通阳。治法：消痰逐饮，宣痹通阳。方药：栝蒌薤白半夏汤方药：栝蒌薤白半夏汤半夏：辛温，有毒。归脾、胃、肺经。半夏：辛温，有毒。归脾、胃、肺经。燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结 本本条条胸胸痹痹病病的的主主症症是是喘喘息息不不能能平平卧卧，心心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。 本本条条胸胸痹痹病病较较栝栝楼楼薤薤白白白白酒酒汤汤证证为为重重，故故在在加加入入半半夏夏的的基基础础上上，白白酒酒用用至至一一斗斗，从日二服改为日三服。从日二服改为日三服。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第5条条 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。亦主之。 枳实枳实 厚朴厚朴 薤白薤白 桂枝桂枝 栝蒌栝蒌胁下逆抢心：指胁下胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。气逆上冲心胸。提要提要 论述胸痹的虚实证治。论述胸痹的虚实证治。 （三）虚实异治（三）虚实异治胸痹基本病理胸痹基本病理阳微阴弦阳微阴弦临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。主主症症胸痹胸痹短气，胸背痛，喘息咳唾短气，胸背痛，喘息咳唾心中痞心中痞留气结在胸留气结在胸 上焦阳虚，气机闭塞逆乱上焦阳虚，气机闭塞逆乱胁下逆抢心胁下逆抢心病位病位扩展至胃脘两展至胃脘两胁之之间形成胸胃合病。形成胸胃合病。 偏于实证：偏于实证：脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等症舌苔厚腻，膨膨然气不得出等症 阴寒痰浊偏盛阴寒痰浊偏盛治法：通阳散结，降逆除满治法：通阳散结，降逆除满方药：枳实薤白桂枝汤方药：枳实薤白桂枝汤枳实、厚朴枳实、厚朴行气除满，消痞散结行气除满，消痞散结栝楼栝楼宽胸散结，豁痰下气宽胸散结，豁痰下气薤白、桂枝薤白、桂枝通阳散结，平冲降逆通阳散结，平冲降逆急则治标，急则治标，祛邪为先！祛邪为先！为何不为何不再用酒再用酒？偏于虚偏于虚证： 脉脉阳阳微微, , 兼兼有有倦倦怠怠少少气气，甚甚四四肢肢不不温温，语语音音低低微，大便稀溏，舌淡暗，脉细弱等症微，大便稀溏，舌淡暗，脉细弱等症 阳气虚弱，阴霾不散，蕴结心胸阳气虚弱，阴霾不散，蕴结心胸治法：补气助阳，振奋阳气，阴寒自散。治法：补气助阳，振奋阳气，阴寒自散。方药：人参汤方药：人参汤人参、甘草人参、甘草补气以助阳气运行补气以助阳气运行白术白术健脾以消痰除湿健脾以消痰除湿干姜干姜温阳以消痞散结温阳以消痞散结从病情之缓急亦可判断虚实。从病情之缓急亦可判断虚实。 1.1.同同为为胸胸痹痹，偏偏于于实实者者用用枳枳实实薤薤白白桂桂枝枝汤汤，以通为主。偏于虚者用人参汤，以补为主。以通为主。偏于虚者用人参汤，以补为主。 2.2.二二方方的的应应用用也也可可提提示示胸胸痹痹发发作作性性的的特特点点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。 3.3.本本病病治治疗疗应应注注意意辨辨病病位位、虚虚实实、轻轻重重以以及及病势缓急。病势缓急。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第6条条 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。提要提要 论述胸痹轻证的证治。论述胸痹轻证的证治。 （四）饮阻气滞（四）饮阻气滞本证为胸痹轻证本证为胸痹轻证 胸痹主症胸痹主症喘息咳唾，胸背痛，短气喘息咳唾，胸背痛，短气 此条此条胸中气塞，短气，无疼痛或较轻胸中气塞，短气，无疼痛或较轻茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤饮阻气滞饮阻气滞橘枳姜汤橘枳姜汤气滞失宣气滞失宣所用所用二方二方杏仁杏仁宣肺利气宣肺利气茯苓甘草茯苓甘草燥湿化饮燥湿化饮宣肺化饮宣肺化饮橘皮橘皮宣通气机宣通气机枳实枳实消痰下气消痰下气生姜生姜散水和胃降逆散水和胃降逆行气散结行气散结饮邪偏盛饮邪偏盛病在上，偏于肺，胸闷短气，咳病在上，偏于肺，胸闷短气，咳 逆，吐涎沫，便不利，舌苔白滑逆，吐涎沫，便不利，舌苔白滑 宣肺化饮宣肺化饮茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤气滞偏盛气滞偏盛病在下，偏于胃，胸闷短气，心病在下，偏于胃，胸闷短气，心 下痞满，呕吐气逆下痞满，呕吐气逆 温胃理气散结温胃理气散结橘枳姜汤橘枳姜汤气滞饮停互为因果，难以截然分开。气滞饮停互为因果，难以截然分开。 病病同同证证异异则则当当同同病病异异治治。本本条条胸胸痹痹均均伴伴有有胸胸闷闷短短气气，但但证证候候却却有有偏偏于于饮饮阻阻和和偏偏于于气气滞滞之之不不同同，故故偏偏于于饮饮阻阻的的用用茯茯苓苓杏杏仁仁甘甘草草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第7条条 胸痹胸痹缓急缓急者，薏苡附子散主之。者，薏苡附子散主之。提要提要 论述胸痹急证的治疗。论述胸痹急证的治疗。 “缓急缓急”二字是一个偏义复词，应着眼于二字是一个偏义复词，应着眼于 “急急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作，且字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作，且痛势急，此因阴寒凝聚不散，阳气痹阻不通而致。痛势急，此因阴寒凝聚不散，阳气痹阻不通而致。指病情，指病情，时缓时急。时缓时急。指治法，缓解其急，痛症之治。指治法，缓解其急，痛症之治。（五）胸痹急证（五）胸痹急证胸痹胸痹喘息咳唾，胸背痛，短气喘息咳唾，胸背痛，短气急性发作，胸痛剧烈急性发作，胸痛剧烈，持，持续不解不解治法：治法：温阳通痹，止痛缓急。温阳通痹，止痛缓急。方药：方药：薏苡附子散薏苡附子散病机：上焦阳气不足，阴寒凝滞，病机：上焦阳气不足，阴寒凝滞， 胸阳痹阻不通，遇寒发作。胸阳痹阻不通，遇寒发作。炮附子炮附子助阳散寒，除湿止痛助阳散寒，除湿止痛薏苡仁薏苡仁除湿健脾，缓急止痛除湿健脾，缓急止痛胸痹小结胸痹小结主症：主症：喘息咳唾，胸背痛，短气喘息咳唾，胸背痛，短气病机：上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，病机：上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位， 痹阻胸阳。痹阻胸阳。 阳微阴弦阳微阴弦本病有虚实之分，证情有轻重缓急之别。本病有虚实之分，证情有轻重缓急之别。主方：栝楼薤白白酒汤主方：栝楼薤白白酒汤通阳宣痹通阳宣痹痰盛加半夏痰盛加半夏栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤消痰逐饮消痰逐饮虚实虚实异治异治心中痞、胸满、胁下逆抢心心中痞、胸满、胁下逆抢心偏于实邪偏于实邪枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤宣痹通阳，宣痹通阳， 降逆除满降逆除满偏于正虚偏于正虚人参汤人参汤补中助阳，振奋阳气补中助阳，振奋阳气轻证轻证胸中气塞，短气胸中气塞，短气饮邪偏盛饮邪偏盛茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮宣肺化饮气滞偏重气滞偏重橘枳姜汤橘枳姜汤行气散结行气散结急证急证胸痹缓急胸痹缓急薏苡附子散薏苡附子散缓急止痛缓急止痛重证重证（一）寒饮气逆（一）寒饮气逆第第8条条 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。主之。三、心痛证治三、心痛证治提要提要 论述寒饮上逆心痛的证治。论述寒饮上逆心痛的证治。诸逆：泛指诸逆：泛指阴寒、痰饮阴寒、痰饮向上冲逆。向上冲逆。 心悬痛：指心窝心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。部向上牵引疼痛。 心中心中痞痞寒饮停聚，阳气不运，胃脘痞闷寒饮停聚，阳气不运，胃脘痞闷心悬心悬痛痛寒饮冲逆，阻滞心脉寒饮冲逆，阻滞心脉诸逆逆胃气、痰胃气、痰饮、寒邪向上冲逆、寒邪向上冲逆突出突出“痛、痞、逆痛、痞、逆”三字为其特点。三字为其特点。伴伴见胸胸闷，呕吐。，呕吐。病机：病机：寒饮内停胃脘，气机上逆，攻冲心胸。寒饮内停胃脘，气机上逆，攻冲心胸。方药：桂枝生姜枳实汤方药：桂枝生姜枳实汤治法：治法：温阳化饮，下气降逆温阳化饮，下气降逆 桂枝桂枝生姜生姜枳实枳实开结下气消痞满开结下气消痞满通阳散寒，温化水饮通阳散寒，温化水饮枳实、生姜枳实、生姜 + + 橘皮橘皮理气散结理气散结气塞为主气塞为主 + + 桂枝桂枝通阳降逆通阳降逆气逆为主气逆为主与第与第5 5条枳实薤白桂枝汤证条枳实薤白桂枝汤证比较比较枳实薤白桂枝汤证枳实薤白桂枝汤证桂枝生姜枳实汤证桂枝生姜枳实汤证共同症状共同症状 心中痞、气逆心中痞、气逆 心中痞、气逆心中痞、气逆 主症主症 胸痹而心中痞胸痹而心中痞 心中痞、心悬痛心中痞、心悬痛方方药 桂枝、枳实、厚朴桂枝、枳实、厚朴 下气除痞下气除痞栝楼、薤白栝楼、薤白 豁痰豁痰宽胸胸 桂枝、生姜、枳实桂枝、生姜、枳实 温阳化饮，温阳化饮， 下气降逆下气降逆病情病情轻重重 较重重 较轻 第第9条条 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 乌头乌头 附子附子 蜀椒蜀椒 干姜干姜 赤石脂赤石脂提要提要 论述阴寒痼结心痛重证证治。论述阴寒痼结心痛重证证治。（二）阴寒痼结（二）阴寒痼结心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心心胸与肩背相互牵引，心胸与肩背相互牵引， 疼痛剧烈。疼痛剧烈。 乌头、附子、蜀椒、干姜乌头、附子、蜀椒、干姜大辛大热之品合用，大辛大热之品合用， 温中止痛，回阳散寒温中止痛，回阳散寒 赤石脂赤石脂温涩，收敛阳气，防辛热之品温散太过。温涩，收敛阳气，防辛热之品温散太过。乌头长于起沉寒痼冷，祛在经之风寒乌头长于起沉寒痼冷，祛在经之风寒附子长于温化在脏之寒湿附子长于温化在脏之寒湿合用则合用则温阳之温阳之力增强力增强方药：乌头赤石脂丸方药：乌头赤石脂丸本方功用：温阳散寒，止痛救逆。本方功用：温阳散寒，止痛救逆。病机：病机： 阴寒痼结，寒气攻心。阴寒痼结，寒气攻心。 主症主症心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心伴见：四肢逆冷，形寒喜暖，得温痛减，伴见：四肢逆冷，形寒喜暖，得温痛减， 脉沉紧或沉伏脉沉紧或沉伏寒饮气逆（轻证）寒饮气逆（轻证）桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤温阳化饮温阳化饮阴寒痼结（重证）阴寒痼结（重证）乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸温阳散寒温阳散寒心痛小结心痛小结本篇方药对高血压、冠心病、慢支炎、胸膜炎等有本篇方药对高血压、冠心病、慢支炎、胸膜炎等有较好疗效。但应配合活血化瘀药丹参、川芎、三七较好疗效。但应配合活血化瘀药丹参、川芎、三七以及扶正固本药物，或益气养阴，或健脾益气。以及扶正固本药物，或益气养阴，或健脾益气。病机：阳微阴弦病机：阳微阴弦复习思考题复习思考题1 1、如何理解、如何理解“阳微阴弦阳微阴弦”？2 2、举例说明胸痹的同病异治法。、举例说明胸痹的同病异治法。3 3、胸痹、心痛病如何辨证论治？、胸痹、心痛病如何辨证论治？