南阳市第一届南阳市第一届“韩美韩美”儿科病例儿科病例讨论会讨论会病例分享病例分享南阳南阳银都建国酒店银都建国酒店病例1病史男，3岁，以“手、足、肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3 d，呼吸困难半小时”入院。3 d前手足心及肛周起红色皮疹，体温38.338.5，轻咳、无气促。入院当日出现抽泣样呼吸，同时发现单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动。神志清，精神不振，口周略发绀。体检T 36.9，P 118bpm，R 32bpm，BP124/75 mm Hg手足心、肛门周围散在红色斑丘疹，部分结痂，舌面可见数个粟粒样斑丘疹，咽赤。双肺呼吸音粗，心音有力心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未及，肌力和肌张力正常，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。辅助检查WBC14.4109/L,N 0.57，RBC 4.56 1012/L，Hb 122 g/L，Hct0.35。PLT 425109/L；cTnI 1.361g/L(正常值00.04g/L)，CK562 U/L(正常值正常值25.0200 U/L)，CK-MB 39.34 U/L(正常值016 U/L)；GLU 10.8 mmol/L；pH 7.47，PaCO2 24.1 mmHg，PaO2 88.1 mmHg，BE6.4 mmol/L，Na+135.7 mmol/L，K+2.55 mmol/L，CL 104 mmol/L Ca2+1.03 mmol/L心电图：窦性心律，正常心电图。门诊x线胸片：右肺下野可见模糊斑片影，肺门影增浓，左下肺透过度增高病原学检查：CoxBl，6、流感病毒(INF甲1，甲3)、副流感病毒(PINF2，3)、RSV、腺病毒(ADV3，7，11)、ECHO、HSV、EB、CMV和MP均阴性血细菌培养:未见细菌生长CRP、降钙素原、血沉、肝肾功能及DIC筛查实验:正常。入院诊断？原始诊断：(1)HFMD；(2)急性支气管肺炎；(3)心肌炎?修正诊断：手、足、肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3 d+体检：手足心、肛门周围散在红色斑丘疹，部分结痂，舌面可见数个粟粒样斑丘疹+ 虽然有感染血象但CRP、降钙素原正常。第一诊断：第一诊断：HFMD。虽然神志清、肌力和肌张力正常、脑膜刺激征阴性、病理反射未引出，但抽泣样呼吸，同时发现单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动。第二诊断：病毒性脑炎？柯萨奇病毒？第二诊断：病毒性脑炎？柯萨奇病毒？EV71? 呼吸困难半小时+ x线胸片右肺下野可见模糊斑片影，肺门影增浓，左下肺透过度增高。第三诊断：支气管肺炎？第三诊断：支气管肺炎？虽然P 118bpm、心音有力，但cTnI、CK、CK-MB 均增高+ CRP、降钙素原正常。第四诊断：病毒性心肌炎。柯萨奇病第四诊断：病毒性心肌炎。柯萨奇病毒？毒？EV71?GLU 10.8 mmol/L。第五诊断：高血糖。应激性？第五诊断：高血糖。应激性？K+2.55 mmol/L。第六诊断：低钾血症。第六诊断：低钾血症。发热、发热、WBC增高增高+高通气高通气+代谢紊乱（高血糖代谢紊乱（高血糖+低钾血症）低钾血症）-第七诊断：第七诊断：SIRS。病情病情评估：估：u危重危重u原因：原因：抽泣样呼吸单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动高血糖、低血钾诊断缺陷：对神经系统症状没有引起警觉：抽泣样呼吸，单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动对高血糖、低血钾对高血糖、低血钾没有引起警觉对cTnI 异常增高没有引起警觉CK562 U/L与CK-MB 39.34 U/L增高不成比例，CK增高可能有脑细胞受损？电解质：没有查镁病情评估失误入院过程入院后15 h内患儿先后出现明显烦躁、呕吐咖啡样物、出大量冷汗、意识模糊、叹气样呼吸、咳粉红色泡沫样痰、球结膜水肿，肺部出现大量湿啰音，心率220次/min，四肢末梢凉、皮肤花纹。复查胸部x线片:右肺野弥漫分布片状模糊影。诊断、处理诊断：应激性溃疡、急性肺水肿、颅内压升高和休克。处理：里尔统营养心肌、气管插管机械辅助通气、降颅压、扩容、多巴胺改善微循环、利巴韦林和头孢呋辛抗病毒和细菌治疗，以及IVIG。结局p病情进行性恶化，抢救无效死亡诊断、处理缺陷诊断缺陷：急性肺水肿、肺出血处理缺陷：不应扩容 不能用多巴胺等拟交感药物教训一：重症病例早期识别（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕NPE。（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。（五）血象高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。教训二：液体管理重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。教训三：心肺功能衰竭前期血管活性药使用此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农：负荷量50-75g /kg，维持量 0.5-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。病例二病例二1.病史男，22个月。以“发热4 d，右上肢活动障碍12 h”入院。4 d前起发热，体温38.039.0，同时手足心、肘部及臀部起红色斑丘疹，口腔黏膜有疱疹。入院当日发现右上肢不能抬起。2.体检T 382，P 150次min，R 40次min，BP 12284 mm Hg。神志清，反应差，咽赤，呼吸急促，伴鼻扇和三凹征，发绀不明显。手足心、双肘部及臀部周围较密集的红色结痂样皮疹。双肺少许痰鸣，心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未及。右上肢肌力级。肌张力差，颈强。3.实验室检查脑脊液：无色透明，潘氏实验()，WBC 0.12 109L、N 0.20，CL121 mmolLGLU 3.31 mmolL，蛋白700 mgL，涂片未找到细菌和抗酸杆菌，培养未见细菌生长.血常规：WBC 20.3 109L ，N 0.78。RBC 4.38 1012L ，Hb 117 gL，Hct 0.32，PLT742109L；心肌酶谱：cTnl 1.361g/L，CK 216 uL，CKMB 27.8 uL；血气：pH 7.40，PaCO2 38 mmHg，PaO2 43 mm Hg，BE1.5 mmolL;电解质:Na+132 mmolL，K+5.4 mmolLCa2+0.99 mmolL 。GLU 14.8 mmolL，乳酸5.2 mmolL（ 正常值3S。!气管插管内吸出粉红色泡沫样痰，给予机械辅助通气。!经降颅压、扩容、多巴胺改善微循环、利巴韦林和马斯平抗病毒和细菌治疗及应用IVIG、营养心肌等对症处理!病情进行性恶化，于入院后12 h抢救无效死亡。4.原始的入院诊断：(1)HFMD；(2)病毒性脑膜脑炎。神经源性肺水肿肺出血循环功能衰竭5.应该补充的诊断：呼吸衰竭，型。- PaO2 43 mm Hg感染中毒性心肌炎- cTnl 、CK 、CKMB 升高应激性高血糖-血糖高14.8 mmolL高乳酸血症-乳酸5.2 mmolLSIRS-高热+血象明显高+窦速+高代谢6.教训实验室检查：缺少头颅影像诊断方面：对突然的肢体麻痹、型呼衰、应激性高血糖、高乳酸血症没有引起警觉病情评估：不准确治疗方面：机械通气晚了对“高儿茶酚胺血症”不认识，把“皮肤潮湿多汗，四肢末梢凉、花纹，足毛细血管充盈时间3S”误判为感染性休克扩容和多巴胺的使用7.“高儿茶酚胺血症”与感染性休克的区别心音祝健康、平安、发展！