此处插入CT图片急性胰腺炎：胰腺肿胀，实质密度不均匀，增强边缘强急性胰腺炎：胰腺肿胀，实质密度不均匀，增强边缘强急性胰腺炎：胰腺肿胀，实质密度不均匀，增强边缘强急性胰腺炎：胰腺肿胀，实质密度不均匀，增强边缘强化欠均匀，腹腔及腹膜后广泛渗出，淋巴结增多，双侧化欠均匀，腹腔及腹膜后广泛渗出，淋巴结增多，双侧化欠均匀，腹腔及腹膜后广泛渗出，淋巴结增多，双侧化欠均匀，腹腔及腹膜后广泛渗出，淋巴结增多，双侧肾周筋膜及桥隔增厚，部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低，肾周筋膜及桥隔增厚，部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低，肾周筋膜及桥隔增厚，部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低，肾周筋膜及桥隔增厚，部分胃肠壁肿胀。肝脏密度减低，灌注不均匀，炎症继发改变？灌注不均匀，炎症继发改变？灌注不均匀，炎症继发改变？灌注不均匀，炎症继发改变？ 腹部腹部CT提示：提示：1、胰腺肿胀，实质密度稍减低，胰周明、胰腺肿胀，实质密度稍减低，胰周明显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急性胰腺炎。性胰腺炎。2、胆囊内胆汁粘稠。、胆囊内胆汁粘稠。 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）病情进展快、并发症）病情进展快、并发症）病情进展快、并发症）病情进展快、并发症多、病死率高，早期恰当处理可有效改善其病程多、病死率高，早期恰当处理可有效改善其病程多、病死率高，早期恰当处理可有效改善其病程多、病死率高，早期恰当处理可有效改善其病程进展，减少器官功能障碍综合征（进展，减少器官功能障碍综合征（进展，减少器官功能障碍综合征（进展，减少器官功能障碍综合征（MODSMODS）的发）的发）的发）的发生，发病生，发病生，发病生，发病7272小时内液体复苏直接影响患者的转归。小时内液体复苏直接影响患者的转归。小时内液体复苏直接影响患者的转归。小时内液体复苏直接影响患者的转归。Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:21302134. Ranson JH,Rifkind KM,Rose D,et al.osePrognicrol signs and the role poerative management in acute pancreatitis J.Surg Gynecol Obster.1974,136:68-81. 早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。关键。关键。关键。 血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液体复苏对于患者的救治至关重要。体复苏对于患者的救治至关重要。急性胰腺炎早期的急性胰腺炎早期的液体丢失液体丢失血容量血容量明显不足明显不足第三第三间隙间隙炎性介质炎性介质释放释放AP毛细血管通透性增加液体复苏的目的液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；改善微循环及脏器灌注；改善微循环及脏器灌注；维持血液携带氧的功能；维持血液携带氧的功能；减轻全身炎症反应综合征（减轻全身炎症反应综合征（SIRS）; ;减轻多脏器功能不全综合征（减轻多脏器功能不全综合征（MODS）。）。心率心率心率心率120120120120次次次次/min/min/min/min尿量尿量尿量尿量0.5ml/0.5ml/0.5ml/0.5ml/（Kg.hKg.hKg.hKg.h）血浆乳酸血浆乳酸血浆乳酸血浆乳酸4mmol/L4mmol/L4mmol/L4mmol/LHCT44%HCT44%HCT44%HCT44%MAP60mmHgMAP60mmHgMAP60mmHgMAP60mmHg* * * *备注：有备注：有备注：有备注：有3 3 3 3项达标可诊项达标可诊项达标可诊项达标可诊断为重症血容量不足。断为重症血容量不足。断为重症血容量不足。断为重症血容量不足。* *症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征* *四肢冰冷（血管收缩）；四肢冰冷（血管收缩）；四肢冰冷（血管收缩）；四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；毛细血管再充盈时间延长；毛细血管再充盈时间延长；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；心动过速；心动过速；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；呼吸频率（低灌注时加快）；呼吸频率（低灌注时加快）；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；低血压；低血压；低血压；低血压；尿量减少；尿量减少；尿量减少；尿量减少；意识状态恶化。意识状态恶化。意识状态恶化。意识状态恶化。血容量不足的判断血容量不足的判断复苏黄金时机：复苏黄金时机：12-24h之内之内；复苏停复苏停止时止时机：机： 心率心率120120次次/min/min； MAP 65 MAP 65-85mmHg-85mmHg HCT35% HCT35% 尿量尿量1mL/1mL/（Kg.hKg.h）备注：备注：2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次。复苏液体的选择复苏液体的选择复苏液体的选择复苏液体的选择晶体液晶体液胶体液胶体液林格氏液林格氏液生理盐水生理盐水白蛋白白蛋白明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体5% GS血及血制品血及血制品全血全血红细胞红细胞血浆血浆复苏液体的选择复苏液体的选择细胞外间隙扩容剂细胞外间隙扩容剂更好地保护肾功能，维持更好地保护肾功能，维持尿量尿量费用较低费用较低血浆扩容作用有限，一过血浆扩容作用有限，一过性；性；组织水肿、肺水肿风险增组织水肿、肺水肿风险增加；加；75-80%输注的液体迅速进输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙；入血管外的细胞间隙；血管内间隙扩容剂，快速血管内间隙扩容剂，快速复苏复苏维持胶体渗透压维持胶体渗透压组织水肿、肺水肿少；组织水肿、肺水肿少；影响凝血功能（抑凝），影响凝血功能（抑凝），对血小板聚集有抑制；对血小板聚集有抑制；不良反应相对多；不良反应相对多；价格较高；价格较高；欧洲欧洲- -晶体液；北美晶体液；北美- -胶体液；胶体液；两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的两种液体的漏出性质不同，欲达到相同的复苏程度，复苏程度，晶体液：胶体液晶体液：胶体液=2-4=2-4；晶体液；晶体液达到复苏终点的时间较长；达到复苏终点的时间较长；血流动力学稳定者，血流动力学稳定者，常以晶体液为一线常以晶体液为一线。生理盐水（生理盐水（NSNS）oror乳酸钠林格氏液（乳酸钠林格氏液（LRLR）ClinicalGastroenterologyandHepatology上的一篇关于减少急性胰腺炎患者全身炎症，究竟使用LR还是NS？2文章设计了一个随机对照试验，把从2009-5至2010-2新英格兰医院的40名患者，患者接受目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、目标导向液体复苏、乳酸林格氏溶液、生理盐水、标准液复苏。标准液复苏。标准液复苏。标准液复苏。评价方法：测量患者的测量患者的测量患者的测量患者的SIRSSIRS指标数据和指标数据和指标数据和指标数据和2424小时的小时的小时的小时的CRPCRP水平。水平。水平。水平。BECHIEN U. WU,JAMES Q,et.HWANGLactated Ringers Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With Saline in Patients With Acute Pancreatitis，CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:710-717. SIRS相关指标相关指标（2 of the following criteria within 4 hours）Pulse90 beats/min；Respirations 20/min or PaCO2 32mmHg；Temperature 36 or 38；White blood cell count 4000cells/mm3 or 12000 cells/mm3 or 10% bands；CRP level at 24 hours. 急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身炎症。盐水能更有效减轻全身炎症。ICU转移坏死感染器官衰竭呼吸休克肾衰死亡关于液体复苏的量关于液体复苏的量复苏液体的量复苏液体的量Mao EQ, Fei J, Peng YB et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin Med J (Engl) 2010; 123:163944. Patients assigned to the aggressive treatment arm received greater fluids compared with the more conservative treatment group (mean 4.8 vs. 3.8 L, respectively, P = 0.005). （分组：（分组：4.8L vs 3.8L） However, patients in the aggressive treatment group experienced greater frequency of sepsis（脓毒症）（脓毒症） and higher mortality（死亡率）（死亡率） during hospitalization. Although this study s findings suffers from a lack of generalizability related to variations in standard practice from the United States and European countries, the data reflect growing concerns raised over the potential hazards of excessive fluid resuscitation. （目前缺乏欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。）（目前缺乏欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。） Patients who received 4 L of fluid during the first 24 h of hospitalization were noted to have increased frequency of respiratory complications in a retrospective cohort study from Sweden. （瑞典（瑞典1项回顾性队列研究：前项回顾性队列研究：前24h 液体液体4L，呼吸系统并发症，呼吸系统并发症增多。）增多。）Eckerwall G, Olin H, Andersson B et al. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clin Nutr 2006;25:497504.Enrique de-Madaria, MD, Gema Soler-Sala, Influence of Fluid Therapy on the Prognosis of Acute Pancreatitis: A Prospective Cohort Study, TheAmerican Journal of GASTROENTEROLOGY,1843-1850. Enrique de-Madaria等做的一项前瞻性队列研究，共等做的一项前瞻性队列研究，共247名胰腺炎患者，根据起病名胰腺炎患者，根据起病24小时的总共输液量，分别纳小时的总共输液量，分别纳入三个组，入三个组，A组组3.1L，B组：，组：，C组：组：4.1L。器官衰竭坏死急性胰液积聚 所以在早期所以在早期2424小时内补充液体时，需要小时内补充液体时，需要限制液体的量，以防过度补液导致肺水肿、限制液体的量，以防过度补液导致肺水肿、胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，以免胰腺坏死、液体积聚，器官衰竭等，以免得不偿失。得不偿失。急性胰腺炎合并症急性胰腺炎合并症急性胰腺炎合并肾功能损害急性胰腺炎合并肾功能损害APAP合并合并AKIAKI急性肾损伤急性肾损伤(AKI)是一组临床综合征：突发是一组临床综合征：突发(1-7d内内) )和持续和持续(24h)的肾功能突然下降；的肾功能突然下降；定义为血清肌酐（定义为血清肌酐（SCr）至少上升）至少上升0.5mg/dl；表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或或17ml/h）或无尿（）或无尿（100ml/24h）。）。胰腺出血坏死、大量渗出体液丢失于第三间隙血容量锐减BP，肾滤过压肾脏缺血肾脏衰竭少尿、无尿、肌酐持续上升胰酶蛋白分解物（肾毒性物质）肾脏机能障碍严重感染血液高凝状态肾小管急性受损急性胰腺炎合并肾功能损害的发生机制急性胰腺炎合并肾功能损害的发生机制 重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电解质重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电解质紊乱、急性循环衰竭、休克等；紊乱、急性循环衰竭、休克等； 重症急性胰腺炎时重症急性胰腺炎时,由于渗出量很大由于渗出量很大, 对于血浆及人血白对于血浆及人血白蛋白等胶体需要量大，补充血容量的指标应使尿量达到蛋白等胶体需要量大，补充血容量的指标应使尿量达到 50mL/h 。SAPSAP合并急性肾功能衰竭血液净化治疗合并急性肾功能衰竭血液净化治疗我科常用我科常用血液透析血液透析；血液净化法指征血液净化法指征 : 1、急性肺水肿；、急性肺水肿；2、高钾血症，血钾大于高钾血症，血钾大于6.5mmol/L；3、无尿或少尿无尿或少尿4天以上；天以上；4、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力 小于小于15mmol/L；血；血BUN 28.56mmol/L，或每日上升，或每日上升10.7mmol/L；无尿或少尿；无尿或少尿2天，而伴有一下天，而伴有一下情况之一：持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉情况之一：持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；压持续高于正常；5、血肌酐大于血肌酐大于707.2umol/L；6、烦躁或嗜睡；、烦躁或嗜睡；7、心电图提示高钾血症图形。、心电图提示高钾血症图形。连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗利用动静脉压正常压力梯度差利用动静脉压正常压力梯度差 , ,连续连续性地使血液通过小型滤过器性地使血液通过小型滤过器 , ,以达到以达到血液滤过的作用。血液滤过的作用。其特点为其特点为: :低滤过率低滤过率, ,不需用血液滤过不需用血液滤过机和补充大量置换液。机和补充大量置换液。CRRTCRRT：Continuous Renal Replacement TherapyContinuous Renal Replacement Therapy定义：任何一种旨在替代受损的肾定义：任何一种旨在替代受损的肾定义：任何一种旨在替代受损的肾定义：任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少脏概念而进行的持续至少脏概念而进行的持续至少脏概念而进行的持续至少24242424小时的小时的小时的小时的体外血液净化治疗技术。体外血液净化治疗技术。体外血液净化治疗技术。体外血液净化治疗技术。1 1 1 1、清除细胞因子及炎性介质；、清除细胞因子及炎性介质；、清除细胞因子及炎性介质；、清除细胞因子及炎性介质； 可持续滤过和吸附各种中大分子的可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症介质炎症介质 , ,如肿瘤坏死因子如肿瘤坏死因子(TNF)、白细、白细胞介素胞介素-1(IL-1)、心肌抑制因子、心肌抑制因子(MDF)、前、前列腺素、血栓素等列腺素、血栓素等 , ,故可有效降低和消除故可有效降低和消除这些损害细胞因子造成的肾实质损害。这些损害细胞因子造成的肾实质损害。2 2 2 2、间接纠正血液动力学和内环、间接纠正血液动力学和内环、间接纠正血液动力学和内环、间接纠正血液动力学和内环境异常；境异常；境异常；境异常； 清除过多容量负荷，纠正代谢酸中毒清除过多容量负荷，纠正代谢酸中毒及电解质紊乱。及电解质紊乱。3 3 3 3、改善组织氧代谢；、改善组织氧代谢；、改善组织氧代谢；、改善组织氧代谢； 减少间质水肿，改善微循环。减少间质水肿，改善微循环。4 4 4 4、方便补液，便于营养支持。、方便补液，便于营养支持。、方便补液，便于营养支持。、方便补液，便于营养支持。CRRTCRRT的作用的作用多尿期多尿期在多尿期时在多尿期时 ,开始的开始的1-2 天仍按少尿期的处理。天仍按少尿期的处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测 ,尤尤其是钾的平衡。其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液尿量过多可适当补给葡萄糖、林格液 ,用量为尿量用量为尿量的的 1/ 32/ 3 ,并给予足够的热量及维生素并给予足够的热量及维生素 , 适当适当增加蛋白质。增加蛋白质。少尿期少尿期卧床休息；卧床休息； CRRT治疗；治疗；维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；预防感染；预防感染；营养支持；营养支持；急性胰腺炎合并脓毒血症急性胰腺炎合并脓毒血症凝血紊乱凝血紊乱凝血紊乱凝血紊乱感染感染感染感染局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症（SIRSSIRS）免疫反应紊乱免疫反应紊乱免疫反应紊乱免疫反应紊乱严重脓毒症、脓毒症休克、严重脓毒症、脓毒症休克、严重脓毒症、脓毒症休克、严重脓毒症、脓毒症休克、DICDICDICDICMODSMODSMODSMODS、MSOFMSOFMSOFMSOF发病机制发病机制早期早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。导向导向：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗治疗：液体复苏采取的措施。PSPS：严重脓毒症和：严重脓毒症和：严重脓毒症和：严重脓毒症和( ( ( (或或或或) ) ) )脓毒症休克患者经补液脓毒症休克患者经补液脓毒症休克患者经补液脓毒症休克患者经补液202040ml40mlkgkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高酸升高酸升高酸升高(4mmol/L)(4mmol/L)，即开始进行，即开始进行，即开始进行，即开始进行EGDTEGDT。EGDT (early goal-directed therapy ) 早期目标导向治疗早期目标导向治疗EGDT (early goal-directed therapy )Emanuel Alvers,M.D,et. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.The New England Journal of Medicine 2001:345:1368-77IN 6 Hours若CVP已达标，但ScvO270%或SvO265%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）。总结总结 在在在在12-24h12-24h12-24h12-24h之内，评估病人液体缺失状况，选用等张晶之内，评估病人液体缺失状况，选用等张晶之内，评估病人液体缺失状况，选用等张晶之内，评估病人液体缺失状况，选用等张晶体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体，晶体胶体比体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体，晶体胶体比体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体，晶体胶体比体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体，晶体胶体比值值值值2-4:12-4:12-4:12-4:1的原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、的原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、的原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、的原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、边监测、边调整，达到水液平衡。边监测、边调整，达到水液平衡。边监测、边调整，达到水液平衡。边监测、边调整，达到水液平衡。