呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP) 7/29/20241内容概要内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防7/29/20242概念概念u气管插管或气管切开气管插管或气管切开u机械通气机械通气48小时后小时后u撤机拔管撤机拔管48小时内小时内u新的肺实质感染新的肺实质感染 p医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志,2004,42:1519-15217/29/20243Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97VAP对预后的影响对预后的影响7/29/20244VAP病死率：病死率：24%76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9037/29/20245病原学病原学早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884167/29/20246危险因素危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9037/29/20247引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDR1.先前90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5天以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：5. 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌6.5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884167/29/20248发病机制发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成7/29/20249诊诊断断n判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等n明确感染的病原微生物7/29/202410诊断方法诊断方法金标准：金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)7/29/202411临床诊断标准临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：l发热l白细胞升高或降低l脓性痰敏感性为69%，特异性为75% 7/29/202412临床肺部感染评分临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 7/29/202413简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数数数值值0121体温，体温，36.5且且38.438.5且且38.939.0或或36.0血白血白细细胞，胞，mm-34000且且1100011000气道分泌物气道分泌物少量少量中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240或存在或存在ARDS240且且无无ARDS胸片胸片无浸无浸润润影影弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润润局灶性浸局灶性浸润润注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82 7/29/202414微生物学诊断微生物学诊断 u细菌浓度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/mlu痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)u微生物学培养和药敏7/29/202415DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653659SelectappropriateABSurvcillanceassistedvsStrictlyempirical7/29/202416新的诊断技术新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP)7/29/202417治治疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药7/29/202418湿化的必要性湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%) 7/29/202419人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气气道梗阻道梗阻-肺不张肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！7/29/202420痰液的引流痰液的引流吸痰体位引流7/29/202421治治疗疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗降阶梯治疗7/29/202422初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物的选择u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况及既往抗菌药物应用情况u患者的年龄、肝肾功能患者的年龄、肝肾功能u本科室、地区病原菌及耐药情况本科室、地区病原菌及耐药情况u药代和药效学药代和药效学u借鉴借鉴2005年年ATS/IDSA关于关于HAP/VAP指南指南7/29/202423初始抗菌药物经验性治疗：不伴有初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染病原体感染高危因素的高危因素的HAP和和VAP患者患者可能存在的病原体：可能存在的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌球菌抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属变形杆菌变形杆菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌推荐抗生素推荐抗生素头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或环丙沙星或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884167/29/202424初始抗菌药物经验性治疗：伴有初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高病原体感染高危因素的迟发性危因素的迟发性HAP、VAP和和HCAP患者患者可能存在的病原体：可能存在的病原体：MDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素或或抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类或或-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟喹诺酮类或或氨基糖甙类氨基糖甙类利奈唑胺利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁或万古霉素或替考拉宁7/29/202425晚发或晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素静脉给药剂量抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kgd头孢他啶头孢他啶2.0q8hTBM7mg/kgd碳青霉烯碳青霉烯AMK20mg/kgdIMP0.5q6h或或1.0q8h抗抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h -L/ -LAI万古霉素万古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:3884167/29/202426治疗治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药减少细菌耐药7/29/202427避免抗菌药物过量避免抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制：致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物联合抗菌药物联合 单用单用疗程疗程7/29/202428CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用p肺部浸润采取不合适的抗菌肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见药物治疗非常常见p限制抗菌药物的过度使用限制抗菌药物的过度使用p排除标准排除标准:艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、减少、小于小于18岁的患者岁的患者、外科预、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5117/29/202429CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用结果结果CPIS组组（n39)常规组常规组（n42）P值值抗菌药物抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数抗菌药物天数3.09.80.0001平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药耐药/二重感染二重感染14380.017ICU住院天数住院天数9.414.70.0430天病死率天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5117/29/202430BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素n101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天n停用抗生素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)体温38.3WBC250 mmHgKollefetal.Chest2005,128:27067/29/202431BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素lCPIS不高，不高，BALF培养阴性培养阴性,停用抗生素停用抗生素,l病死率无明显差异病死率无明显差异l可在可在72小时内停用抗菌药物！小时内停用抗菌药物！Kollefetal.Chest2005,128:27067/29/202432VAP：8天疗程是否可行？天疗程是否可行？p目的目的：明确对于微生物证实的明确对于微生物证实的VAP患者患者8天抗菌药物疗程相对天抗菌药物疗程相对于于15天而言是否同样有效？天而言是否同样有效？p设计设计：前瞻性随机多中心双盲临床研究前瞻性随机多中心双盲临床研究p分组分组：51法国法国ICU，401VAP患者患者(定量培养）定量培养）197患者患者-8天疗程天疗程204患者患者-15天疗程天疗程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-987/29/202433VAP：8天疗程是否可行？天疗程是否可行？8天疗程组天疗程组15天疗程组天疗程组P28天病死率天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.70.001多药耐药菌出现率多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-987/29/202434哪些哪些VAP患者不适合患者不适合8天疗程？天疗程？免疫缺陷患者免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者多药耐药菌感染者复发风险高患者复发风险高患者7/29/202435Day1留取微生物标本留取微生物标本开始经验性应用抗菌药物开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体覆盖所有可能的病原体)Day13临床评估临床评估(简化简化CPIS)临床症状改善临床症状改善Day3微生物检查结果微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阴性简化简化CPIS5停用抗生素停用抗生素微生物培养阳性（非微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗降阶梯治疗广谱窄谱广谱窄谱联合单用联合单用疗程疗程78天天微生物培养阳性（微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗尽可能降阶梯治疗疗程疗程1015天天注意单位隔离注意单位隔离VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005,128:27067/29/202436内容概要内容概要u概念u病原学u危险因素u发病机制u诊断u治疗u预防7/29/202437VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p一般性措施：包括手部清洁手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理p与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养p与患者体位相关策略：保持半卧位半卧位( 3045)，应用动力翻身床邱海波邱海波中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志20047/29/202438VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引持续声门下吸引；p机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；p其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。邱海波邱海波中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志20047/29/202439VAP的预防的预防头部抬高头部抬高3045口腔护理口腔护理q6h每日间断唤醒每日间断唤醒预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防深静脉血栓预防深静脉血栓CriticalCare20077/29/202440小小结结VAP诊断多采用临床诊断标准，简化诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药抗菌药物的调整，减少细菌耐药应采取集束化的非抗生素策略防治应采取集束化的非抗生素策略防治VAP7/29/2024417/29/202442