高血压、糖尿病、冠心病患者的运动干预国家体育总局 体育医院主编：黄光民编委：马云 桑立红 王 宏前言 体育与社区医疗相结合的有益尝试 运动医学走出体育系统，走进千家万户，为大众服务所迈出的可喜一步。生命在于运动，适宜的运动有益于健康。衷心的感谢：20个社区患者、社区医生、北京市社区卫生协会的大力支持和帮助！总论着重带有共性的问题，各论中则突出不同患病人群的特点，分别对运动干预的具体方法及注意事项做介绍。什么是运动干预 提倡运用体育运动的方法，来辅助疾病治疗被动的运动干预和主动的运动干预运用得当，都可以达到增强患者体质，辅助疾病治疗，从而提高生活质量的目的运动运动干预的依据“扶正祛邪”即提高体能，免除疾病，而“扶正”的最好办法是靠适宜的运动研究证明：适宜的运动有益于健康过量的、不科学的运动，反而对身体有害参加健身运动，应该减少盲目性、随意性，增强科学性，实用性，才能最终达到增强体质和抵抗力的目的运动干预的定位对慢性病人群具有更加积极的意义只能治疗的积极辅助手段不能替代药物治疗医务人员尤其是社区医师，应该在整个运动干预的进程中起到主导作用运动干预的预期通过科学、有趣、有效的运动干预促进身体和心理健康增添自信心增强体能减少用药，缓解病情进一步提升生活质量运动干预的原则在系统用药的基础上进行v趣味性与理性相结合v循序渐进与量力而行v遵循1141运动要领v制定个性化的运动处方应该牢记“1141运动要领”运动干预的关键是适宜运动核心可以概括为“1141运动要领”：“一个基础一个靶心四个适合一个根本”广义的有氧运动有氧活动 例如日常生活中的走路、吃饭、读书、看报、娱乐、聊天、做家务、甚至睡觉等等，都是广义的有氧活动，这不需要特别去参与的它的健身效果有限有氧健身运动有氧训练 虽然它的能量代谢形式与广义的有氧运动相似，但需要达到一定的运动强度、频度和持续时间，运动中，还要求心率达到所规定的目标心率即靶心率。它是健康的基础、运动干预的基础，也是提高自身恢复能力的基础靶心率 是有氧运动心率的一个特定的范围，也就是有氧运动需要达到的目标心率，它是判断有氧运动的重要指标和最简单的界定方法之一 由于每个人的健康和体质状态不同，健身运动的靶心率范围也就因人而异、因时而异。一般而论，越接近靶心率范围的高限，训练效果越好，但需要循序渐进和量力而行，不宜单纯追求心率指标确定靶心率的方法1、健康而体质较好的人群靶心率可以控制在120180次/分，又可细分为：小运动量120140次/分中运动量141160次/分大运动量161180次/分对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者而言，适宜选择小运动量靶心率2、慢性病人群靶心率大致控制在（170年龄）（180年龄）例如患者为70岁的老人，他的有氧运动靶心率一般控制在（17070）（18070）100110次/分对初始者，则增加0.9的安全系数更保险3、突出个性化，便可以采用Karvonen公式计算，即：靶心率（最大心率安静心率年龄） Q安静心率“最大心率”210“安静心率”指运动前相对安静状态下的心率“Q”代表运动量，50为小运动量，5175为中运动量，75为大运动量一般规律与灵活运用不同时期的健康状态、环境、季节、心情等对选择运动量会产生一定的影响，应该随时观察和调整学会数脉搏每数10秒钟脉搏数6即可以代表每分钟心率戴心率表更加理想每次有氧运动中维持适宜心率时间应该超过10分钟，每次运动最好能够持续30分钟以上四个适合适合的运动方式适合的运动量适合的运动时间适合的运动环境适合的运动方式绝大多数体育运动项目，只要选择好它的节奏，调整好它的运动量，都可以让机体进行有氧运动，达到运动干预的目的但还是以周期性运动项目为主比较好，常见的有：步行、跑步、跳绳、骑车、划船、登山、游泳、爬楼梯、舞蹈、健身操、扭秧歌、抖空竹、踢腱子、太极拳（剑）、小运动量球类运动、部份全民健身路径器械（健骑机、椭圆机）等适合的运动量“异样感觉，切莫放过”，强调运动量的尺度一定要量力而行，以自身不出现痛苦的感觉为界限，这一点尤其重要在运动中，只要出现了不舒服的异常感觉，例如：憋气、胸闷、胸痛、头晕、头痛、眼花等，就要减少运动量或马上停下来，及时就诊，弄清原因后，再确定还能否继续运动，千万不要掉以轻心，盲目坚持，以防发生不测适合的时间可以根据季节、气候、身体反应及作息习惯而灵活安排，并不强求一致如果选择晨练，只要时间允许，还是等天亮了或太阳出来了，气温升高后，云开雾散，污染物也飘散了，再开始运动更好一些每次的运动时间，开始可以从10分钟开始，以后按照510分钟的递增量，循序渐进地达到个小时左右为佳。隔天或每天运动1次，每周不少于3次，只要没有身体不适，尽量坚持，进行运动干预的效果才能得到较好地巩固和提高适合的环境只要气候条件允许，最好走出家门，走进大自然，到绿树丛中，到江河湖海之滨或楼宇间的空地等自然环境中运动，既可充分地享受大自然的温馨，又更加有利于身心健康一个根本以健康水平和生活质量是否提高来衡量的运动干预的成效，才是最根本的目的。除了采用患者的自我感觉外，最好还要搜集一些客观的指标来进行验证，所以有必要在患者的病历中，增加运动干预的档案资料，既有利于计划的运作，也有利于追踪观察、对比和对运动处方进行必要的调整运动处方的定义 “根据医学检查资料，按其健康、体力以及心血管功能状况，结合生活环境条件和运动爱好等个人特点，用处方的形式规定适当的运动种类、时间和频率，并应指出运动中的注意事项，以便有计划地进行经常性锻炼，达到健身或治病的目的”简单说法适宜运动的处置方法，它和真正意义上的处方不同，只是一份需要兼顾到方方面面个体差异，所制订出来的个性化运动健身计划而已，它是运动干预的基本依据运动处方的八项注意针对性安全性有效性实用性重复性可比性渐进性持久性运动处方的基本内容在健康检查的前提下，包括：运动项目、运动强度、运动频度、运动时间、运动禁忌症、和运动中的自我保护建议运动项目以有氧运动方式为主，适当结合小力量练习，适当增加趣味性运动。应兼顾其对身体素质的影响，能够合理安排对耐力、速度、力量、协调性、灵活性、柔韧性及反应性的全身运动。要有比较明确的训练目标，如：提高心肺功能、辅助降血压、耗能降糖、降脂减肥等，这些目标各有重点，又可相互协同运动强度有氧运动的强度即运动节奏快慢及运动负荷大小靶心率法：规定以维持某种靶心率方式完成特定的运动时间，如规定心率达到100次/分，走完2030分钟运动频率法：规定单位时间重复动作的数量，如每分钟走120步；或在规定的距离内重复动作的数量，如每100米走120步等运动距离法：规定单位时间完成的距离数，如每分钟走完100米运动频度指每组活动间歇时间每次活动间歇时间每天几次或每周几次等 运动时间指一次运动时间，通常包括：准备活动时间正式运动时间整理放松活动时间慢性病人群进行运动干预时，更要认真做准备活动热身和整理放松活动恢复，从而增加机体的适应性，减少运动损伤和运动疲劳的发生，使运动干预更加安全、有效和持久运动禁忌症根据患者的病情变化，将那些不能参加体育运动的人区分开来指出不适于某些运动的其它健康状态，如：骨关节病、眩晕症等，在运动处方中，也应该适当指出来，以避免产生意外运动中的自我保护增强自我保护意识、掌握自我保护方法着装应宽松、舒适熟悉场地状况，以免受伤随身携带救护药品，以防不测尽量结伴运动量力而行，不要盲目攀比及争强好胜运动中如果感觉不适，切莫盲目坚持关于运动干预档案应该包含：病史采集，健康检查，必要的检测指标和疾病诊断，运动处方（运动项目、运动强度、运动频度、运动时间、运动禁忌症），运动中自我感觉记录等制订运动处方流程了解疾病史和运动史身体检查（心电图必查）面对面进行指导心肺功能的测评（如有条件）定期调整运动处方制订运动处方主要内容排除有禁忌症对象选择运动项目参考靶心率量表预定靶心率设定运动时间、频度与注意事项医师签名及日期对象签名及日期（制订运动处方的流程示意图）高血压病的运动干预原理比较适合原发性高血压的早期病人适宜的运动，收缩压升高并伴有心排血量和心率增加，但舒张压并不升高经过一个时期锻炼后，运动时的血压和心率增加幅度减少，而靜息血压还可以下降可以改善中枢神经系统的调节机能，降低交感神经的兴奋性，提高迷走神经的张力，缓解小动脉痉挛，扩张肌肉血管，改善微循环和新陈代谢还有助于减轻精神压力，改善情绪，达到心静、体松、气和的目的，故而起到稳定血压的效果高血压人群运动干预时需要共同遵循的原则应侧重于降低外周血管阻力方法上强调低强度有氧训练以及各类放松性活动更要循序渐进，并经常观察血压变化、以便随时调整如果运动后不感到疲劳，血压较稳定，次日晨起精神良好，说明运动干预较为顺利应该减少或避免静力练习、憋气运动和低头运动高血压患者的运动禁忌症v血压未得到有效控制或不稳定v出现其它较严重的并发症，如对心、脑、肾等靶器官损害v出现一些比较明显的症状，如头晕头痛、心动过速等严重心律紊乱、胸闷、心绞痛等v脑血管痉挛v高血压危象、脑卒中等v合并糖尿病、冠心病患者，可参考后面相关章节的禁忌症内容各期高血压的运动干预适宜的运动项目太极拳(剑)步行慢跑爬山游泳舞蹈自行车（功率自行车）扭秧歌、乒乓球、徒手体操、健美操、瑜伽、气功、小力量训练及各种放松训练等可依据个人兴趣、爱好选择23项交替进行运动量可以参照附12“有氧运动靶心率量表”其他注意事项运动中学会自然呼吸或稍深呼吸不宜憋气或做爆发力运动重视非药物防治手段的配合放松性按摩或穴位按摩音乐疗法戒烟酒饮食低盐、低糖、低脂肪，高维生素，蛋白适量有效减控体脂及体重讲究心理卫生，缓解紧张情绪等期高血压人群运动干预适宜的运动项目这一人群常常不具备参与体育运动的能力，仅适合进行各类放松性活动如果还具备主动活动能力，在有专人陪同的前提下，可以在小范围内散步、做徒手体操等，运动中还可以选择静坐、手掌中转动健身球等运动方式假如已经丧失主动活动能力，就需要别人对其肢体进行被动的运动当病情出现恶化时，随时需要就医，住院治疗或卧床休息，停止各种运动糖尿病的运动干预糖尿病治疗包括饮食、药物、运动、健康教育和自我监测等综合措施其中运动疗法越来越受到重视1型糖尿病患者绝大部分是自身免疫性疾病，多发于青少年，运动干预可以通过增强体质，维持儿童和青少年患者的正常生长发育，还可提高成年患者的正常体能和工作能力2型糖尿病随着年龄、肥胖以及缺乏体力活动而增长。在饮食控制和药物治疗的基础上，适量运动对2型糖尿病有良好的治疗效果对糖尿病人群进行运动干预时，在严格掌握运动禁忌症的基础上，可以遵循共同的原则值得提倡对糖尿病人进行早期运动干预。否则会延误了治疗时机，因为可能已经导致了机体葡萄糖调节受损或并发症糖尿病人群运动干预的主要目的o降糖、降脂、降压o增加能耗减轻体重o减缓胰岛素抵抗、调控胰岛素分泌o延缓并发症的发生发展o减少药物的用量o放松紧张的情绪，减轻心理负担o增强抗病的信心，提高患者的生活质量o减轻个人和社会的经济负担糖尿病人群运动干预的原则长时间低强度的有氧运动和适量的阻力运动相结合适宜的运动时间和运动频率不宜在饥饿时运动还应避开降糖药物的作用高峰期不适宜在饱餐后马上进行运动（从吃第一口饭算起，饭后1小时开始运动较好）持之以恒（一旦运动停止，胰岛素的敏感性会明显降低）糖尿病患者的运动禁忌症血糖控制不佳，血糖浓度14mmol/L糖尿病合并各种急性感染糖尿病伴有各种器官功能不全、心律失常且活动后加重严重糖尿病肾病、尿中有红细胞、管型和b-微球蛋白大于20200mg/L 严重的眼底病变，有活动性的或增殖性视网膜病变新近发生血栓有酮症或酮症酸中毒严重糖尿病足步行是糖尿病人最常用的运动干预方式普通散步法快步散步法原地踏步法医疗步行（一般要求每组步行1000米，可以在平路和斜坡上穿插行走，用时1525分钟，休息35分钟，重复23组）运动强度的评价标准主观感觉法大强度运动：相当吃力，不宜采用中等强度运动：有适度出汗，肌肉有略微酸胀的感觉，治疗效果较好低等强度运动：运动后无汗，脉搏也无明显变化，感觉较轻松。适合体质较差或年龄较高的患者心率衡量法请参照附12“有氧运动靶心率量表”运动干预效果的初步判断 运动后，如果感觉体力增强、精神饱满、周身舒适，血糖又有不同程度的下降，则表明运动干预有效 相反,如果感到疲乏无力、精神萎靡、血糖值波动，则应暂时停止运动，并及时就诊或重新调整运动方案 其它注意事项全面体检应选择合脚、舒适的运动鞋袜运动中若出现不适，如乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚等，应立即停止运动，原地休息，必要时到医院就诊运动后避免冷水浴和用过热的水洗澡随身携带糖尿病卡随身携带糖果汗运动时胰岛素用量的调整参考值胰岛素减少量运动强度运动时间 0轻度30分钟10中度3060分钟20中度60分钟20高度3060分钟冠心病人群运动干预机理 改善冠心病人的心血管功能，减少或消除心绞痛症状，降低心血管危险因素，稳定、减缓或逆转冠状动脉粥样硬化病变的进展，降低心肌梗死的再发率和死亡率以及提高生活质量，都具有肯定的效果运动干预对冠状动脉的影响引起冠状动脉结构变化引起冠状血管调节能力的变化有利于保持冠脉的通畅、改善冠脉再通运动对心脏本身的影响使心血管产生适应性变化心脏功能贮量改善降低冠心病的危险因素通过改善脂质代谢而预防、治疗高脂血症可改善老年人胰岛素反应性有氧和无氧运动都可激活纤溶系统，提高纤维蛋白的溶解能力具有正面的作用运动有助于其他行为的改善运动干预减少冠心病死亡率冠心病人群运动干预的目的v提高病人的心脏功能和体能水平，使病人尽可能恢复到最佳的生理、心理和职业状态v改善生活方式，降低危险因素v改变疾病的自然进程，防止冠心病病情的快速进展，减少冠心病心肌梗死或再梗塞的危险v冠心病运动康复的最终目的，是恢复患者的生活和工作能力，尽量延长患者的寿命，减少冠心病的并发症和降低死亡率冠心病人群运动的安全性冠心病患者在运动时心血管事件的发生率要高于健康人，其主要是心血管的并发症，如急性心肌梗死、心脏骤停和猝死进行运动前的风险评估、掌握好运动的适应症和禁忌症从整体上看，只要把握好运动的原则，冠心病人的运动是安全和有益的冠心病适宜运动人群隐性冠心病稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死病情较稳定且心功能代偿者冠心病冠状动脉搭桥手术后、经皮冠状动脉球囊扩张术后的患者冠心病患者运动禁忌症o不稳定型心绞痛o初发心绞痛 o急性心肌梗死早期o近期内冠心病冠脉造影或介入治疗术后o伴有严重的心率失常、各种原因致心功能不全者，经药物治疗病情不能很好控制着o冠心病伴有其它严重疾病者运动评估目的为冠心病的辅助诊断评价心功能测定运动耐力为康复的运动处方提供根据评价临床治疗效果运动评估内容临床疾病诊断心功能分级（心脏功能可以用代谢当量（MET）来表示）评估体力水平（运动耐力水平）运动评估方法主观运动强度评分表（简称RPE）运动负荷试验运动试验的禁忌证v急性心肌梗死进展期，或有并发症者v不稳定或渐进性心绞痛初发劳力心绞痛，梗塞前状态v严重心律失常（室性心动过速，完全性房室传导阻滞）v严重的急性心血管、肺部疾病v各种病因导致严重充血性心力衰竭，心源性休克急性v严重运动障碍（如截肢，严重关节炎，残废）相对禁忌症o中度至重度的高血压o贫血、衰弱和高龄o明显的运动障碍o安装了固定频率的人工起搏器o药物中毒，电解质紊乱如果条件允许，可在运动计划开始实施后23 个月进行再评估，以后每年最少再评估一次。通过再评估，可确定运动对疾病进展的改观情况和修改运动处方终止运动的指征 运动中出现胸闷、胸痛或有心悸、气短、出大汗等情况心律失常虽无症状，但心电图ST段进一步移位或在监护中出现疑有心肌缺血的心电图改变 活动后收缩压下降超过20毫米汞柱冠心病运动时应注意的其它问题 运动前随身备有保健盒或急救药品最好测量血压和脉搏应先喝一杯温开水不宜饱餐运动时要穿着宽松、舒适注意环境因素的影响运动后避免马上用冷水或过热的水洗澡运动后避免吸烟饮酒经络保健操分腿站立，挺胸收腹。甩甩踮踮，转转停停。梳梳刮刮，磕磕碰碰。堵堵开开，拉拉扯扯。掐掐揉揉，推推搓搓。弯弯压压，蹲蹲起起。拍拍打打，晃晃抖抖。经络保健，益寿延年。小结