重庆市急救医疗中心普外科 高云瀚 背 景随着大肠癌发病率的上升和人口老龄化，老年大肠癌患者明显增多，由老年大肠癌引起的肠梗阻也越来越多，成为老年患者急腹症的常见原因1。1Yamada T,Shimura T,Sakamoto E,et al.Preoperative drainage using a nsanal tube enables selective laparoscopic colectomy for obstructive distal colorectal cancerJ.Endoscopy,2013,45(4):265-271.临临 床床 资资 料料 选取本院2003年8月-2013年3月中116例因大肠癌导致急性肠梗阻病人。诊诊 断断 标标 准准 所有患者均有腹痛、腹胀，肛门停止排便排气等症状。入院行腹部X片及腹部CT均提示低位肠梗阻表现。多数患者急诊CT提示结直肠占位。肿瘤肿瘤多数病人存在至少多数病人存在至少2-3个慢性疾病个慢性疾病治疗流程病人入急诊科入院手术治疗变急诊为限期医生陪同下入院，途中完善X片、CT等辅助检查全面评估，安置深静脉扩容、纠正内环境、控制血糖、术前准备心内科呼吸内科ICU麻醉科消化内科放射科内分泌科多学科协助麻醉科协助，开启急诊手术快速通道消化内科、介入科辅助行支架、减压管 多学科协助在术前、术中、术后均发挥重要作用，是全方位、整体理念，为病人顺利康复保驾护航！消化外科消化外科心内科麻醉科影像科消化内科内分泌科ICU呼吸内科建立以我科为中心的多学科协助团队建立以我科为中心的多学科协助团队 手术方式（例数）116例患者均接受手术治疗手 术 方 式40例右半结肠肿瘤导致肠梗阻。32行右半结肠切除+I期吻合。其中2例因升结肠肿瘤侵及十二指肠降段，术中行右半结肠切除+I期吻合+十二指肠造瘘。7例因肿瘤无法切除，术中行短路手术。1例因腹腔广泛转移仅行末端回肠双腔造瘘。 右半结肠肿瘤合并急性肠梗阻行一期吻合后吻合口瘘的发生率较低2，我科统计数据中32例右半结肠切除+I期吻合病例中均未出现吻合口瘘。2Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right-sided and left-sided lesionsJ.J Am Coll Surg,2011,192(6):719-725.OLCC左半结肠肿瘤导致肠梗阻(Obstructed Left Colonic Carcinoma,OLCC)手术方式有争议。我院收治76例此类患者，其中以乙状结肠及直肠多见，降结肠、脾曲少见。（因直肠肿瘤导致肠梗阻治疗方式同OLCC，故纳入其中）OLCC手术方式一、Hartmann术式 Hartmann术式共48例，此类患者年龄较大、梗阻时间长、全身情况差，Hartmann术式常作为我科OLCC首选方式3。3Ansaloni L,Andersson RE,Bazzoli F,et al.Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon:consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery(PnS) societyJ.World J Emerg Surg,2010 5:29.4Park JJ,Del Pino A,Orasy CP,et al.Stoma complications:the CooK County Hospital experienceJ.Dis Colon Rectum,2009,42(12):1575-1580 但我科随访的29例Hartmann术后患者，造口的存在使患者的生活质量下降；术后2年内仅7例患者返院行二期闭瘘还纳，较多患者由于各种原因导致永久性造瘘4。OLCC手术方式 二、一期手术 1、结肠灌洗+一期切除吻合5例；（术后吻合口瘘发生1例，切口感染2例） 2、结肠灌洗+一期切除吻合+预防性回肠末端造瘘2例。（术后吻合口瘘发生0例，切口感染1例）灌洗方式为通过切除阑尾，阑尾腔灌洗，术中一期关闭阑尾腔。OLCC手术方式 三、乙状结肠双腔造口（10例）10例患者均为直肠巨大肿瘤，与周围组织粘连严重，侵及前列腺、骶前、女性子宫，形成“冰冻骨盆”，肿瘤无法切除，术中行乙状结肠双腔造口，均为一期开放造口。OLCC手术方式四、横结肠双腔造口（5例） 术中发现降、乙状结肠肿瘤巨大，无法根治切除。术中仅行横结肠双腔造瘘。 本类患者以解除梗阻为目的，为二期手术创造条件5。5 王子卫,韩文妙.左半结肠癌梗阻的外科治疗J.腹部外科，2000，13（5）：267-268.OLCC手术方式 五、金属支架植入（2例） 均通过透视下金属支架植入，变急诊为择期手术。其中1例肠道准备1周后行一期手术治疗；1例为全身多处转移，保守治疗。OLCC手术方式六、经肛肠梗阻导管置入（2例）内镜引导下将减压导管置入梗阻近端，达到冲洗、引流、减压的目的。且Li6等人认为减压管较金属支架并发症少、病人耐受好，且更为经济。2例经肠道准备1周后行一期手术治疗。6Li CY,GUO SB,Wang NF.Decompression of acute left-aided malignant colorectal obstruction:comparing transanal drainage tube with metallic stentJ.J Clin Gastroenterol,2014,48(5):e37-42.术 后 病 检（共101例）一期手术与Hartmann术围手术期比较 项目项目 手术手术 方式方式例数例数平均住院平均住院天数天数 （d）平均手平均手术时间术时间（h）术后术后ICU入住天数入住天数（d）围手术围手术期死亡期死亡术后胃肠术后胃肠功能恢复功能恢复时间时间（d）术后伤口术后伤口感染感染一期手术717.64.13.501（14.2%）3（42.8%）Hartmann4813.52.52.42(4.17%)05（10.42%）手术方式对OLCC预后分析方式 例数累计生存率1年 2年 5年一期手术 7 7（100） 4（57.1） 2（28.5） Hartmann 48 41（85.4） 17（35.4） 4（8.3）单纯造瘘 10 5 （50） 1 （10.0） 0（0）金属支架植入后 1 1 （100） /（随访未满2年） /一期手术减压管植入后 2 2 （100） / （随访未满2年） /一期手术围手术期死亡率116例病人，其中围手术期死亡3例，死亡率（2.5%）。2例死于严重肺部感染；1例死于室性心律失常。体 会 老年大肠癌致急性肠梗阻病人，往往基础疾病多，病情急、重，加之回盲瓣的特殊生理结构，易出现闭襻性肠梗阻致肠穿孔、肠坏死，一经诊断，应积极手术治疗。 右半结肠肿瘤导致肠梗阻，国内外专家有较为统一意见，若肿瘤可切除均应行一期右半结肠切除 回结肠吻合术，我科32例右半结肠肿瘤导致肠梗阻患者均获得较为满意的效果。左半结肠肿瘤导致肠梗阻的手术方式较多，Finan7认为：一期手术可避免多次手术带给患者的痛苦，延长远期生存率，但Kam、Nunes等8认为：术中结肠灌洗增加菌血症的发生率。而且，术中结肠灌洗所需时间为30-60Min，使手术时间延长。 7Finan PJ,Campbell S,Verma R,et al.The management of malignant large bowel obstruction:ACPGBI position statementJ.Colorectal Dis,2007,9 Suppl 4:1-17.8Nunes BL,Saad SS,Juca MJ,et al.Analysis of bacteremia occurring in the presence of obstruction of the left colon in rats submitted to transoperative antegrade mechanical lavage 2005,18(5):233-240.故OLCC是否应积极行一期手术尚存在争议 一期吻合虽然避免了二期还纳手术对患者的打击，同时较Hartmann术式远期生存率也有优势，但结合我科统计数据中可看出，一期吻合增加了麻醉及手术时间、增多了术后并发症。 一期吻合在急诊左半结肠肿瘤致肠梗阻中应慎重选择慎重选择。 单纯性近端造口对肿瘤不能切除患者仍具有意义10，其目的为解除梗阻，改善生活质量，为再次手术创造机会。10Kser SA,Glauser PM,Kunzli B,et al.Subtotal colectomy for malignant left-sided colon obstuction is associated with a lower anastomotic leak rate than segmental cloectomyJ.ARes,2012,32(8):3501-3505.进展 随着外科材料学与介入技术的发展，金属支架植入为外科医生提供了新的方向。透视或内镜下金属支架植入可将急诊变为限期手术，提高一期肿瘤切除率、降低永久性造口率11，也可运用于姑息性治疗。11Alcantara M,Serra Aracil X,Falco J,et al.Prospective,trolled,randomized study of intraoperative colonic lavage versus stenr placement in obstructive left-sided colonic cancerJ.World J Surg,2011,35(8):1904-1910 减压导管能缓解部分患者梗阻症状，运用广泛，简易安全，解除梗阻后可行一期手术，也得到多数同行认可12。12Pavlidid TE,Marakis G,Ballas K,et al.Does emergency surgery affect resectability of colorectal cancer?J.Acta Chir Belg,2012,108(2):219-225另外结肠次全切除对同时存在的多源癌有较大优势，杨建国等13对OLCC患者采用浆肌瓣隧道式肠吻合术行期切除吻合，也取得较好效果。13杨建国，王志刚，李正平，等浆肌瓣隧道式肠吻合术在急性梗阻性左半结直肠癌一期切除术中的应用中国现代普通外科进展，2013,16（4）：325-329我科以“急诊”为特色，在对于老年大肠癌致急性肠梗阻诊治中做到：急急：能迅速组织相关科室高年资医师行MDT讨论，做到MDT急诊化、常态化。短短：合理选择手术方式，缩短手术时间，减少术后相关并发症，缩短病人住院时间。快快：提倡加速康复外科理念，促进患者术后恢复。我科以“解除梗阻为前提、急解除梗阻为前提、急-短短-快为特色，提高生活质量快为特色，提高生活质量为目的为目的”,解决患者病痛，缩短病人住院周期，减轻病人费用，力争以最小的“代价”给病人创造最大的生存质量和社会价值。