第四章第四章 社会医疗保险社会医疗保险教学要求：本章教学要求了解现代医疗保险的产生与发展，了解现代医疗保险的主要模式，了解医疗社会保险的性质与变革趋势，掌握医疗保险水平，了解医疗保险的需求与供给，掌握医疗保险的筹资和医疗费用赔偿方式等医疗保险的经济分析方法。第一节社会医疗保险概述一:疾病风险（一）含义 1：狭义：由于人身所患疾病引起的风险。 2：广义：除了疾病引起的风险外,还包括生育以及意外伤害等方面所引起的风险。（二）特点疾病风险危害严重,涉及面广,复杂多样，直接关系每个人基本生存利益（三）疾病风险的处理方式1：风险控制-锻炼身体、定期体检等。2：风险融资-自费就医（自我保险）、商业医疗保险、社会医疗保险二：健康保险（HealthInsurance)和医疗保险（MedicalInsurance)1：健康保险包括：医疗费用保险：承保由于疾病或意外事故而发生的医疗费用失能收入保险：承保由于疾病或意外伤害事故所致的其他损失2：医疗保险：医疗费用保险的简称，包括商业医疗保险社会医疗保险三:社会医疗保险1:含义 是为了分担疾病风险带来的经济损失而设立的一项社会保险制度,它对于因疾病风险所造成的经济损失进行补偿.具体来说,医疗保险是由国家立法,通过强制性社会保险原则,由国家,单位(雇主)和个人交纳保险费进行筹资,建立医疗保险基金,当个人因病接受了医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。2:特征-具有社会保险的强制性,互济性,福利性,社会性等基本特征,还具有如下特点:普遍性保障对象最广泛-全体公民保障时间-终生需要复杂性三方两市场医疗保障是“天下第一难事” 涉及系统多，相互关系错综复杂；供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显老龄化社会使矛盾更加凸显四、社会医疗保险的原则（一）机会均等（二）专款专用（三）遵循“危险共同负担”的保险机理共同保险，个人负担一定比例保险与激励悖论自付比例高，道德风险小太高，无保险作用社会医社会医疗保保险待遇方面的机会均等原待遇方面的机会均等原则：（1）医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离；（2）医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离五：社会医疗保险的复合性功能促进生产力提高缓解贫困，促进社会公平促进国家整体发展六：多多层次的医次的医疗保障体系保障体系中国中国“三纵三横三纵三横”的医疗保障体系的医疗保障体系 补充层补充层个人、组织、个人、组织、社会社会 商业健康保险商业健康保险 社会慈善捐助社会慈善捐助主干层主干层个人、组织、个人、组织、政府政府城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗托底层托底层政府政府城镇医疗救助城镇医疗救助农村医农村医疗救助疗救助补充保险补充保险从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。第二节社会医疗保险的经济学分析一、目标与途径二、医疗保险的特点三、医疗保险市场的信息不对称、道德风险、逆向选择四、医疗保险市场的第三方付费五、社会医疗保险的强制性一、目标与途径1、考试：手段还是目标2、香港公立医院与私立医院3、农业学大寨4、美国火车三等车厢5、茅于轼：廉租房不设室内卫生间6、法国首次雇佣合同二、医疗保险的特点：三方两市场供方提供专家服务：专家服务信息不对称消费者代理人委托代理问题道德风险逆向选择供求关系难以测定供求关系难以测定科学技术的发展永无止境对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显 三、医疗服务、保险市场的信息不对称、道德风险、逆向选择（一）信息不对称1、医疗市场的信息不对称：服务提供方有信息优势原因：医疗知识的专业性和技术性强，获取的成本很高；医疗服务的非科学性不严格的艺术。后果：需求方无消费者主权2、保险市场的信息不对称投保人对自己的健康状况具有信息优势后果：（1）道德风险（2）逆向选择（二）道德风险与逆向选择道德风险损人利己医疗保险市场的道德风险医院存在过度供给（诱导消费）的动机医药“合谋”，药费过高医患“合谋”（一人投保，全家吃药。），损害保方利益。参保人不太注意饮食，不积极的锻炼身体。“逆向选择”理论是美国经济学家阿克洛夫基于“旧车市场模型”理论提出来的。在旧车市场上，买者和卖者之间对汽车质量信息的掌握是不对称的。买者很难准确判断出车的真实质量，这种情况下，典型的买者只愿意根据平均质量支付价格。这样一来，质量高于平均水平的旧车就会被卖者撇出，市场上只留下质量低的旧车，而买者最终只能以预期价格获得较低质量的产品。这违背了市场竞争中优胜劣汰的选择法则，所以把这种现象叫作逆向选择。指由交易双方信息不对称和市场价格下降产生的劣质品驱逐优质品,进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。关于保险市场的逆向选择，Rothschild和Stiglitz(1976)指出：保险公司事先不知道投保人的风险程度，保险费率不能达到对称信息情况下的最优水平。当保险费率处于一般水平时，低风险的投保人投保后得到的效用可能低于其不参加保险时的效用，就会退出保险市场。当低风险投保人退出后，如果保险费率不变，保险公司将亏损。为了防止亏损，保险公司不得不提高保险费率，那些不大可能发生事故的投保人认为支付这笔费用不值得，决定不再投保，最终结果是高风险的投保人把低风险的投保人“驱逐”出保险市场。逆向选择劣质品驱逐优质品医疗保险市场的逆向选择身体健康状况较差的，又难以承受高额医疗费用的人成为医疗保险积极地参与者。缴费率提升，身体健康状况更差的人成为医疗保险积极地参与者。道德风险与逆向选择带来的后果：影响医疗保险的保障水平和保障能力缴费率提高保障能力降低四、医疗服务的第三方付费医疗服务通常由第三方付费政府或保险公司患者对医疗价格不敏感，弱化了患者的价格约束动机获取更多的医疗保险资源成为医院及医生行为的经济诱因用用图形形进一步一步说明第三方付明第三方付费问题：其其他他消消费品品医医疗服服务量量Q1Q2图1、由于第三方付款的存在，消费者的预算线从Y1 外移至Y2，消费量由Q1扩大到Q2五、社会医疗保险的强制性降低交易成本克服逆向选择收入分配第三节社会医疗保险的实施范围一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则原则一：交易成本原则二：保险的本质不同原则是矛盾的解决：以社会保障税统一筹资，针对性解决穷人的基本医疗问题。二、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向（一）第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。（二）第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。（三）第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。目的是保证人们平等地目的是保证人们平等地获得适当的医疗服务的获得适当的医疗服务的一种制度。一种制度。第四节社会医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定一、医一、医疗费用与医用与医疗保保险费用膨用膨胀及其原及其原因分析因分析（一）医疗费用与医疗保险费用的膨胀态势 平均平均 最低最低 最高最高 门诊次均费用（元）门诊次均费用（元） 92 52 121 人均住院费（元）人均住院费（元） 7348 3065 10565 住院费个人负担比例（住院费个人负担比例（%） 26 9 40 个人直接负担住院费（元）个人直接负担住院费（元） 1925 271 4226 江苏江苏13个省辖市区参保人员医疗费情况（个省辖市区参保人员医疗费情况（2004年）年）20012004年，人均医保支出由458.3元上升到710.6元，增长55%。医改前后非参保人员医疗负担比较医改前后非参保人员医疗负担比较 1999年年 2004年年 平均每次门诊费（元）平均每次门诊费（元） 100 137 人均月消费（元）人均月消费（元） 418 611 门诊费占人均月消费比重门诊费占人均月消费比重（%） 24 22 平均每次住院费（元）平均每次住院费（元） 4393 7331 人均年消费（元）人均年消费（元） 5011 7332 住院费占人均年消费比重住院费占人均年消费比重（%） 88 100 （二二）导致致医医疗费用用和和医医疗保保险费用用膨膨胀的因素的因素1、人均收入、人均收入恩格尔定律恩格尔定律2、人口因素、人口因素人口老龄化人口老龄化3、疾病谱变化、疾病谱变化4、技术进步技术进步5、医生的道德风险医生的道德风险6、体制因素（如药物流通体制）体制因素（如药物流通体制）科技进步和普及同时成为费用膨胀的重大独立因素和借口。一些科技设备、技术虽然能够延长生命和遏制疾病，但带来了医疗费用的倍数增加。一些医院诊断设备大型化、自动化、信息化，更新神速价格昂贵，有一些完全是不必要的浪费。2006年5月29日出版的美国时代周刊发表了题为外包你的心脏手术的文章。文章称，国内高昂的医疗费用使得一些美国人开始前往国外进行“手术之旅”。45岁的KevinMiller去年7月在一次车祸中受了伤，作为没有保险的自有业主，他清楚地知道如果要复位其突出的颈部将花费90000美元。所以，不顾他的医生的反对，Miller转而求助于英特网并且和泰国曼谷的Bumrungrad医院约好了手术。这家铺着大理石、有专门的侍者、还修建了喷泉和饭店的医院就像一家大酒店，环境十分优雅。在这里，在美国受过训练的外科医生为Miller做手术的费用还不到10000美元。“我会毫不犹豫地回来做下次的治疗，”Miller说。他上个星期正在曼谷的WestinGrande中进行康复。Miller的首次出国之行正是他的手术之旅，他已经加入到了对付日益膨胀的医疗之旅的队伍中去了。由于在高质量的医疗服务的信息的传播以及一些国家，如印度、泰国、新加坡和马来西亚，能提高优惠的外科手术，越来越多的没有医疗保险和投保额低于实际价值的美国人开始去国外接受优惠的髋关节复位和心脏外科手术，而不仅仅是以往的整容手术。据曼谷Bumrungrad医院的CEO说，仅仅在Bumrungrad，美洲的病人去年就达到5.5万人，比前年增加了30%，其中的3/4来自美国；83%的人是非整容手术。与此同时，印度的国际病人也以同样的速度在激增。二、医二、医疗保保险待遇水平与基本医待遇水平与基本医疗保保险的的界定界定（一）医疗保险费用的供求均衡与医疗保障水平设计社会医疗保险待遇水平的基本准则能够控制成本而又具有一定的风险分散能力。医疗保险费用的供求均衡。（二）基本医疗保险的界定标准与界定主体1、对“基本医疗保险”的政策定位和操作性界定的难度较高“基本医疗”是个相对范畴，具有阶段性、地域性与动态性基本医疗的内容受医学科技发展水平及受保人群疾病谱变动的影响处于动态演进过程中；基本医疗保险的实施范围与保障水平受到国家、用人单位和职工个人的经济承受能力的制约；由于医疗保险行业的特殊性、存在多个利益主体、涉及价值判断问题，不能简单地用成本收益分析做出风险抉择，并由此导致政策上的两难境地。2、基本医疗保险的界定标准和主体（1）界定的标准必需性有益性经济性（2）从界定主体来看出资者、医疗保险享受者、医疗服务提供者、医药品的生产商和经销商、社会医疗保险管理机构及政府等多方面及其权益关系。从欧盟层面来考察90年代的医改，可以看出，由于医疗费用、待遇能上难下的刚性特征以及医改涉及到了患者、医疗服务提供者（医院、医生）、医药企业、批发零售商、保险公司等诸多阶层、利益集团的经济、社会利益，关系到了各国的公共财政分配、债务、税收、金融体制、投融资机制框架条件和一国的消费、投资、经济增长、就业和竞争力等多方面因素，因此整个医疗改革可谓是牵一发而动全身，引发争议不断，遇到问题频多。3：基本医疗保险内容的界定从操作的角度包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等项内容第四节社会医疗保险制度的财务机制一、社会医一、社会医疗保保险制度的制度的财务机制及其机制及其选择基准基准（一）社会（一）社会医疗保险的财务机制筹资的资金来源；筹资的方式(包括运作方法、数量等)；资金的存储方式、产权归宿与调剂范围；筹资的管理。（二）社会医疗保险的财务机制的选择基准1、效率基准（1）该筹资模式是否阻碍个人和企业参加生产活动的意欲；（2）该筹资模式是否阻碍社会医疗保险的财力和服务等资源的有效分配；（3）该筹资模式是否增强相关主体对社会医疗保险的费用意识。2、公平基准（1）大多数社会成员与少数低收入者间的负担公平；（2）支付额与缴费额之间的公平；（3）利用者与非利用者之间的负担公平；（4）现职一代与老人一代之间的负担公平。二、二、“统账结合合”的社会医的社会医疗保保险基金基金财务机制的运行分析机制的运行分析（一）“统账结合”的社会医疗保险财务机制的框架结构与设计特征单位缴费70%70%统筹基金支付住院大病支付住院大病 工资6%30%30% 个人缴费全部全部个人个人帐户支付门诊小病支付门诊小病 工资2% 统筹基金与个人帐户构成示意图统筹基金与个人帐户构成示意图 单位缴费 70% 70% 统筹基金 支付住院大病支付住院大病 工资 6 % 30%30% 个人缴费 全部全部 个人个人帐户 支付门诊小病支付门诊小病 工资 2 % 二、二、“统账结合统账结合”的社会医疗保险基金财务机制的的社会医疗保险基金财务机制的运行分析运行分析（一）框架结构与设计特征（二）运行分析1、设置个人账户的出发点及其运作方式出发点：追求对医疗资源的最优使用个人账户上的资金是个人的财产，它本质上是一种储蓄，而不是真正意义上的保险。运作方式：（1）个人账户的缴纳率根据年龄不同，占工资收入的比例也不同缴纳率分布在一个弹性区间，即可以按工龄或年龄实行不同的累进费率。因为年龄大的职工的储蓄机会较少，而其疾病发生率较高。个人账户的资金额一般应设置上限和下限。其上限的确定是为避免过度积压医疗储蓄余额，其下限的确定是为了保证支付。（2）个人账户实行社会医疗保险卡（IC卡）管理卡内存有包括姓名、身份证号、账户余额、历次门诊和住院的信息。在一般情况下，参保人可持卡到任何一家定点医疗机构和药店就医、购药和办理医疗费用结算。（3）个人账户运行机制的基本要点归纳起来有24个字：“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。”（4）医疗保险个人账户运行中有必要引起高度关注的两个问题其纵向积累功能在有无必要性其费用约束功能受到质疑2、设置统筹基金的出发点及运行方式（1）社会医疗保险统筹基金体现了社会保险的“大数法则”。其主要作用是使个人罹患重大疾病的经济风险通过“横向平衡”得以分散。其运作方式是统收统支，费用由企业与职工分摊。社会医疗保险统筹基金以医学上划分的“大病”标准和规定花费的医疗费用为界限。（2）在操作上，社会医疗保险大病统筹基金共济账户的支付范围限定用于支付“严重疾病导致的大额医疗费用”，其关键环节是制定可操作性的准入标准。三、三、“起付线法起付线法”、“封顶法封顶法”和和“共付法共付法”的应用的应用（一）起付（一）起付线法法亦亦称称为为“扣扣除除法法”，在在医医疗疗费费用用控控制制中中起起到到“门门坎坎”作作用。用。抑抑制制“门门诊诊挤挤住住院院”、“小病大养小病大养”。（二）封（二）封顶法法亦称亦称“最高保险限额最高保险限额法法”。医疗保险经办。医疗保险经办机构为参保人支付的机构为参保人支付的医疗费用达到某一个医疗费用达到某一个规定额度后就停止为规定额度后就停止为其支付费用。其支付费用。对于低收入人群，在对于低收入人群，在其最需要帮助的时候，其最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发不能通过医疗保险发挥其分散疾病风险的挥其分散疾病风险的作用。作用。（三）共付法（三）共付法亦称为亦称为“按比例分担法按比例分担法”。参保人和医。参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。医疗费用额度的变化而递减或递增。我国医疗保险制度的改革中，对大病医疗统筹基金的共济账户运行实行同时实施了“起付线法”、“共付法”和“最高限额法”。统筹基金使用示意图统筹基金使用示意图封顶线封顶线年工资年工资4 4倍倍 起付线起付线年工资年工资10%10%补充保险解决补充保险解决主要由统筹基主要由统筹基金支付，个人金支付，个人负担一定比例负担一定比例个人帐户支付个人帐户支付或个人自负或个人自负第四节第四节 社会医疗保险支付制度社会医疗保险支付制度一、社会医一、社会医疗保保险支付制度的特点与功能支付制度的特点与功能（一）社会医疗保险费用支付制度的特点1、费用支付与医疗服务的享受相分离，实行第三方付费传统的医患双边模式医患保三角模式2、参保人员与受益人为同一人3、社会医疗保险机构与约定医疗单位之间的医疗费用支付关系是一种依照法律而形成的契约关系。4、医疗单位要严格按照合同规定为参保人提供承保项目范围内的适宜的医疗服务。（二）社会医疗保险费用支付制度的功能1、补偿医疗服务供方的服务消耗和被保险人的医疗费用；2、控制医疗保险基金的合理流量；3、通过控制医疗保险基金的流向实现卫生资源的配置；4、对医疗行为、医德医风进行导向。保险付费发挥配置医疗资源的作用不同支付方式对医疗资源提供不同的经济诱因。费用支付是医疗费用控制的阀门。二、社会医二、社会医疗保保险费用的各用的各类支付方式的支付方式的比比较目前国际上比较通行的社会医疗保险费用支付方式，归纳为后付制、预付制、一体化制、以资源为基础的相对价值标准制四大类。（一）后付制(PostPaymentSystem)1、后付制的典型方式是按服务项目付费记录包括为其参保人提供的每一项医疗服务，各服务项目收费标准或价格，累计服务价格等。总费用公式是：总费用=服务项目项目的价格。2、后付制的局限性（1）容易造成过度治疗（2）医疗保险机构对费用的控制力度较弱。3、后付制的优点此支付方式的优点是操作方便，管理费用低，其适用范围是门诊服务，尤其是大医院的门诊服务。（二）预付制(BudgetContro1)在提供医疗服务之前，医疗服务提供方与医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。在这类方式中按照预付制计算单位的不同又可分为若干种类型。1、总额预算支付方式（1）为医疗服务供给方设立了一个总的“封顶线”。（2）将医疗费用的控制权交给了医疗服务的提供方其局限性是医院为降低成本而对医疗费用支出控制过度，损害了患者的利益。2、按服务单元付费方式（1）服务单元：一个门诊人次，一个住院人次和一个住院床日，医疗保险机构制定平均服务单元的费用标准总费用=平均服务单元费用服务单元量（2）局限性在于：容易刺激医生过度医疗造成病人就医的不便如反复出入医院，多次排队挂号等；医生花费更多时间重复抄写被分解的处方和病历，以至减少诊治时间等。3、按病种付费方式（1）把为疾病诊疗提供的医疗服务的全过程看成一个计量单位，或一个确定服务价格的标识。（2）使医院对医疗资源的消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病治疗的复杂程度和服务强度成正比。（3）局限性是：医院在技术上安于现状减少对住院病人的服务不愿接受重症病人将轻病说成重病以便得到更多的补偿当诊断界限不明时，使用昂贵的检查手段使诊断费用上升缩短每次住院日却增加住院次数4、按费用级别付费方式（1）按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干类别，对每一类别制定一个标准。（2）是介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过渡类型，其费用控制力度、管理成本和操作难度高于前者而低于后者。5、按人头付费方式（1）医疗保险机构按合同规定的时间(一月、一季或一年内)根据约定医疗单位所提供服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付医疗供方一笔固定的服务费用。（2）局限性：医院经常提高每个医生照管的人员定额。医疗保险机构通常规定医院服务对象的最高人数限额，以防因病人太多，照顾不周而降低医疗服务质量。（三）一体化制(TheUnityOfHealthCareAndInsurance)即社会医疗保险的承担方和医疗服务提供方联合为一体，既收取医疗保险费，又提供医疗服务。医疗费用的支付在这里表现为一体化机构内的预算和支出，为美国的健康维持组织(HMO)。（四）以资源为基础的相对价值标准制(RBRVS)基本内容是：根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或技术的相对价值或权数；应用一个转换因子把这些相对价值转成收费价格。不同支付方式的效果比较不同支付方式的效果比较支付方式支付方式 费费用控制用控制 服服务质务质量量 管理管理 按服按服务项务项目付目付费费 按病种分按病种分类类付付费费 总额预总额预算算 定定额预额预算算 按人按人头头定定额额付付费费 工工资资 以以资资源源为为基基础础的相的相对对价价值标值标准准 很差很差 好好 非常好非常好 良良 非常好非常好 良良 好好 很好很好 良良 良良 差差 良良 差差 好好 非常非常难难管理管理 难难管理管理 容易管理容易管理 很容易管理很容易管理 非常容易管理非常容易管理 容易管理容易管理 容易容易 完全通用的最优模式是不存在的。需要区别不同类型的医疗服务，对不同支付方式组合使用。