LOGO【相关理相关理论】肋骨共有肋骨共有12对，呈弓形，左右，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨称排列，前方与胸骨连接，后方与接，后方与胸椎构成关胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内胸腔内脏器和器和辅助呼吸功能。助呼吸功能。胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借肋骨借软骨直接附着于胸骨，第骨直接附着于胸骨，第810肋骨肋骨连接到第接到第7 7肋肋软骨骨，第，第11、12肋骨前端游离，称肋骨前端游离，称为浮肋。第浮肋。第49肋肋较长且固定，在外力作且固定，在外力作用下用下较易易发生骨折。生骨折。LOGO临床表床表现和和体征体征【临床表床表现】 胸痛：胸痛：受受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位体位时加重加重呼吸浅促：呼吸浅促：呼吸表浅，无呼吸表浅，无发绀。 骨折骨折处有有压痛及痛及挤压痛痛可触及骨折断端或骨擦感。可触及骨折断端或骨擦感。 反常呼吸运反常呼吸运动：为多根多多根多处肋骨骨折。肋骨骨折。【体征体征】血血肿或瘀斑或瘀斑骨折部位可骨折部位可见局部局部肿胀压痛痛、异异常常活活动或或骨骨擦擦音音 骨骨折折部部位位有有明明显压痛痛点点、按按压有有异异常常活活动或骨擦音。或骨擦音。胸廓胸廓挤压试验即胸腔前后或即胸腔前后或侧向向挤压时骨折部位疼痛加骨折部位疼痛加剧。浮浮动胸壁胸壁连枷胸患者骨折部位胸壁柔枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮浮动（反常呼吸）。（反常呼吸）。LOGO【病因和病理病因和病理 】 1.1.直接暴力直接暴力棍棒打棍棒打击或或车祸撞撞击等外力直接作用于肋骨等外力直接作用于肋骨发生骨折，生骨折，骨折端多向内移位，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺重者可穿破胸膜及肺脏，造成气，造成气胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。2.2.传达暴力达暴力塌方、重物塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前等，胸廓受到前后方向后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或生骨折，或应力集中力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺断端向外突出，胸膜刺伤机会机会较少。少。3. 混合暴力混合暴力直接暴力和直接暴力和传达暴力合并作用的达暴力合并作用的结果果. .4.4.肌肉收肌肉收缩剧烈咳嗽或打烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急嚏，胸部肌肉急剧而而强烈收烈收缩，可，可导致致肋骨肋骨发生骨折，生骨折，这种种类型的骨折多型的骨折多见于体于体质虚弱、骨虚弱、骨质疏松患者。疏松患者。 治疗原则闭合性合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症症闭合性多合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，包扎，处理合并症（反常呼吸），必要理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，建立人工气道，预防感防感染染开放性肋骨骨折：清开放性肋骨骨折：清创固定，固定，胸膜腔胸膜腔闭式引流式引流术抗感染抗感染治疗措施治疗措施镇痛痛预防感染防感染保持呼吸道通保持呼吸道通畅，改善呼吸和循，改善呼吸和循环功能功能 一般一般护理措施理措施1.1.严密密观察病情察病情变化化, ,监测生命体征、神志、胸腹部活生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、以及气促、发绀、呼吸困、呼吸困难等情况并做好等情况并做好记录. .建立静建立静脉通道脉通道, ,双双侧鼻鼻导管管3L/分吸氧分吸氧. .安置心安置心电监护. .2.2.保持呼吸道通保持呼吸道通畅, ,鼓励病人咳出分泌物鼓励病人咳出分泌物, ,由于由于该患年老体患年老体弱弱, ,无力咳嗽无力咳嗽, ,协助叩背助叩背, ,震震动痰液以利排出痰液以利排出. .根据呼吸情根据呼吸情况做好人工通气的准况做好人工通气的准备。. .为湿化气管痰液湿化气管痰液, ,帮助排出遵医嘱生理帮助排出遵医嘱生理盐水水30ML+沐舒沐舒坦坦15MG雾化，化，Bid. .观察胸部呼吸情况察胸部呼吸情况, ,以便及早以便及早发现有无皮下气有无皮下气肿, ,纵膈膈气气肿的演的演变. .观察胸肋察胸肋带固定的位置及松固定的位置及松紧度，皮肤有无受度，皮肤有无受压，有，有无水泡体形瘦弱者可加以棉无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要，必要时遵医嘱遵医嘱给以止痛以止痛药。保持患者皮肤清。保持患者皮肤清洁干燥干燥, ,及及时更更换被服被服, ,按摩背部按摩背部, ,骶尾部避免骶尾部避免压疮. .病理病理1 1单处骨折骨折是指肋骨是指肋骨仅一一处折断者。折断者。2 2多多处骨折骨折是指每肋两是指每肋两处以上折断者。以上折断者。3 3多多发骨折骨折指多根肋骨指多根肋骨发生骨折。生骨折。浮浮动胸壁和反常呼吸胸壁和反常呼吸多根肋骨多多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关骨关节脱位或肋脱位或肋软骨骨折，骨骨折，使使该部胸廓失去支持，部胸廓失去支持，产生生浮浮动胸壁（亦称胸壁（亦称连枷胸），枷胸），吸气吸气时因胸腔因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气增加而向内凹陷，呼气时因胸腔因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常减低而向外凸出，恰与正常呼吸活呼吸活动相反，故称相反，故称为反常呼吸反常呼吸连枷胸枷胸常见并发症1、气胸2、血胸气胸气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。血液循环。气胸的类型：气胸的类型：1 1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为为闭合性气胸；闭合性气胸；2 2、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开开放性气胸放性气胸；3 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则愈来愈大，则称为称为张力性气胸张力性气胸。血胸血胸胸部胸部脏器器损伤出血或血管破裂出血，血液出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称于胸膜腔者称为血胸。血胸。 1、小量血胸（、小量血胸（150350ml）无明无明显的胸内的胸内压迫症和急性失血症状迫症和急性失血症状、中量血胸（、中量血胸（3501500ml）有明有明显失血性休克症状失血性休克症状、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml）有有严重失血性休克症状重失血性休克症状, ,呼吸困呼吸困难, ,缺氧缺氧发绀检查方法检查方法X X线摄片：线摄片：常规拍摄胸部常规拍摄胸部X X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源血胸血的来源（1 1）肺肺（2 2）心脏或大血管）心脏或大血管（3 3）胸壁的血管）胸壁的血管1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2 2、进行性血胸：、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗。手术治疗。处理原则处理原则胸腔闭式引流胸腔闭式引流目的：目的：引流胸腔积气、积血和积液引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀促进肺膨胀适应症：适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。置管的位置置管的位置积气积气锁骨中线锁骨中线第肋间第肋间积液积液腋中线和腋中线和腋后线之间腋后线之间肋间肋间脓胸脓胸脓液积聚脓液积聚的最低处的最低处胸腔闭式原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。胸腔闭式引流的注意事项胸腔闭式引流的注意事项1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。4.引流管周围要用油纱布条严密包盖。5.水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。6.引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。8、 挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。10 记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。拔管指征和方法拔管指征和方法指征：指征：1 1、无气体、无气体2 2、液体、液体50ml/24小小时，脓液液10ml/24小小时3 3、无呼吸困、无呼吸困难方法：方法：吸气末、吸气末、伤口封口封闭、加、加压包扎包扎观察：察：胸胸闷、呼吸困、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气口漏气、渗血、气肿如何预防感染如何预防感染引流装置保持无菌。引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。定时更换引流瓶。严格无菌操作。严格无菌操作。LOGO常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题1、气体交换受损 与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受损、反常呼吸运动有关2、疼痛 与胸部组织损伤有关3、潜在并发症：肺部和胸腔感染LOGO护理措施维持有效气体交换 (1)现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。 (2)清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。 (3)密切观察生命体征、神志以 及气促、发绀、呼吸困难等情况 若有异常，及时报医生并协助处理。LOGO护理措施减轻疼痛 遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，后者固定时必须由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨；应用镇痛、镇静或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。LOGO护理措施预防感染 （1）密切观察体温，若体温超过38.5，应通知医生及时处理。 （2）鼓励并协助病人有效咳痰。 （3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流管通畅。 （4）遵医嘱合理使用抗菌药。如何指导有效咳嗽1、协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。（我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服）如何指导呼吸功能锻炼1、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为1:2，每分钟7-8次，每次10-20分钟。2缩唇呼吸：即吹哨式呼吸。经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩如笛状，使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出，可提高支气管内压，防止支气管过早萎缩，减少死腔通气。3吹烛训练，坐椅上，嘴唇与蜡烛火焰高度一致，相距15-20CM，缩唇缓慢呼气，使火苗向对侧摆动而不熄灭。每次练习距离增加10CM，直至90CM.4、吹气球训练，简单方法。肋骨骨折术后的护理1、体位护理:麻醉未清醒前去枕平卧位，清醒后一般半卧位。2、病情观察：根据病情每10-30分钟监测生命体征，观察胸部起伏，口唇及颜面色泽，氧饱和度，及时听诊双肺呼吸音，注意窒息早期表现。3、呼吸道的护理：术后24-48小时指导患者深呼吸及有效咳嗽，雾化吸入。4、疼痛护理5、引流管的护理：术后一般胸腔闭式引流6、补充营养7、康复指导:手臂和肩膀的运动，从术后一周开始。目的是预防肺不张、肺换气不良、预防术侧肩关节的粘连、僵硬，维持正常的关节活动范围。LOGO出院指导注意安全，防止发生意外事故。肋骨骨折病人在3个月后应复查胸部X检查，以了解骨折愈合情况。合理休息，加强营养素的摄入谢谢！谢谢！