新一周期医院评审特点重点难点要点关键点 新标准的特点与思路促进规范化系统管理的新方法新理念规范全院临床医技行政后勤管理推动动态的质量于信息检测引进持续改进的管理方法与理念评价的理念方法导向与国际接轨 新标准总体思路紧紧围绕医改中心工作关注医疗质量与医疗安全改进服务管理.强化护理管理重点考核制度.措施的落实情况 重点关注政策规范的落实 坚持医院公益性预约诊疗服务医疗机构医务人员手卫生规范抗菌药物临床应用知指导原则传染病防治法护士条例特种设备安全监察条例 系统评价的要点方法按照暂行办法开张四个维度评价、力求评价结果真实客观符合实际书面评价：医院评审申请书、医院自评报告书医疗信息统计评价：病案首页数据社会评价：患者满意度测评、职工满意度测评现场评价：PDCA的实践与检验、程序化标准化管理、坚持质量持续改进 评价方法追踪检查法从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力 追踪检查法信息评价 社会评价 传统检查方法领导决策事项职能部门措施基层科室工作医者认知职责病人得到服务病人就医体验 追踪检查法 “个案追踪”体现以病人为中心的理念“系统追踪”体现系统管理的思想 追踪检查法个案追踪：追踪护士、病人、家属系统追踪：追踪护理部、护士长重点追踪：危重病人、一级护理病人、病人的转科、手术病人等 追踪检查法的基本内涵1.追踪检查法是JCI认知的关键技术2.追踪检查的实际意义在于：医疗服务直接关系病人的健康与生命，影响家庭，关乎社会3.应尽最大的努力保证质量和安全，避免缺失和错误。4.追踪病人得到的、体验到的服务，追踪医者指导的、得到的临床实际，旨在从基层开始规范并固化医疗行为。医疗服务全程从个案追踪到系统追踪，发现的任何一个问题，都将无休止的向上追溯 是培训问题？ 是制度问题？ 还是资源配置问题？ 是班组科室的问题？ 是职能部门的问题？ 还是院级领导的问题？ 要求：个别问题系统解决 追踪口诀 人人机机料料法环测 追踪内容 人人患者：接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识等患者：接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识等医护：资质、执业、培训证、岗位能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事医护：资质、执业、培训证、岗位能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报件上报 机仪器设备：仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急元的落实情况等 料物品、药品、血液：物品保存、基数管理、有效期、正确合理使用、终末处理等 法制度、流程、规范:制度、职责、流程、常规、标准、规范、预案、要求等 环环境：布局、整洁、物品摆放合理、安全、隐私保护 环节：入出院办理、转科、检查、手术交接等 测监管制度、流程、规范培训、考核、质控等监管结合重点项目“ ”可单项否决诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种项目核对患者身份遵循手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程有临床“危急值”报告制度与工作流程重点项目“ ”可单项否决有主动报告不良事件与隐患缺陷的制度与流程结合实际制定优质护理活动方案并组织实施落实责任制，明确护理内涵及工作规范加强与患者都同，给与康复或健康指导 可终止评审 评审的重点涉及病人安全项目必查核心条款必查自评为A或D的项目必查 评审关注的重点：质量、安全、服务 患者安全十大目标1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（身份核对、腕带、交接、确认）2.提高用药安全。（药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示）3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的右下角沟通，做到正确执行医嘱。（有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓿）4.建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标识、三方确认、手术暂停、安全核对）6.严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手法、无菌操作、医疗废弃物）7.防范与减少患者跌倒事件发生8.防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、评估、报告评定）9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10.鼓励患者参与医疗安全 评审不同于例行检查护理管理质量的一次梳理：有标准吗？执行如何对照评审要求的自我整改：强化、优化建立起以往没有的标准:盲区体现医院的同质化管理过程和结果同样重要 评审是立体化的以点带面、深入的、纵向的、立体的检查看医护人员对每个流程的掌握同样的问题会询证不同的护士注重制度的落实 创评过程反复学习理解标准迎评第一步完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作加强培训，转变理念迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路持续改进贯穿迎评始终 如何完善补： 对照三甲评审标准，补原来没有的 补以往认为理所当然“应当知道”或通过口口 相传或手把手教的 补专科特色项目修： 修订操作性不强的 修订过时的 对照评审标准，补原来没有的“腕带”使用管理制度转科交接身份制度危急值管理制度手术体表标识规定禁食患者首次进食护理规范、补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范监护仪报警设置规范床上移动病人流程药品存放区域、标识或储存方法规定各专科诊疗指南 补专科特色项目 儿科新生儿氧疗管理规范CU单位中心静脉压监测流程神经外科脑室引流管更换流程普外科腹围测量流程 修订操作性不强的乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼视频专科分级护理“鼓励多饮水”每日饮水量不少于2000ml“密切观察”观察*Q*h 修订过时的尿管相关护理规范VAP预防护理规范 注意制度、流程、规范修订有依据，医护人员能落实 简单、实用、可操作加强培训，转变理念 标准落实的关键培训内容具体理念、能力培训对象护士长护士科主任、医疗、药剂、检验、放射等相关人员 更新观念，促进行为改变态度决定行为 等级医院评审标准之“新”：重规范、重落 实、 重持续改进 难造假：突击迎查难奏效落实相关制度、流程、常规 贯彻标准的必由之路规范并落实相关管理药品管理:麻精、高危、冰箱药品、基数药品 管理仪器设备管理：备用电、POCT血糖监测隐私保护（敲门、隔帘 ） 落实相关制度、流程、常规考核各项制度、流程、常规、规范（如不良事件、患者安全、职责）知晓、在工作中的落实情况方法访谈、查看、个案追踪法确保制度、常规、流程的落实 监督检查科室学习后进行考核护士张每日质控病区及片区每月质控护理部每季度质控护士对以上制度、流程、规范修补部分的知晓与落实情况 持续改进每一次督查发现问题完善（制度、流程）培训持续改进质量改进计划形成的科学性质量改进活动过程的有效性改进效果的稳定性问题得到解决，有数据和事实证明明显有效持续6个月以上的稳定效果 新标准的难点开张灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略 什么是灾害脆弱性分析是指一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害对公共卫生事件、医疗纠纷、事故、火灾、地震、医院感染、供氧、供电、供水故障、信息网络突发事件、电梯意外事件等医院可能存在的风险分别从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急储备、内部反应、外部支持7方面进行风险评估，制定应急预案对重点内容进行防范，使灾害风险降至最低。 脆弱性分析制定的原则事件发生的频率高还是低，越高越要制定事件的严重程度，易造成严重后果者要制度事件对人的伤害程度，易对人造成伤害者要制定事件的准备度，万一发生是否有准备?准备越高越好，应对能力越强。规范化管理科学工具的使用护理灾害脆弱性分析运用失效模式，降低跌倒事件发生患者院内跌倒，成为医疗纠纷的隐患，延长患者住院期间，增加患者负担护理部梳理近两年发生的护理不良时间按，范县跌倒位于首位将失效模式与影响分析（FMEA)应用于跌倒事件预防 失效模式流程应用2013年6月成立医院跌倒FMEA小组FMEA小组有护理部、质控科、房管科、总务科、药学部、临床护士长等组成跌倒FMEA小组根据诊疗流程分析潜在风险采用PRN（风险值计算方法）打分，计算前十位风险因素 制定最适对策 护理部护理部（1 1）建立与完善危重患者风险评估、）建立与完善危重患者风险评估、安全护理制度和患者跌倒、坠床预防安全护理制度和患者跌倒、坠床预防及报告制度及报告制度（2 2）制定患者、家属、医护人员健）制定患者、家属、医护人员健康教育处方，并组织全员培训康教育处方，并组织全员培训（3 3）定期督导、总结分析、反馈、）定期督导、总结分析、反馈、完善防范措施完善防范措施 药学部药学部（1 1）信息系系统特殊药瓶警示）信息系系统特殊药瓶警示（2 2）用药健康教育处方）用药健康教育处方 各临床科室（1）100%落实危重黄线和风险评估（2）实施患者跌倒动态评估及报告制度（3）发放跌倒相关健康教育处方（4）采用多样化健康教育方式提高患者和家属的依从性 后勤保障（1）做好保洁工作（2）工人培训（3）制作标识、移动坐便椅采购（4）硬化道路（5）厕所应急呼叫系统（6）做好扶手 新标准的要点 护理管理组织组织体系：三级、垂直管理、构架合理、职责明确护理部主任有较强护理管理能力和业务技术水平规划、计划、方案、制度、护理常规、流程、预案、规范、标准等 护士岗位管理护士岗位管理为导向、能岗匹配为原则护士分级层级管理：分级管理档案各类人员的岗位技术能力要求分层次在职培训计划、考核和实施效果专业技术档案专科护士培养有护理岗位说明书体现同工同酬 护士岗位管理各层护理管理部门有紧急护理人力调配规定和方案各层护理管理部门有权紧急调配人力有人员储备，可供紧急调配和实施效果对储备人员有培训、考核、评价对储备人员有演练、有记录护士动态调配：是护士科学管理的体现，要满足几个要素：一是护士规范化培训、二是培养同质化护士、三是以病人为中心动态调配护士 护理质量管理护理质量与安全管理分级质控、效果评价、重点环节管理不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等特殊科室单元质量管理与监测 手术室、新生儿、供应室、重症监护、急诊室、血透中心、介入诊疗等 护士长需要准备的资料护士花名册、人员分类、技术职称工作计划、总结护士绩效分配方案各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责各层次护士培训计划，培训记录（时间、内容、签到、主讲人、考核资料）护士合法职业的资质复印资料 护士长需要准备的资料特殊技术部门的技术准人资料排班表（检查护士长排班原则或规定、安排能满足患者需要）分层级使用人员的合理使用紧急护理人力资源调配应急预案实施记录及联系方式临床各种护理质量指标、科学应用不良事件登记及分析体现持续质量改进 落实责任制护理采取护士包病人、查看护士的排班分管病人体现能级对应、护士掌握病人的信息具有专科特色的护理服务提供全面、全程、连续化的护理抽查患者亲身感受及满意度建立工作规范明确临床护理内涵 制度、职责、流程、常规制度的生命周期版本管理涵盖全部工作的SOP文件内容可操作性表述规范留下修订痕迹有修订依据 实行绩效考核建立与用作量、质量、满意度挂钩的绩效考核制度实地检查绩效考核抽查护士知晓绩效考核制度的主要内容实地检查绩效考核以护理难度和技术要求为依据实地检查绩效考核与晋升挂钩实地调查护理人员对绩效考核的满意度 急诊人员资质与配置急诊医务人员培训、考核记录急诊医生护士符合资质要求抢救室医护人员熟练掌握抢救设备急诊科质量管理制度：岗位职责；规范流程；质量标准；质量讲评急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且备用状态；设备调配制度与程序；急诊通讯联络 急诊患者管理预捡、分诊管理救治预案反应能力重点病种流程规范紧急情况下人力资源调配方案突发事件大规模医疗救治预案特定传染病救治预案 重症医学科重症医学科人员资质管理：医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练科室质量管理：重点监测指标、数据、持续改进的成效重症医学科收住病种和管理：收治范围、标准、转出程序：“危重程度评分” 手术质量管理 手术室护士预手术台比例等制度、岗位职责诊疗规范、操作常规护士分层次培训资料定期评价手术质量、质量管理资料技能部门监管措施手术安全核查主动报告手术医疗安全事件 严格执行查对制度患者身份识别特殊患者的身份识别（腕带识别管理）标本、给药、输血识别核对术前患者、部位及术式核对 关键交接流程管理产房、新生儿室、手术市、ICU、病房等病人交接手续急诊与120交接患者转科交接 药品管理科室基数药品管理（听似、看似、一品多规管理）麻、精药品、危险化学品管理冰箱管理（温度计校验、摆放位置）自备药品管理抢救车管理高危药品管理大输液药品管理基数管理、上锁挂历确保药品质量及用药安全 合理用药、输血制度、流程、监控、贮存、输血材料管理严格的药品管理制度正确操作流程核对掌握观察要点紧急处理 设备保养、使用、维修有制度并能更新抢救用设备完好率100%抢救设备有应急替代制度账册齐全、巡检管理培训到位、熟练使用不良事件上报、应急演练制度生命支持系统统一调配制度 预防患者跌倒、压疮制度、评估、预防措施、预案、处置流程警示标志自查记录监管制度持续改进记录 加强与患者的沟通有检查、治疗、护理的隐私保护措施向患者介绍相关检查的目的、准备及注意事项 常见并发症预防和处理熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症的预防与处理措施 医院感染管理制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施多重耐药菌患者管理院感报告预案重点不封分区布局合理管理制度、措施、监管记录、持续改进 医疗安全不良事件制度、流程上报途径、记录评估：一级警讯事件、二级不良后果事件、三级未造成后果事件、四级临界错误事件不良事件分析、总结、改进重点关注二级以上不良事件并进行根因分析 模拟案例演练过敏性休克的抢救预案输液反应的预案突发公共卫生事件应急救治预案突发传染病应急预案医疗意外事件应急预案 感悟（一）医院评审编著是医院评审的根本三级综合医院平生标准（2011年版）中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）护士条例综合医院分级护理指导原则（试行）等作为重要参考依据。 感悟（二)每项工作必须：A.建立标准作业程序（SOP文件）B.培训SOP文件（足够培训）C.贯彻、执行SOP文件（同步记录）D.检查、督促、考核E.持续改进、完善提高凡是都有制度、流程、标准、常规、规范、预案、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效等选择优先关注内容：护理内容执行情况：包括护理过程、治疗、操作及给药过程、护理评估、护理计划、健康宣教。护理人力资源配置、人力资质、培训和能力。十大安全目标执行情况。仪器设备维护、使用和保养执行情况。持续质量改进：包括质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。 感悟（三） 感悟（四）个案追踪评价重点：重要的医疗护理工作是否落实、是否达标。跨部门之间交接过程中安全情况。医疗护理过程中的潜在问题和风险。侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。 感悟（五）护理的核心是护理管理和质量的持续改进，一切管理工作围绕患者的护理质量和安全。着重做好临床护理整体水平的提升和胡斯业务水平的提高。护士培训必须落在实处，抓住核心技能的培训。护理管理增加护理风险管理和科学管理的含义。 感悟（六）关注医院内部团队合作：医护药检，如麻精药、不良事件。关注重点：核心制度落实（查对、输血）、安全（不良事件、药品管理、急救、应急），质量（分析与改进），同质化护理（医疗）。 关键人一把手工程：领导重视、全院职工积极参与。充实评审办队伍：精通标准，熟悉医院情况，敢管理，愿奉献！科室主任、护士长：是评审工作成败的关键。内审员和骨干：每个科室要培训熟悉评审标准的本科室骨干担任内审员。重点病人：危重病人、一级护理病人等。 关键物麻、精药品化学危险品管理生命支持系统调配大型设备、抢救设备标识电梯消防器材 关键事1.急诊绿色通道的管理2.急危重患者的挂历3.患者安全目标的管理4.临床危急值管理5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理6.医疗、护理核心制度落实7.围手术期管理8.不良事件分析改进9.科室质量与安全管理活动10.病案首页与第七章数据提取与分析 关键流程门诊就诊流程住院就诊流程检查流程手术流程后勤保障流程 关键预案紧急情况下人力资源调配方案突发事件大规模医疗救治预案特定传染病救治预案火灾预案水、电、气事故预案信息故障预案 关键管理工具运用PDCA方法（1）鱼骨头（2）帕累托图（3）甘特图品管圈追踪检查-系统追踪、个案追踪； 关键应知应会全院应知应会手册应急预案手册全员100%掌握患者安全十大目标手卫生心肺复苏简易呼吸器消防灭火器应急预案：突发疾病、突发传染病、火灾、信息故障、水电气故障