炎 性 肌 病1基基 本本 概概 念念一组异质性，以对称性四肢近端肌无力为特征一组异质性，以对称性四肢近端肌无力为特征( (横横纹肌非化脓性炎症性肌病纹肌非化脓性炎症性肌病) )常同时累及其他器官，如肺，关节，消化道，心常同时累及其他器官，如肺，关节，消化道，心脏，肾脏脏，肾脏横纹肌、非化脓性、炎症横纹肌、非化脓性、炎症性肌病性肌病临床特点：四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进临床特点：四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力行性无力目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病2病病 因因遗传危险因素遗传危险因素 肌炎是一个复杂的多基因疾病，肌炎是一个复杂的多基因疾病，HLA-IHLA-I类和类和IIII类基因的多态性是多类基因的多态性是多种自身免疫学疾病包括肌炎的遗传危险因素；同时非种自身免疫学疾病包括肌炎的遗传危险因素；同时非HLAHLA免疫反应基免疫反应基因，如因，如TNF-aTNF-a，IL-1IL-1，C2C2、4 4，T T细胞受体细胞受体环境危险因素环境危险因素 在一定的遗传背景下，环境危险因素可能是肌炎的使动因素在一定的遗传背景下，环境危险因素可能是肌炎的使动因素 感染因素：病毒、细菌、寄生虫感染因素：病毒、细菌、寄生虫药物药物( (类肌炎类肌炎) )：青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素：青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素- -紫外线辐紫外线辐 射射恶性肿瘤恶性肿瘤3流行病学流行病学发病年龄发病年龄可发生于任何年龄，从幼儿到中老年可发生于任何年龄，从幼儿到中老年PMPM多见于成年人，平均年龄约多见于成年人，平均年龄约50-6050-60岁岁DMDM呈双峰型，呈双峰型，5-155-15岁，岁，45-6545-65岁岁IBMIBM多于多于5050岁以上起病，年轻人罕见岁以上起病，年轻人罕见性别分布性别分布PM & DM: PM & DM: 女女/ /男男 2:1 2:1IBM: IBM: 男男/ /女女 2:1 2:1 CTDCTD伴发肌炎：伴发肌炎：11%-40%11%-40%恶性肿瘤相关炎性肌病：恶性肿瘤相关炎性肌病：4%-42%4%-42%，DMDM4发病机理病机理环境：病毒感染环境：病毒感染? ?免疫：免疫：PM: Tcell, PM: Tcell, 细胞免疫；细胞免疫； DM: Bcell, DM: Bcell, 体液免疫体液免疫 免疫机制免疫机制1.1.体液免疫：肌炎特异性自身抗体体液免疫：肌炎特异性自身抗体(MSA)(MSA) & & 肌炎相关性自身抗体肌炎相关性自身抗体(MAA)(MAA)2.2.细胞免疫：细胞免疫： 1) CD41) CD4+ +T,M,DC T,M,DC 肌束膜区域的肌束膜区域的血管血管周围周围 DM DM 2) CD8+T,M 2) CD8+T,M 肌内膜区域或侵入非坏死肌纤维肌内膜区域或侵入非坏死肌纤维 PM PM & IBM & IBM非免疫机制：肌细胞内质网应激和缺氧非免疫机制：肌细胞内质网应激和缺氧遗传：风险基因遗传：风险基因 HLA-B*0801HLA-B*0801HLA-B*0801HLA-B*0801，HLA-DRB1*0301HLA-DRB1*0301HLA-DRB1*0301HLA-DRB1*0301 保护基因保护基因 DQA1*0201(PM/IBM) DQA1*0201(PM/IBM) DQA1*0201(PM/IBM) DQA1*0201(PM/IBM) 5一般情况一般情况乏力乏力不适不适体重减轻体重减轻声嘶声嘶肢端血管痉挛征，雷诺，网状青斑肢端血管痉挛征，雷诺，网状青斑6临床表现临床表现肌病性肌无力：肌病性肌无力：1.1.主要累及四肢近端肌肉，主要累及四肢近端肌肉，2.2.偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累3.3.亚急性发作是其特征（数周数月）亚急性发作是其特征（数周数月）4.4.也可呈现快速进展性，也可呈现快速进展性，5.5.无家族性神经肌肉肌病，如重症肌无力，无家族性神经肌肉肌病，如重症肌无力，6.6.无药物性肌病（无药物性肌病（青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素- -） ；7.7.无钾低因素无钾低因素7皮皮 肤肤 1 1肌炎除肌肉症状外，尚有皮肤受累，包括：肌炎除肌肉症状外，尚有皮肤受累，包括：1.1.向阳疹向阳疹( (Heliotrope signHeliotrope sign) )2.2.披肩征披肩征( (Shawl Shawl signsign）3.3.V V形疹形疹4.4.高登征（高登征（Gottron signGottron sign）5.5.技工手（技工手（technician handtechnician hand）8皮皮 肤肤(DM) 2(DM) 2光敏性皮疹：头面部、颈部光敏性皮疹：头面部、颈部手指：甲周红斑、甲褶毛细血管扩张和皮肤过手指：甲周红斑、甲褶毛细血管扩张和皮肤过度角化度角化 血管炎样皮疹血管炎样皮疹脂膜炎脂膜炎网状青斑网状青斑非瘢痕性脱发非瘢痕性脱发 红斑狼疮(LE/SLE)9骨骼肌骨骼肌(PM)(PM) 通常亚急性或隐袭性起病通常亚急性或隐袭性起病( (数周或数月数周或数月) )最突出表现是最突出表现是肌无力和肌肉耐力下降肌无力和肌肉耐力下降肌无力肌无力对称性分布对称性分布，最常累及近端肌群，最常累及近端肌群( (颈部、骨盆、颈部、骨盆、大腿和肩带肌大腿和肩带肌) )，表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳，表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳头、抬头困难头、抬头困难咽部肌肉咽部肌肉受损：吞咽困难和营养障碍，吸入性肺炎受损：吞咽困难和营养障碍，吸入性肺炎呼吸肌呼吸肌( (膈肌和胸廓肌肉膈肌和胸廓肌肉) )受累出现呼吸困难受累出现呼吸困难食管下端：返流食管下端：返流肛门括约肌：大便失禁肛门括约肌：大便失禁1011121314技工手15皮皮 肤肤(DM)(DM) 向阳疹向阳疹: :眶周眶周GottronGottron疹疹 / /征征 ： MCPMCP、 PIPPIP、DIPDIP、腕、肘膝关节伸面、腕、肘膝关节伸面( (关节伸面线性红斑关节伸面线性红斑) )16皮皮 肤肤(DM)(DM)V V征：征：颈前区颈前区披肩征：披肩征：项背部披巾样分布项背部披巾样分布枪套征枪套征：臀部皮疹：臀部皮疹技工手技工手：手指表面粗糙、脱屑及皲裂：手指表面粗糙、脱屑及皲裂钙质沉着钙质沉着：皮下组织：皮下组织17肺肺 脏脏呼吸肌无力呼吸肌无力吸入性肺炎吸入性肺炎间质性肺病间质性肺病(ILD)(ILD)NSIPNSIPCOP/BOOPCOP/BOOPDAD/AIPDAD/AIPUIPUIP纵隔气肿、皮下气肿纵隔气肿、皮下气肿胸腔积液胸腔积液肺动脉高压肺动脉高压肺部感染肺部感染普通细菌普通细菌念珠菌、隐球菌念珠菌、隐球菌PCPPCPCMVCMV曲霉菌曲霉菌分枝杆菌分枝杆菌18关关 节节关节痛关节痛非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎侵蚀性侵蚀性/ /破坏性关节炎：破坏性关节炎：RA抗合成酶综合征 重叠综合征19心心 脏脏心律失常心律失常心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病心功能不全心功能不全血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I I增高增高病理生理机制：心肌炎、病理生理机制：心肌炎、冠脉病变、心肌小血管冠脉病变、心肌小血管受累受累抗抗SRPSRP阳性、预后差阳性、预后差20胃胃 肠肠 道道舌肌、咽肌和食管下端肌肉无力舌肌、咽肌和食管下端肌肉无力吞咽困难、营养障碍吞咽困难、营养障碍吸入性肺炎吸入性肺炎胃食管反流病胃食管反流病胃肠动力障碍胃肠动力障碍胃肠道血管炎胃肠道血管炎21实验室检查实验室检查 血血Rt：WBC升高升高,Plt升高升高 ESR/CRP升高升高 酶谱：酶谱：CPK、AST、LDH、 HBDA 醛缩酶（醛缩酶（aldolase） 自身抗体自身抗体22自身抗体自身抗体可有抗核抗体（可有抗核抗体（ANA）阳性）阳性抗抗U1RNP、抗、抗SSA、抗、抗SSB阳性阳性但一般不会出现但一般不会出现SLE和和SSc的标记抗体的标记抗体肌炎特异性抗体：肌炎特异性抗体：抗抗合合成成酶酶抗抗体体：抗抗Jo-1（肺肺间间质质病病变变，关关节节炎炎，雷雷诺现象，发热，技工手）诺现象，发热，技工手）Mi-2抗抗体体（含含染染色色质质域域解解链链酶酶DNA结结合合蛋蛋白白）：皮皮肌炎特异肌炎特异抗抗SRP（信号识别颗粒）（信号识别颗粒）:心脏受累，预后差心脏受累，预后差23病理病理肌肉活检是诊断的金标准，也是明确诊肌肉活检是诊断的金标准，也是明确诊断断IIM的重要组成部分；的重要组成部分；活检部位：中度肌无力的肌肉（最佳效活检部位：中度肌无力的肌肉（最佳效果）果）特征改变：肌纤维的变性，慢性炎症细特征改变：肌纤维的变性，慢性炎症细胞浸润，肌肉内动脉和静脉壁上可见免胞浸润，肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积疫球蛋白及补体沉积24PM的病理特征的病理特征肌纤维坏死，肌内膜炎症，肌纤维再生单个核细胞浸润（CD8+T）无肌束萎缩，可有血管和肌束膜周围炎症25Dept of RheumatologyDept of RheumatologyPM的病理特征endomysial, chronic inflammatory cell infiltrates and chronic myopathic changes. H&E stain.26FF炎炎症症主主要要分分布布于于血血管管周周围围或或在在束束间间膈膈及及其其周周围围, ,而不在肌束内。而不在肌束内。FF肌肌内内血血管管表表现现为为内内皮皮细细胞胞增增生生, ,纤纤维维蛋蛋白白血血栓栓( (儿儿童童更更明明显显),),和和毛毛细细血血管管闭闭塞塞导导致致其其密密度度减减低低. .FF肌肌纤纤维维损损伤伤和和坏坏死死( (微微梗梗塞塞),),通通常常涉涉及及部部分分的的肌束或束周而导致束周萎缩肌束或束周而导致束周萎缩. .FF肌肌束束周周围围2 21010层层萎萎缩缩性性肌肌纤纤维维是是DMDM的的特特征征性性表现表现, ,即使未见炎症表现也可诊断即使未见炎症表现也可诊断DMDM。DM的病理特征27DM病理特征-束周萎缩 Perifascular atrophy in dermatomyositis28IIM的特殊类型29抗合成酶抗体综合征抗合成酶抗体综合征抗抗Jo-1抗体阳性的抗体阳性的PM/DM常有常有:肺间质病变肺间质病变雷诺现象雷诺现象关节炎（关节炎（小关节的非侵蚀性对称性多关节炎小关节的非侵蚀性对称性多关节炎）“技工手技工手”发热发热肌炎肌炎称为抗合成酶抗体综合征称为抗合成酶抗体综合征合并肿瘤者少见合并肿瘤者少见30无肌病性皮肌炎无肌病性皮肌炎(ADM)(ADM)典型的典型的DMDM皮疹皮疹(6(6月月) )无肌炎无肌炎临床、实验室正常临床、实验室正常MRIMRI、活检病理可有肌炎表现、活检病理可有肌炎表现肺间质病变肺间质病变恶性肿瘤恶性肿瘤31ADM (Amyopathic Dermatomyositis)ADM可能是皮肌炎的一种亚型,以典型的皮疹但无明显的肌肉异常为特征.无肌病状态是指无肌无力的客观体征,并且诊断学检查包括血清酶学,肌电图和肌活检无异常或只有轻微异常. -Ruddy: Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th Ed.-Ruddy: Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th Ed.32ADM定义肯定的ADM:组织活检证实有DM典型的皮肤表现但无肌无力,同时肌酶正常，时间 2年。暂定的ADM:组织活检证实有DM典型的皮肤表现而无肌无力同时肌酶正常，时间6月,2年33ADM的分类Mayo Clinic皮肤科建议的分组标准：皮肤科建议的分组标准：1.1.无骨骼肌无力的主无骨骼肌无力的主观症状及肌肉受累的客症状及肌肉受累的客观发现；2.2.无主无主观的肌无力症状的肌无力症状,但有肌肉受累的客但有肌肉受累的客观证据据(轻微微)；3.3.有主有主观的肌无力症状的肌无力症状,但无肌受累的客但无肌受累的客观发现或或临床床检查无肌无力的体征无肌无力的体征 34青少年型皮肌炎青少年型皮肌炎(JDM)(JDM)2个发病高峰：6岁和11岁常见临床表现：肌无力、皮疹、易疲劳、乏力和发热钙质沉着(30%-70%)、皮肤溃疡和脂质代谢异常：较成人常见血管病变影响胃肠道：溃疡、出血、穿孔，较成人常见ILD（间质性肺病）较罕见35包涵体肌炎（包涵体肌炎（IBM）男男 女女, 50, 50岁岁隐匿起病、缓慢进展的肌无力，很少出现肌痛，可持续数月或隐匿起病、缓慢进展的肌无力，很少出现肌痛，可持续数月或数年，常用频繁跌倒病史数年，常用频繁跌倒病史早期累及远端肌肉早期累及远端肌肉( (手指屈肌手指屈肌) )，可不对称；大腿和前臂严重肌，可不对称；大腿和前臂严重肌萎缩；萎缩；吞咽困难常见，且发生早吞咽困难常见，且发生早EMGEMG示肌源性和神经源性损害示肌源性和神经源性损害肌活检典型病理特点：肌活检典型病理特点：胞浆和核见出现包涵体和镶边空泡胞浆和核见出现包涵体和镶边空泡肌肉以外器官受累少见，很少出现自身抗体肌肉以外器官受累少见，很少出现自身抗体对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应差对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应差是自身免疫性还是肌肉退行性病变？是自身免疫性还是肌肉退行性病变？36恶性肿瘤相关性炎性肌病恶性肿瘤相关性炎性肌病DM PMDM PM肌炎病人比一般人患肿瘤的机会要高四倍以上。因此病人须定期做各部位的癌症筛查，以便早期发现与治疗中老年人：50岁以上皮疹突出容易复发治疗反应差MSA阴性37重叠综合征重叠综合征/ /重叠结缔组织病重叠结缔组织病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性硬化症系统性硬化症干燥综合征干燥综合征类风湿关节炎类风湿关节炎原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化-38实验室检查实验室检查血细胞计数：血细胞计数：WBCWBC升高升高肌酶谱肌酶谱CKCK、ASTAST、ALTALT、LDHLDH和醛缩酶和醛缩酶CKCK相对特异，是评估肌细胞受损程度的敏感指标相对特异，是评估肌细胞受损程度的敏感指标(80%-90%)(80%-90%)一一段段时时间间内内CKCK升升高高与与疾疾病病整整体体活活动动度度相相关关，但但与与肌肌力力强强度度和和功功能能无无相关性相关性 ( (始终要结合临床始终要结合临床) )CK-MBCK-MB升升高高（多多提提示示有有骨骨骼骼肌肌纤纤维维的的再再生生，不不要要误误认认为为是是心心肌肌的的受受累，肌钙蛋白是肌炎心肌受累的可靠指标）累，肌钙蛋白是肌炎心肌受累的可靠指标）血血清清肌肌红红蛋蛋白白水水平平是是肌肌纤纤维维膜膜完完整整性性的的敏敏感感指指标标，可可用用于于评价疾病活动度评价疾病活动度自身抗体自身抗体39肌肌 电电 图图典型的改变：典型的改变：肌源性损害肌源性损害 1.1.小振幅，短时多相电位小振幅，短时多相电位 2.2.纤颤与正电波和插入性应激性升高纤颤与正电波和插入性应激性升高 3.自发的、异乎寻常的高频放电自发的、异乎寻常的高频放电40诊断标准1.四肢近端对称性无力2.血清中CK、LDH、AST上升3.肌电图异常4.肌活检提示炎性病变5.典型的皮肤改变41鉴别诊断I1.内分泌疾病：甲减 CK升高，肌无力2.低钾：肌无力为主，补钾后恢复快3.药物：它汀类降脂药：辛伐他汀等阻断胆固醇的合成,减少了骨骼肌细胞膜胆固醇的含量,使膜不稳定.他丁药使血清中辅酶Q10水平降低,引起线粒体功能障碍辅酶Q10参与线粒体氧化磷酸化过程中的电子转运,激活调节蛋白.他丁在血管平滑肌细胞中产生剂量依赖性凋亡增加,引起肌损害。其他的药物还包括秋水仙碱、抗疟药、CsA42鉴别诊断II1.肌营养不良：遗传病，进行性肌无力和萎缩2.线粒体肌病：线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍，青少年多见,表现为骨骼肌肉的极易疲劳,卧床休息时肌力常正常3.感染：HIV4.嗜酸细胞性肌炎：高嗜酸细胞43治疗1.适度休息，减轻肌肉负担；急性期后，应逐步加强肌力训练2.糖皮质激素：警惕激素性肌病激素的肌毒性主要出现在使用氟化类激素:去炎松倍他米松地塞米松。激素性肌病主要有两种类型:缓慢进展型和急性发作型临床上不能肯定时,可增加激素的量观察而定44治疗3. 免疫抑制剂：主要是MTX、AZA和CTX（在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用，单独对控制肌肉炎症效不佳，适用于伴肺间质病变者），其他：CsA，MMF4. IVIG：400mg/kg/d，连用5天，根据情况，5. 皮肤病变: 局部用类固醇或抗疟药45免疫抑制剂免疫抑制剂有有ILDILD环磷酰胺：环磷酰胺：2mg/kg/d2mg/kg/d环孢素环孢素A A： 3-5mg/kg/d3-5mg/kg/d他克莫司他克莫司无无ILDILD硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：2mg/kg/d2mg/kg/d甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：0.3mg/kg/w0.3mg/kg/w难治性难治性利妥昔单抗利妥昔单抗IVIGIVIG46其其 它它CKCK与肌力不平行与肌力不平行肌肉与其它器官损害不平行肌肉与其它器官损害不平行GIOPGIOP的防治：钙、活性维生素的防治：钙、活性维生素D D、二、二膦酸盐膦酸盐PCPPCP的防治：复方磺胺异恶唑的防治：复方磺胺异恶唑2 2片隔片隔日一次，或日一次，或1 1片每日一次片每日一次47DM/PM DM/PM 预后不良因素预后不良因素老齡老齡恶性肿瘤恶性肿瘤间质性肺炎间质性肺炎吞咽困难吞咽困难心脏受累心脏受累继发感染继发感染48小 结+PM,DMPM,DM是两种发病机制不同的疾病是两种发病机制不同的疾病,DM,DM不是不是PM+PM+皮皮疹；疹；+PMPM并不多见并不多见, ,常被过度诊断常被过度诊断. . 如果免疫病理未见有如果免疫病理未见有“CD8-MHC I”“CD8-MHC I”复合物损伤复合物损伤,PM,PM的诊断值得怀疑的诊断值得怀疑. .+“ “束周萎缩束周萎缩” ”对对DMDM诊断有特异性诊断有特异性+真正的真正的 PMPM和和DM DM 对激素的治疗应有效对激素的治疗应有效( (可能程度可能程度不同不同). ).49 小 结+治疗的目标是改善肌力和相关脏器功能治疗的目标是改善肌力和相关脏器功能, CK, CK是检测疾是检测疾病活动性的良好指标病活动性的良好指标, ,但不是治疗的靶目标但不是治疗的靶目标. .+当诊断当诊断PMPM而激素治疗无效时而激素治疗无效时, ,应重新评估诊断应重新评估诊断, ,尤其时尤其时肌活检的结果肌活检的结果. . +有有ILDILD的患者预后差的患者预后差, ,需要积极干预如用需要积极干预如用CTXCTX等等. . 50谢谢 谢谢51