注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍（ADHDADHD）社会向前发展，生活水平提高疾病谱发生变化躯体性疾病发病率逐年降低，一些威胁儿童生命和健康的传染病、地方病及营养不良性疾病得到有效控制。以前一些少见病却越来越多， “时髦”疾病的概念 ，如儿童心理行为疾病。儿童行儿童行为问题-全球关注的公共全球关注的公共卫生生问题儿童常见心理行为问题儿童常见心理行为问题咬指甲吮吸手指屏气发作口吃选择性缄默症言语发育延迟遗尿症抽动症入睡困难夜惊梦魇睡行症偏食拔毛癖攻击行为退缩行为神经性呕吐性识别障碍孤独症多动症交叉擦腿依赖行为分离性焦虑神经性尿频ADHDADHD意外意外伤害害违法法自尊低自尊低交通事故交通事故吸烟和吸烟和物物质滥用用学学习障碍障碍职业工作工作伙伴关系伙伴关系亲子关系子关系ADHD对患者影响深远ADHD的历史1854Hoffmann-1854Hoffmann-首先首先提出提出“多动性障碍多动性障碍”1937 Bradley*; 苯丙胺苯丙胺1947 Strauss - 脑损脑损伤综合征伤综合征; 1949Gesell - 轻微脑轻微脑损伤综合征损伤综合征1955 FDA 哌甲酯哌甲酯1962英国牛津，英国牛津，1966美国美国 Clements - 轻微脑功能失调轻微脑功能失调1980 注意缺陷注意缺陷 (DSM-III)1987 注意缺陷伴或不注意缺陷伴或不伴多动障碍伴多动障碍 (DSM-III-R) 1994 DSM-IV 更新的诊断标准：更新的诊断标准：3个亚型个亚型* Bradley (1937) 首先定义为儿童行为异常的特殊表现 ，观察对中枢兴奋剂的反应 定 义 注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期(从学龄前期开始)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多于女童。 幼儿园：幼儿园：无法适应集体生活，坐不住，东奔西跑，想要干什么就干什么，静不下来。上学后：上学后：上课坐不住，小动作多，爱大声说笑，逗同学。课后乱奔乱跑，惹是生非。女同学稍文静，常玩辫梢、切橡皮、咬铅笔等。 什么是什么是ADHDADHDl“聪明面孔笨肚肠”，对学习不感兴趣。一、二年级功课尚可，但随着年级升高，则成绩波动，最后出现不及格，甚至留级。l父母和老师伤透脑筋，抓得紧一些，暂时好一些，不久又依然如故。请家教、棍棒教育都无济于事。l这是一个ADHD儿童的典型表现。ADHDADHD世界范围内学龄儿童世界范围内学龄儿童 的患病率的患病率地点地点, , 年代年代患患 病病 率率 ADHDADHD到底有多少到底有多少我国ADHD的患儿人数约为: A 100-200万? B 300-500万? C 500-1000万? D 1500-2000万? E 2000-3000万?我国有我国有ADHDADHD患儿：患儿：1500-2000万。患病率：约患病率：约5-7%，是儿童时期最为常见的一 种心理行为疾病。男女比例：约男女比例：约4-7：1。ADHD流行病学一般国际上较为公认的ADHD患病率为3%-9%男性高于女性 比例为47:1城市高于农村随着年龄增长而患病率下降国外国外ADHD 的患病率相差的患病率相差悬殊殊国内报道的患病率差异大国内报道的患病率差异大 研究研究总结报告告项目名称：项目名称：深圳市学龄儿童注意力缺陷多动 障碍的流行病学研究项目类别：项目类别：市科技计划项目完成单位：完成单位：深圳市人民医院项目负责人：项目负责人：周克英Diaphragmatic Breathing Breathing from the diaphragm and not from the chest.Diaphragmatic Breathing Breathing from the diaphragm and not from the chest.Diaphragmatic Breathing Breathing from the diaphragm and not from the chest.Diaphragmatic Breathing Breathing from the diaphragm and not from the chest.有意义的因素有意义的因素出生窒息史出生窒息史 挑食挑食/偏食习惯偏食习惯用手习惯用手习惯每天看电视时间每天看电视时间母亲职业母亲职业同学之间关系同学之间关系 Cat PoseADHDADHD奥妙知多少奥妙知多少A: ADHD是由遗传因素引起B: ADHD是由环境因素引起C: ADHD是由教育因素引起D: ADHD是由神经系统损伤引起E: ADHD是由多因素异常引起ADHDADHDADHDADHD病因病因病因病因神经损伤因素神经损伤因素环境因素环境因素神经生化因素神经生化因素遗传因素遗传因素病因学病因学遗传因素遗传因素家家系系研研究究，双双生生子子，寄寄养养子子研研究究肯肯定定遗遗传传因因素素。40%的的ADHD儿儿童童的的父父母母、同同胞胞、和和亲亲属属也也患患该该症症，存存在在家家族族聚聚集性。集性。单单卵卵双双生生的的同同病病率率为为51%51%，双双卵卵双双生生的的同同病病率率为为33%33%，考考虑虑为主基因效应的多基因遗传。为主基因效应的多基因遗传。Genetics in Medicine; Two ApproachesGenetic EpidemiologyMacroscopic information (role of genetic and environmental factors, the familiarity of a disorder, and the mode of transmission) Molecular GeneticsFundamental information (identification of the normal products of the vulnerability genes, when and where the genes are normally expressed in the developing CNS, and insights into how specific alleles function to establish disease vulnerability) parametric methods - classical genetic linkage analysisnon-parametric methods - association studies, allele-sharing methods (affected sib-pair or affected relative studies) Genetic Linkages to ADHDBiederman et al reported a 57% risk to offspring if one parent has ADHD. Dopamine genesDA type 2 geneDA transporter gene (DAT1)Dopamine receptor (DRD4, “repeater gene”) is over-represented in ADHD patients神经系统发育障碍神经系统发育障碍1.母母孕孕期期不不利利因因素素感感染染、中中毒毒、服服药药、饮饮酒、酒、X-线照射，高龄产妇等；线照射，高龄产妇等；2.出出生生时时或或出出生生后后的的脑脑损损伤伤-胎胎儿儿窒窒息息、低低氧、产伤、难产、低体重儿，早产儿等；氧、产伤、难产、低体重儿，早产儿等；3.环环境境毒毒物物：食食品品添添加加剂剂、铅铅中中毒毒，提提炼炼糖糖等。等。 神经系统发育障碍神经系统发育障碍 影像学研究（PET, fMRI, SPECT）存在异常，相应尺寸减小： 前额叶皮质：编辑行为，感应时间，自我意识； 小脑的小脑蚓：功能调整； 尾状核，球状体：无意识反应的转换，反应抑制，注意调整；ADHD and the Brain IISimilarities of ADHD symptoms to those from injuries and lesions of frontal lobe and prefrontal cortexMRIs of ADHD patients show:Smaller anterior right frontal lobeabnormal development in the frontal and striatal regionsSignificantly smaller splenium of corpus callosumdecreased communication and processing of information between hemispheresSmaller caudate nucleus MGH-NMR Center & Harvard-MIT CITP. Adapted from Bush, et al. Biol Psychiatry. 1999;45:1542-1552. 1 x 10-3 1 x 10-2 1 x 10-3y = +21 mmy = +21 mmNormal controlADHD Anterior Cingulate CortexFrontal StriatalInsular networkfMRI shows decreased blood flow to the anterior cingulate and increased flow in the frontal striatumPET imaging shows decreased cerebral metabolism in brain areas controlling attentionSPECT imaging shows increased DAT protein bindingNeuroimaging and ADHD 1 x 10-2ADHD and the BrainDiminished arousal of the Nervous SystemDecreased blood flow to prefrontal cortex and pathways connecting to limbic system (caudate nucleus and striatum)PET scan shows decreased glucose metabolism throughout brainComparison of normal brain (left) and brain of ADHD patient.神经生化多巴胺活动减低假说、中枢神经系统内神经递质系统失衡假说多巴胺羟化酶（DH）活性低单胺氧化酶活性降低：CNS递质CA，5-HT代谢产物、MAO水平降低治疗ADHD有效的药物哌醋甲酯的作用机制是抑制多巴胺转运体,以延长多巴胺与其受体结合所需要的时间。这些线索均提示多巴胺受体基因与ADHD病因学的关系 Scientific AmericanHttp/Dopamine in the Brain ADHD药物治疗的神经生理基础受体受体突触间隙突触间隙神神经经冲冲动动转运蛋白转运蛋白去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺中枢兴奋剂作用机制中枢兴奋剂作用机制vv储存囊泡储存囊泡多巴胺多巴胺 转运蛋白转运蛋白胞浆多巴胺胞浆多巴胺/ 去甲肾上腺素去甲肾上腺素哌甲酯阻断再摄取哌甲酯阻断再摄取突触前神经元突触前神经元突触突触哌甲酯阻断再摄取哌甲酯阻断再摄取去甲肾上腺素去甲肾上腺素 转运蛋白转运蛋白免疫学因素免疫学因素基于目前对基于目前对ADHD与细菌病毒感染、与细菌病毒感染、补体缺陷、变态反应性疾病的关系补体缺陷、变态反应性疾病的关系和免疫因子介导的功能失调等假说，和免疫因子介导的功能失调等假说，分析免疫系统与分析免疫系统与ADHD的发生发展的发生发展中起着一定的作用。中起着一定的作用。 社会心理因素社会心理因素1.养养育育因因素素：父父母母的的人人格格特特征征，情情绪绪特特征征直直接影响间接作用于儿童。接影响间接作用于儿童。2.不不良良的的家家庭庭环环境境：家家庭庭矛矛盾盾，教教育育方方法法、亲子关系等。亲子关系等。3.社社会会因因素素：社社会会风风气气，经经济济收收入入，生生活活习习惯，环境因素等。惯，环境因素等。Praying Mantis PoseADHD的临床表现三大核心症状三大核心症状伴随多种障碍伴随多种障碍 ADHDADHD的核心症状是什么的核心症状是什么注意缺陷注意缺陷核心症状：核心症状：1 注意缺陷注意缺陷 是指主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平。多数患儿注意力不集中，上课时不能专心听讲，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。轻度注意缺陷对自己感兴趣的活动集中注意；严重注意缺陷时对任何活动都不能集中注意。 核心症状：核心症状：1 注意缺陷注意缺陷难以将精力集中于所需完成任务当中难以将精力集中于所需完成任务当中无法抵御干扰因素无法抵御干扰因素注意力难以保持长久注意力难以保持长久难以完成任务的组织实施难以完成任务的组织实施常常无法完成任务常常无法完成任务 学习或活动中难以持久保持注意，不注意细节，粗心大意。 与之对话时，心不在焉、似听非听。 不能按要求完成功课、家务或活动（并非对立或不理解）。 逃避学习，对待学习不积极，不上进。 常遗失玩具、课本、作业、铅笔等。 易遗忘日常活动。 易受外界刺激而分心。ADHD注意力不集中的 常见表现ADHDADHD的注意力不集中的注意力不集中有何特点有何特点主动注意时间缩短时间长久容易发生枯燥环境容易发生易受外界环境干扰核心症状：核心症状：2 多动多动 在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多，在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。不安宁，小动作多，在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅，招惹别人，离开座位走动，引起别人注意，喜欢危险的游戏，喜欢恶作剧。 核心症状：核心症状：2 多动多动无法安静地坐在课堂里听完一堂课无法安静地坐在课堂里听完一堂课常常无目的地来回走动、奔跑、跳跃常常无目的地来回走动、奔跑、跳跃总是不停的活动与说话，少有片刻安静总是不停的活动与说话，少有片刻安静总是动手动脚、课堂小动作、干扰他人总是动手动脚、课堂小动作、干扰他人ADHDADHD的的“多动多动”有何有何特点特点 “多动”是逐渐出现的 行为动作常无目的性 并非所有患儿都“多动”： “不动 的ADHD” “多动”大多至青春期后逐渐消失核心症状：核心症状：3 冲动冲动 在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。表现为幼稚、任性、克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强。行为唐突、冒失；事前缺乏考虑，草率地进行一些不恰当或冒险的行为，不顾后果，事后不会吸取教训。 核心症状：核心症状：3 冲动冲动极端缺乏耐心极端缺乏耐心行为唐突行为唐突突然插话突然插话干扰他人干扰他人难以自制难以自制小动作多，或在座位上扭动，容易擅自离开座位。在不合适场合过多地奔跑或爬上爬下。不能安静地参加游戏或课余活动。一刻不停地活动，难以停下来。抢答问题，插嘴或打断别人讲话。讲话过多。难以安静地等待轮换。易发脾气，人际关系差。ADHD的“多动、冲动” 常见表现ADHDADHD易于合并多种心理行为异常易于合并多种心理行为异常（共患病）（共患病）对立违抗性障碍（对立违抗性障碍（ODDODD）：）： 54%-93%54%-93%品行障碍（品行障碍（CD)CD)： 42.7%-56%42.7%-56%焦虑性障碍：焦虑性障碍： 25%-50.8%25%-50.8%抑郁性障碍：抑郁性障碍： 13-26.8%13-26.8%双相情感障碍：双相情感障碍： 22%22%学习障碍（学习障碍（LDLD）：）： 10%-92%10%-92%抽动障碍：抽动障碍： 30-35%30-35%Camel Pose学龄前期-发育上的表现 不容易识别，主要表现为： 不安，过分活跃，静坐困难； 自控能力差，易怒，爱发脾气； 冲动，易出事故，攻击性强； 易失败，不能集中精力； 易兴奋，自我调节困难； 难以遵守规则和指令，难以适应变化； 一些伴有言语和语言困难。 学龄早期-发育上的表现 学习成绩不良，组织技能差，独立完成任 务的能力差； 行为适应、遵守规则和在集体活动中独立 完成任务困难； 好冒险，明显的冲动行为； 不安，应对挫折的能力差,“令人厌烦”。 青少年ADHD临床特点集中注意困难 (谈话不集中, 社交活动短暂多变, 阅读困难)缺乏组织计划性不能安静做事拖拉做事不能有始有终尽管自我保证，仍很难完成任务 常有“危险”行为ADHDADHD的临床分类的临床分类1.注意缺陷型2.多动/冲动型3.混合型We Know what ADHD isHey StupidWe just dont agree about what to do about itTreatments?Punishments?Parent-Child StrategiesPsychotherapyRitalin?VitaminsGodHelp us!Pray Thank you !