癌痛治疗临床常见误区癌痛治疗临床常见误区什么是疼痛？什么是疼痛？疼痛疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感是一种令人不快的感觉和情绪上的感 受，受，伴有实际的或潜在的组织损伴有实际的或潜在的组织损 国际疼痛学会 1986 疼痛是一种主观感觉，并非生理应答疼痛是一种主观感觉，并非生理应答 疼痛已被列为人体疼痛已被列为人体第五大生命体征第五大生命体征。 疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状。疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状。癌痛的定癌痛的定义癌痛定癌痛定义：癌症、癌症相关性病：癌症、癌症相关性病变及抗癌治及抗癌治疗所所 致的疼痛致的疼痛癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期常见表现。癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期常见表现。癌痛慢性疼痛。癌痛慢性疼痛。癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响1、癌痛得不到有效控制会加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制会加速肿瘤的发展 影响睡眠、情绪异常影响睡眠、情绪异常 食欲下降、营养不良食欲下降、营养不良 免疫力下降、加重病情免疫力下降、加重病情 2 2、慢性疼痛得不到缓解，会发展成顽固性癌痛，成、慢性疼痛得不到缓解，会发展成顽固性癌痛，成 为一种疾病为一种疾病 3 3、导致患者自杀的重要原因之一、导致患者自杀的重要原因之一 4 4、癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨、癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨无痛无痛- 基本状态基本状态, ,基本权利基本权利, ,基本要求基本要求无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动癌痛的治疗癌痛的治疗 癌痛是慢性疼痛，是一种疾病癌痛是慢性疼痛，是一种疾病-需要规范需要规范化治疗化治疗81 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO三阶梯止痛五原则三阶梯止痛五原则 三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效u90%90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解癌症患者的疼痛得到有效的缓解u75%75%以上晚期癌症患者疼痛得以解除以上晚期癌症患者疼痛得以解除WHO推荐推荐吗啡吗啡作为代表治疗癌痛作为代表治疗癌痛可经多种途径给药：可经多种途径给药：可经多种途径给药：可经多种途径给药：uu口服，止痛时间长，并发症少，无口服，止痛时间长，并发症少，无口服，止痛时间长，并发症少，无口服，止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量，首选。效时可增加剂量，首选。效时可增加剂量，首选。效时可增加剂量，首选。uu当不能口服时，可选用以下途径：当不能口服时，可选用以下途径：当不能口服时，可选用以下途径：当不能口服时，可选用以下途径：1. 经直肠经直肠2. 静脉点滴静脉点滴3. 肌肉或皮下注射肌肉或皮下注射4. 硬膜外或蛛网膜下腔硬膜外或蛛网膜下腔癌痛治疗的常见误区癌痛治疗的常见误区误区一：使用误区一：使用非非阿片类药更安全阿片类药更安全u对长期服用对长期服用非甾体抗炎药非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加。增加。 -如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛u大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性，天花板效应。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性，天花板效应。u对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用。更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用。误区二：疼痛剧烈时才用止痛药误区二：疼痛剧烈时才用止痛药u长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛。神经功能紊乱，发展为难治性疼痛。u按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低。强度和剂量也最低。误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是改善病人的生活质量：止痛治疗的目的是改善病人的生活质量：1 1、最低要求是、最低要求是: :无痛睡眠。无痛睡眠。2 2、更高要求是：无痛休息和无痛活动、更高要求是：无痛休息和无痛活动 -真正实现改善病人生活质量的目的。真正实现改善病人生活质量的目的。误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反 应，应，应立即停用阿片药应立即停用阿片药u除除便秘便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。是暂时性或可耐受的。u阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失。药最初几天，数日后症状多自行消失。u对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生。可减轻或避免发生。误区五：使用误区五：使用度冷丁度冷丁是最安全有效是最安全有效的止痛药的止痛药u度冷丁止痛作用只有吗啡的度冷丁止痛作用只有吗啡的1/101/10。u杜冷丁代谢产物杜冷丁代谢产物去甲哌替啶去甲哌替啶的清除半衰期长（的清除半衰期长（13-14h13-14h，为杜冷丁的，为杜冷丁的4 4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性。倍），且有潜在神经毒性及肾毒性。u度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗。痛等慢性、长期治疗。u易产生耐药性易产生耐药性, ,极易产生精神依赖极易产生精神依赖-成瘾。成瘾。uWHOWHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物。已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物。误区六：终末期癌症病人才能用最大耐误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药受剂量阿片类止痛药u阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。u阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果。剧，可通过增加剂量提高止痛效果。u对任何重度疼痛病人，只要止痛治疗需要，都对任何重度疼痛病人，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解。解。误区七：长期用阿片类止痛药不可避免误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾会成瘾u癌痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口癌痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小依赖性）的危险性极小u国外国外Porter调查调查报告：用阿片类药发生精神依报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例例=0.033%）三阶梯原则控制癌三阶梯原则控制癌痛不成瘾痛不成瘾误区八：一旦使用阿片类药，就可能终误区八：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药身需要用药u癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药。片类止痛药。u吗啡日用量在吗啡日用量在30-60mg30-60mg时，突然停药一般不会发生意外。时，突然停药一般不会发生意外。u长期大剂量用药，应逐渐减量停药。长期大剂量用药，应逐渐减量停药。u在最初两天内减量在最初两天内减量25%-50%25%-50%，继后，继后2 2天减量天减量25%25%，直，直至日用量减至至日用量减至30-60mg30-60mg时停药。时停药。u减量时，观察病人的疼痛情况，如果疼痛评分减量时，观察病人的疼痛情况，如果疼痛评分 3-43-4，或有戒断症状时，应缓慢减量。，或有戒断症状时，应缓慢减量。误区九：阿片类药物如果广泛使用，必误区九：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用然造成滥用 u遵循遵循WHO癌症三阶梯治疗原则，合理使用阿片类药物，癌症三阶梯治疗原则，合理使用阿片类药物，理想控制癌痛，也可避免阿片类药物滥用的危险理想控制癌痛，也可避免阿片类药物滥用的危险u事实上：事实上：WHO自自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近吨左右增至近30吨，并未增吨，并未增加阿片类药物滥用的危险加阿片类药物滥用的危险u只要合理用药、合理管理，阿片类药物安全有效。只要合理用药、合理管理，阿片类药物安全有效。21返回目录返回目录两类国家吗啡人均消耗量比较两类国家吗啡人均消耗量比较两类国家吗啡人均消耗量比较两类国家吗啡人均消耗量比较“ “一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平。一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平。一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平。一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平。” ”误区十：对阿片剂量的增加应该有误区十：对阿片剂量的增加应该有所保留所保留u如果长期如果长期镇痛不足镇痛不足会在患者的中枢神经系统形成疼痛记会在患者的中枢神经系统形成疼痛记忆，从而使疼痛的控制更加困难，形成忆，从而使疼痛的控制更加困难，形成恶性循环恶性循环。u剂量不足可能会产生阿片治疗无效的误解，也是很多医剂量不足可能会产生阿片治疗无效的误解，也是很多医师认为阿片治疗无效的常见原因。师认为阿片治疗无效的常见原因。u癌症患者中进行的最新研究显示，癌症患者中进行的最新研究显示，疼痛可以缩短患者的疼痛可以缩短患者的生存时间。生存时间。u阿片类药物作用没有封顶效应，剂量的增加应该持续进阿片类药物作用没有封顶效应，剂量的增加应该持续进行，直至达到镇痛效果与可耐受不良反应之间的平衡状行，直至达到镇痛效果与可耐受不良反应之间的平衡状态。态。误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物u阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药）药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全），或药物蓄积中毒（如肾功不全）u癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：u疼痛疼痛是呼吸抑制不良反应的是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂天然拮抗剂u癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受产生耐受肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药药卫生部关于印发麻醉药品临床应卫生部关于印发麻醉药品临床应用指导原则的通知用指导原则的通知 卫医发200738号 由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期晚期癌症长期使用阿片类镇痛药使用阿片类镇痛药( (如吗啡如吗啡) )，无极量限制，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。u 注射剂处方1次不超过3日用量；u 控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量；u 其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。规范癌痛治疗任重道远规范癌痛治疗任重道远 永不言弃前方就有绿洲永不言弃前方就有绿洲