n n病史采集及书写n n体格检查n n良好的良好的交流交流对于评估患者的病情和治疗是十分必要的对于评估患者的病情和治疗是十分必要的n n交流的交流的技巧技巧: :n n全身心投入全身心投入全身心投入全身心投入n n丰富的知识丰富的知识丰富的知识丰富的知识n n和睦友善的态度和睦友善的态度和睦友善的态度和睦友善的态度 信任信任信任信任n n需要幽默吗？需要幽默吗？需要幽默吗？需要幽默吗？病史的真实性、系统性和完整性，很大程病史的真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊方法和技巧度上取决于问诊方法和技巧1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.月经史6.婚育史7.个人史8.家族史一般项目一般项目n n姓名、性别、年龄、民族、婚姻、 职业、籍贯n n住址 、入院时间、采史时间、供史者n n主要症状或体征持续时间主要症状或体征持续时间主要症状或体征持续时间主要症状或体征持续时间( ( ( (概括性：概括性：概括性：概括性：20202020字以内字以内字以内字以内, , , ,采用采用采用采用术语术语术语术语) ) ) ) 例例例例: : : :停经停经停经停经12121212周，阴道流血周，阴道流血周，阴道流血周，阴道流血2 2 2 2天，腹痛天，腹痛天，腹痛天，腹痛1 1 1 1小时小时小时小时 妇科普查发现妇科普查发现妇科普查发现妇科普查发现“ “子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤” ”1 1 1 1月月月月 G G G G2 2 2 2P P P P0 0 0 0孕孕孕孕37+637+637+637+6周，见红周，见红周，见红周，见红3 3 3 3小时小时小时小时主诉主诉n n围绕主诉围绕主诉发生、演变、诊疗全过程发生、演变、诊疗全过程n n起病情况与患病时间起病情况与患病时间起病情况与患病时间起病情况与患病时间n n主要症状特点主要症状特点主要症状特点主要症状特点n n病因和诱因病因和诱因病因和诱因病因和诱因n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状n n相关的阳性及阴性资料相关的阳性及阴性资料相关的阳性及阴性资料相关的阳性及阴性资料n n诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过n n饮食睡眠体重二便饮食睡眠体重二便饮食睡眠体重二便饮食睡眠体重二便现病史现病史既往史既往史n n既往的身体状况既往的身体状况n n一般状况，疾病史一般状况，疾病史n n手术外伤史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，传染病史，预防接种史，过敏过敏史，输血史，输血史等史等n n系统回顾系统回顾 月经史n n初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状、初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状、初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状、初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状、LMP/PMPLMP/PMPLMP/PMPLMP/PMP、闭经日期、绝经年龄闭经日期、绝经年龄闭经日期、绝经年龄闭经日期、绝经年龄n nLMPLMPLMPLMP：Last menstrual periodLast menstrual periodLast menstrual periodLast menstrual period末次月经日期末次月经日期末次月经日期末次月经日期n nPMPPMPPMPPMP：Previous menstrual periodPrevious menstrual periodPrevious menstrual periodPrevious menstrual period前次月经日期前次月经日期前次月经日期前次月经日期 患者女，患者女，27岁，诉岁，诉8月份没来月经，上次月经是月份没来月经，上次月经是7月月16日。初日。初二来月经，一般提前二来月经，一般提前2天来，每次前天来，每次前2天量较多，之后的天量较多，之后的3-4天较少，天较少，伴有轻度腰酸下腹痛。伴有轻度腰酸下腹痛。婚育史n n婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史( ( ( (婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄) ) ) )n n男方健康状况男方健康状况男方健康状况男方健康状况n n生育史生育史生育史生育史n n足足足足- - - -早早早早- - - -流流流流- - - -存（存（存（存（2-0-1-22-0-1-22-0-1-22-0-1-2）n n孕孕孕孕2 2 2 2产产产产1 1 1 1（G G G G2 2 2 2P P P P1 1 1 1）n n计划生育措施计划生育措施计划生育措施计划生育措施个人史个人史n n出生地，曾居住地区n n烟、酒等不良嗜好n n冶游史/不洁性生活史家族史家族史n n父母n n兄弟、姐妹 健康状况n n子女讨讨 论论 在询问病史中对于离题太远和唠叨的病人你如何处理？1、请根据以下资料写出主诉： 患者女，42岁，诉近1年来经量增多，劳累后有腰酸 患者女，35岁，下腹痛2天，近1月白带多有异味讨讨 论论2、请根据以下资料写出现病史，需做哪些病史采集： 28岁，停经两月，不规则阴道流血 40岁，外阴瘙痒，白带异常 26岁，孕7+月，阴道流血 n n病史采集及书写n n体格检查体格检查体格检查n n生命体征n n全身检查n n腹部检查n n盆腔检查-妇科检查盆腔检查基本要求盆腔检查基本要求n n检查仔细，动作轻柔检查仔细，动作轻柔n n检查前排尽小便检查前排尽小便( (先留尿检先留尿检) )（检查尿失禁患者除外）（检查尿失禁患者除外）n n更换一次性垫单更换一次性垫单n n膀胱截石位膀胱截石位n n避避免免经经期期检检查查。如如有有出出血血又又必必须须检检查查者者，检检查查前前应应消消毒毒外阴，戴无菌手套外阴，戴无菌手套n n对对无无性性生生活活史史者者禁禁作作双双合合诊诊及及阴阴道道窥窥器器检检查查。必必要要时时行行肛查肛查n n男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会n n尊重病人隐私权，体谅患者心理尊重病人隐私权，体谅患者心理尊重病人隐私权，体谅患者心理尊重病人隐私权，体谅患者心理妇科妇科检查步骤检查步骤-1 -1v外阴部检查外阴部检查外阴发育及阴毛分布外阴发育及阴毛分布外阴新生物、皮肤病变外阴新生物、皮肤病变阴道前庭阴道前庭处女膜处女膜阴道口阴道口有无阴道壁及子宫脱垂有无阴道壁及子宫脱垂妇科妇科检查步骤检查步骤-2-2v阴道窥器检查阴道窥器检查未婚者未经本人同意，禁用未婚者未经本人同意，禁用窥器检查窥器检查放置和取出放置和取出妇科妇科检查步骤检查步骤-3-3v阴道视诊阴道视诊有无畸形：阴道隔、双阴道有无畸形：阴道隔、双阴道有无新生物有无新生物, ,溃疡，囊肿溃疡，囊肿阴道分泌物有无异常，必要阴道分泌物有无异常，必要时查时查白带常规白带常规妇科妇科检查步骤检查步骤-4-4v宫颈视诊宫颈视诊大小，颜色，外口形状大小，颜色，外口形状有无出血，糜烂，腺囊有无出血，糜烂，腺囊肿，息肉肿，息肉宫颈管内有无出血或分宫颈管内有无出血或分泌物泌物TCTTCT薄层液基细胞学检测薄层液基细胞学检测宫颈刮片宫颈刮片妇科妇科检查步骤检查步骤-5-5v双合诊双合诊：检查者一手的两指或检查者一手的两指或一指放入阴道，另一一指放入阴道，另一手在腹部配合检查手在腹部配合检查阴道、宫颈、宫体、阴道、宫颈、宫体、附件附件、宫旁及盆腔内宫旁及盆腔内壁壁妇科妇科检查步骤检查步骤-6-6v三合诊三合诊：经直肠、阴道、腹部联经直肠、阴道、腹部联合检查合检查v直肠直肠- -腹部诊腹部诊：一手一手示示指伸入直肠，另指伸入直肠，另手在腹部配合检查手在腹部配合检查无性生活史无性生活史、阴道闭锁、阴道闭锁或其他原因不能行双合或其他原因不能行双合诊者诊者妇科检查记录妇科检查记录n n外阴：发育、婚产式外阴：发育、婚产式n n阴道：通畅、黏膜、分泌物阴道：通畅、黏膜、分泌物n n宫颈：大小、硬度、糜烂、触血、举痛宫颈：大小、硬度、糜烂、触血、举痛n n宫体：位置、大小、质地、活动度、压痛宫体：位置、大小、质地、活动度、压痛n n双双侧侧附附件件：包包块块、大大小小、质质地地、活活动动度度、压压痛痛、与子宫及盆壁关系与子宫及盆壁关系妇科检查评分标准（满分妇科检查评分标准（满分10分）分）1.1.外阴部检查外阴部检查（1 1分）分）2.2.取窥阴器取窥阴器、将两叶合拢将两叶合拢、沾润滑剂沾润滑剂，沿阴道后壁将窥阴器沿阴道后壁将窥阴器插入阴道，逐渐展平、张开两叶，暴露阴道壁、宫颈及穹插入阴道，逐渐展平、张开两叶，暴露阴道壁、宫颈及穹隆隆部部（3 3 分）分）3.3.双合诊双合诊（4 4分）分） ：戴手套戴手套，食指、中指沾润滑剂食指、中指沾润滑剂pp阴道阴道阴道阴道：松紧度、长度，有无肿块、畸形松紧度、长度，有无肿块、畸形松紧度、长度，有无肿块、畸形松紧度、长度，有无肿块、畸形pp宫颈宫颈宫颈宫颈：大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举痛，大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举痛，大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举痛，大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举痛，后穹隆是否饱满，有无触痛后穹隆是否饱满，有无触痛后穹隆是否饱满，有无触痛后穹隆是否饱满，有无触痛pp子宫子宫子宫子宫：大小、位置、形状、质地、活动度、有无压痛大小、位置、形状、质地、活动度、有无压痛大小、位置、形状、质地、活动度、有无压痛大小、位置、形状、质地、活动度、有无压痛pp附件附件附件附件：有无肿块、压痛有无肿块、压痛有无肿块、压痛有无肿块、压痛4.4.三合诊三合诊（2 2分）分）产科四步触诊产科四步触诊四步触诊评分标准（满分四步触诊评分标准（满分10分）分）第一步：检查者面向患者头部，双手置于子宫底，了解子宫第一步：检查者面向患者头部，双手置于子宫底，了解子宫外形及宫底高度（外形及宫底高度（2 2分）分）第二步：检查者面向患者头部，双手置于腹部左右侧，一手第二步：检查者面向患者头部，双手置于腹部左右侧，一手固定，一手轻按，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置固定，一手轻按，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置（2 2分）分）第三步：检查者面向患者头部，右手放在孕妇耻骨联合上方，第三步：检查者面向患者头部，右手放在孕妇耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住先露部左右移动，确认先露拇指与其余四指分开，握住先露部左右移动，确认先露（3 3分）分）第四步：检查者面向患者足端，双手分别置于先露部两侧，第四步：检查者面向患者足端，双手分别置于先露部两侧，近骨盆入口方向向下深按，复核先露部的诊断是否正确，近骨盆入口方向向下深按，复核先露部的诊断是否正确，并确定其入盆程度（并确定其入盆程度（3 3分）分）辅助检查辅助检查n n一般化验n n特殊化验n n特殊检查n n日期、编号日期、编号日期、编号日期、编号