儿童过敏与预防阳春市妇幼保健院赖兰娣？1、主要内容n 免疫应答免疫应答n 过敏增多过敏增多 严重的公共卫生问题严重的公共卫生问题n过敏的症状和过敏历程过敏的症状和过敏历程n 过敏的主要风险因素过敏的主要风险因素n 过敏的预防过敏的预防Immune response ?免疫免疫应答答* * 适当的免疫适当的免疫适当的免疫适当的免疫应应答答答答 清除外来抗原清除外来抗原* *不适当不适当不适当不适当应应答答答答如如应答答过高高 会致会致过敏敏 如如应答答过低低 易致易致严重感染重感染 对自身自身组织应答答 自身免疫性疾病自身免疫性疾病2c特异性免疫系统是如何工作的?IgA 免疫反应免疫反应IgE 过敏反应过敏反应肠道特殊的淋巴结肠道特殊的淋巴结（派氏集合淋巴结）（派氏集合淋巴结）Th0 淋巴细胞淋巴细胞 非炎性反应方向非炎性反应方向Th1炎性反应方向，即过敏方向炎性反应方向，即过敏方向Th2B细胞细胞B饮食中的蛋白质饮食中的蛋白质（抗原）（抗原）IFN-rIL-4APC过敏日益增多严重的公共医疗健康问题 在发达国家在发达国家,过敏日益增多过敏日益增多每每34儿童中就有一名罹患过敏；儿童中就有一名罹患过敏；目前由过敏引发的哮喘，估计达到三亿，预计目前由过敏引发的哮喘，估计达到三亿，预计到到2025年会增加至四亿。年会增加至四亿。在中国和发达国家一样也呈快速上升趋势在中国和发达国家一样也呈快速上升趋势儿童过敏人数急剧增加n 近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况Elchenfield2003上海市上海市0岁岁14岁儿童支气管哮喘患病率岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了年内上升了153%上海医学会儿科呼吸组.上海市0岁14岁儿童支气管哮喘患病情况调查.临床儿科杂志,2002,20(3):146-149儿童过敏人数急剧增加过敏为什么会增加?卫生学假说由于卫生条件的过度改善，使早期感染机会减少由于卫生条件的过度改善，使早期感染机会减少 出现特应症的婴儿出现特应症的婴儿出生后出生后1个月内，双歧杆菌的定植率低个月内，双歧杆菌的定植率低 (72% vs 健康健康婴儿婴儿96%)出生后出生后1年内，双歧杆菌的定植率更低年内，双歧杆菌的定植率更低 (17-39% vs 健健康婴儿康婴儿42-69%)过敏婴儿与非过敏婴儿的过敏婴儿与非过敏婴儿的肠道菌群不同肠道菌群不同Bjrkstn et al 2001n几十年前西方膳食结构中几十年前西方膳食结构中N6/N3N6/N3比例为比例为1 1n目前西方膳食结构中目前西方膳食结构中N6/N3N6/N3比例为为比例为为10-25/110-25/1过敏性疾病发病率上升与膳食中过敏性疾病发病率上升与膳食中过敏性疾病发病率上升与膳食中过敏性疾病发病率上升与膳食中ARA/DHA(EPA)ARA/DHA(EPA)ARA/DHA(EPA)ARA/DHA(EPA)比例比例比例比例提高有关提高有关提高有关提高有关按病因分类根据引起过敏性疾病的原因进行分类根据引起过敏性疾病的原因进行分类食物过敏食物过敏尘螨、花粉症尘螨、花粉症药物过敏药物过敏其它原因（温、湿度变化等）其它原因（温、湿度变化等）主要内容n 免疫系统回顾免疫系统回顾n 过敏增多过敏增多 严重的公共卫生问题严重的公共卫生问题n过敏的症状和过敏历程过敏的症状和过敏历程n 过敏的主要风险因素过敏的主要风险因素n 过敏的预防过敏的预防儿童过敏的症状和过敏历程n 临床表现临床表现食物过敏食物过敏食物过敏食物过敏特应性皮炎特应性皮炎特应性皮炎特应性皮炎 过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎 过敏性哮喘过敏性哮喘过敏性哮喘过敏性哮喘n 过敏历程过敏历程食物过敏食物过敏发病率为发病率为2%-4%， 但根据家长主诉可高达成但根据家长主诉可高达成28%。对摄入食物抗原（对摄入食物抗原（牛奶和大豆蛋白）产生的全身产生的全身或粘膜免疫反应。或粘膜免疫反应。 临床表现临床表现:进食后半小时发作的休克表现伴胃肠道症状和唇舌肿胀。可伴有哮喘、麻疹和湿疹发作有些为12-72小时后出现呕吐、腹痛、腹泻和特应性皮炎症状多发生于幼儿期，暂时性的，2岁以后逐步改善和消失儿童免疫学 人民卫生出版社 杨锡强 主编 P526常见引起儿童过敏的食物小麦小麦牛奶牛奶鸡蛋鸡蛋花生花生大豆大豆鱼、虾鱼、虾坚果坚果贝类贝类食物过敏的流行病学食物过敏的流行病学食物食物婴儿儿成人成人牛奶牛奶*2.5%0.3%鸡蛋蛋1.3%0.2%花生花生0.8%0.6%坚果果0.2%0.5%鱼0.1%0.4%贝壳壳类0.1%2.0%合合计6%3.7%* 约约70%牛奶过敏的婴儿存在牛奶过敏的婴儿存在 IgE 介导的反应介导的反应2024/7/30食物过敏交叉反应食物过敏交叉反应n同类食物交叉反应同类食物交叉反应 对牛奶过敏对牛奶过敏, 对羊奶、马奶也可能过敏对羊奶、马奶也可能过敏 对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏n不同类食物交叉过敏不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏会对豆蛋白过敏因此，当婴儿发生食物过敏时，因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的食物替代是不安全的特应性皮炎-1临床表现临床表现: 红斑、丘疹、水泡、渗出、结痂和奇痒红斑、丘疹、水泡、渗出、结痂和奇痒80%伴伴IgE升高升高多有家族史多有家族史儿童免疫学人民卫生出版社杨锡强主编P526Atopic dermatitis; association with respiratory aeroallergen proteins (protein contact dermatitis due to barrier defect?)特应性皮炎-2治疗前治疗前治疗治疗1 1周后周后特应性皮炎-3过敏性鼻炎/结膜炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎: : 吸入外界过敏原引起的以鼻痒、打喷嚏、流涕为吸入外界过敏原引起的以鼻痒、打喷嚏、流涕为主要症状主要症状( (又称枯草热又称枯草热) )过敏性结膜炎：过敏性结膜炎：结膜充血和水肿结膜充血和水肿儿童免疫学 人民卫生出版社 杨锡强 主编 P460过敏性哮喘n 由过敏原引起的发作性咳嗽和由过敏原引起的发作性咳嗽和 带哮鸣音的呼气性呼吸困难带哮鸣音的呼气性呼吸困难n 1-6岁患儿多见，岁患儿多见，3岁内发病岁内发病儿童免疫学 人民卫生出版社 杨锡强 主编 P462过敏历程1特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）伴随着儿童年龄的增长，过敏性疾病的表现会发生阶段性变化，伴随着儿童年龄的增长，过敏性疾病的表现会发生阶段性变化，各系统持续地出现不同过敏症状的现象，被称为过敏进程（各系统持续地出现不同过敏症状的现象，被称为过敏进程（Allergy March）。）。食物过敏通常是这一进程的第一步。食物过敏通常是这一进程的第一步。过敏历程2过敏历程（过敏历程（allergy march)生命早期阻断过敏历程对过敏预防有十分重要意义！生命早期阻断过敏历程对过敏预防有十分重要意义！n 恶性循环恶性循环食物过敏螨虫花粉过敏湿疹消化道过敏症喘息鼻炎、过敏性哮喘、慢性特应性皮炎（湿疹）一种过敏原多种过敏原累及一个组织/器官累及多个组织/器官总结：过敏症状及过敏历程总结：过敏症状及过敏历程过敏性疾病的发生与年龄呈现一过敏性疾病的发生与年龄呈现一定相关性，在生命的早期阻断过定相关性，在生命的早期阻断过敏历程对过敏预防具有重要意义敏历程对过敏预防具有重要意义主要内容n 免疫系统回顾免疫系统回顾n 过敏增多过敏增多 严重的公共卫生问题严重的公共卫生问题n过敏的症状和过敏历程过敏的症状和过敏历程过敏的主要风险因素过敏的主要风险因素n 过敏的预防过敏的预防引起儿童过敏的主要风险因素内因：内因：婴儿本身因素婴儿本身因素遗传因素（占遗传因素（占50%）外因外因饮食因素饮食因素非特异性环境风险因素非特异性环境风险因素过敏风险：婴儿发育不成熟过敏风险：婴儿发育不成熟n免疫应答免疫应答Th2占优势，使过敏风险增加占优势，使过敏风险增加n肠道粘膜屏障发育不成熟肠道粘膜屏障发育不成熟紧密连接已关闭紧密连接已关闭肠道粘膜功能的不成熟紧密连接未关闭紧密连接未关闭缺乏抗原处理和消化功能缺乏抗原处理和消化功能肠粘膜的渗透性强（紧密联结肠粘膜的渗透性强（紧密联结“tight junction”未关闭）未关闭）过敏风险与遗传因素婴儿发生过敏性疾病的风险与特应性遗传史的关系婴儿发生过敏性疾病的风险与特应性遗传史的关系（Croner1992）引起儿童过敏的主要风险因素内因：内因：婴儿本身因素婴儿本身因素遗传因素（占遗传因素（占50%）外因外因饮食因素饮食因素非特异性环境风险因素非特异性环境风险因素普通牛奶配方普通牛奶配方中含有大量大分子完整牛奶蛋白，是致敏性很强的异种食物蛋白。大豆蛋白配方大豆蛋白配方也含有完整的大分子异种食物蛋白，构成潜在的过敏原。早期摄入异种蛋白 主要环境风险因素摄入异种蛋白与过敏的关系 过敏与否取决于过敏与否取决于: :婴儿第一次接触过敏原的年龄：不能过早婴儿第一次接触过敏原的年龄：不能过早过敏原类型及致敏强度过敏原类型及致敏强度接触时间长短和频率接触时间长短和频率Chandra1989Fergusson1990过敏过敏“时间窗时间窗”：婴儿早期的一个特定的时间段，在：婴儿早期的一个特定的时间段，在这段时间内过敏体质婴儿食物过敏风险非常高。这段时间内过敏体质婴儿食物过敏风险非常高。 出现特应症的婴儿出现特应症的婴儿出生后出生后1个月内，双歧杆菌的定植率低个月内，双歧杆菌的定植率低 (72% vs 健康健康婴儿婴儿96%)出生后出生后1年内，双歧杆菌的定植率更低年内，双歧杆菌的定植率更低 (17-39% vs 健健康婴儿康婴儿42-69%)过敏婴儿与非过敏婴儿的过敏婴儿与非过敏婴儿的肠道菌群不同肠道菌群不同Bjrkstn et al 2001n几十年前西方膳食结构中几十年前西方膳食结构中N6/N3N6/N3比例为比例为1 1n目前西方膳食结构中目前西方膳食结构中N6/N3N6/N3比例为为比例为为10-25/110-25/1过敏性疾病发病率上升与膳食中过敏性疾病发病率上升与膳食中过敏性疾病发病率上升与膳食中过敏性疾病发病率上升与膳食中ARA/DHA(EPA)ARA/DHA(EPA)ARA/DHA(EPA)ARA/DHA(EPA)比例比例比例比例提高有关提高有关提高有关提高有关非特异性环境风险因素非特异性环境风险因素 被动吸烟被动吸烟孕期或产后被动吸烟，可增加婴儿发生过敏的风险。孕期或产后被动吸烟，可增加婴儿发生过敏的风险。空气污染空气污染对过敏性疾病的影响被过高估计对过敏性疾病的影响被过高估计在前东德和其它一些东欧国家进行的研究显示，尽管这些在前东德和其它一些东欧国家进行的研究显示，尽管这些国家的空气污染程度明显高于西方国家，过敏性疾病的发国家的空气污染程度明显高于西方国家，过敏性疾病的发病率却较低病率却较低Halken2000;Strannegard2001vonMutius1992小结：儿童过敏的主要风险因素 婴儿婴儿Th2Th2占优势的免疫应答状况及肠道粘占优势的免疫应答状况及肠道粘膜的发育不完善使之过敏风险增加膜的发育不完善使之过敏风险增加遗传因素亦影响过敏性疾病的发生遗传因素亦影响过敏性疾病的发生早期摄入异种蛋白早期摄入异种蛋白主要的环境风险因素主要的环境风险因素肠道菌群组成和膳食中肠道菌群组成和膳食中DHA/ARADHA/ARA水平影响水平影响过敏发生过敏发生主要内容n 免疫系统回顾免疫系统回顾n 过敏增多过敏增多 严重的公共卫生问题严重的公共卫生问题n过敏的症状和过敏历程过敏的症状和过敏历程n 过敏的主要风险因素过敏的主要风险因素 过敏的预防过敏的预防儿童过敏性疾病的预防三级预防概念三级预防概念所有婴儿都应预防所有婴儿都应预防一级一级( (早期早期) )饮食预防过敏饮食预防过敏过敏预防一级预防一级预防: : 防止产生IgE和其他类型的免疫致敏。一级预防最理想；二级预防二级预防: : 机体致敏后预防疾病发生。二级预防应加强；三级预防三级预防: : 发病情况下预防疾病的严重性。三级预防专业医生较为熟悉。所有婴儿都应预防 * 低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组和高风险低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组和高风险 组的人数总和相等组的人数总和相等你的宝宝是否属于你的宝宝是否属于“ “22”22”？ 母乳喂养母乳喂养n 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉n 母体母体 (及婴儿及婴儿) 的饮食补充剂的饮食补充剂 (免疫营养物，如益生菌免疫营养物，如益生菌 剂、长链多不饱和脂肪酸剂、长链多不饱和脂肪酸LC-Pufas)n 延迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添加辅食延迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添加辅食一级预防的营养措施一级预防的营养措施n 母乳喂养母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉低敏婴儿配方奶粉n 母体母体 (及婴儿及婴儿) 的饮食补充剂的饮食补充剂 (免疫营养物，如益生菌免疫营养物，如益生菌 剂、长链多不饱和脂肪酸剂、长链多不饱和脂肪酸LC-Pufas)n 延迟婴儿引入固体食物的时间延迟婴儿引入固体食物的时间一级预防的营养措施一级预防的营养措施n 低致敏性蛋白质低致敏性蛋白质n 可预防可预防 / 减少致敏反应减少致敏反应n 对有蛋白质过敏史的患儿具有确切的对有蛋白质过敏史的患儿具有确切的治疗性营养作用治疗性营养作用低敏配方奶粉定义低敏配方奶粉定义根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为：n 适度水解配方适度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性）：保留部分抗原性（致敏性）n 完全水解配方完全水解配方 (eHF)：几乎没有抗原性（致敏性）：几乎没有抗原性（致敏性）根据蛋白质来源，可分为：根据蛋白质来源，可分为：n 乳清蛋白或乳清蛋白或酪蛋白酪蛋白水解产物水解产物低敏蛋白水解产物低敏蛋白水解产物适度水解适度水解 / 完全水解的不同作用完全水解的不同作用适度水解适度水解pHF完全水解完全水解eHF抗原抗原减少减少 几乎无抗原几乎无抗原诱导口服免疫耐受性诱导口服免疫耐受性无主动免疫反应无主动免疫反应预防致敏预防致敏和特应性疾病和特应性疾病 ?适度水解蛋白配方适度水解蛋白配方可诱导口服免疫耐受可诱导口服免疫耐受 蛋白质来源致敏性过敏的触发口服免疫耐受诱导pHF + + +eHF - - -p=0.048p=0.004p0.05p0.02p=NSp0.05p0.05适度水解乳清蛋白配方适度水解乳清蛋白配方 vsvs牛奶配方的预防过敏研究牛奶配方的预防过敏研究特应性皮炎的累积发病率特应性皮炎的累积发病率适度水解乳清蛋白适度水解乳清蛋白可减少特应性皮炎的发病率可减少特应性皮炎的发病率 婴儿期的过敏预防婴儿期的过敏预防何时预防：何时预防： 4-6月龄以前，出生时就应月龄以前，出生时就应开始开始。 若水解配方奶粉的喂养从若水解配方奶粉的喂养从6月龄后才开始，则对高风险月龄后才开始，则对高风险 儿童无效。儿童无效。 婴儿何时开始使用水解配方婴儿何时开始使用水解配方“危险奶瓶危险奶瓶” Dangerous Bottle对于新生婴儿，一滴普通牛奶配方已足以使他（她）对于新生婴儿，一滴普通牛奶配方已足以使他（她）致敏。即使是母乳喂养的婴儿，如果偶尔接触牛奶致敏。即使是母乳喂养的婴儿，如果偶尔接触牛奶配方，也同样会产生致敏，这被称为配方，也同样会产生致敏，这被称为“危险奶瓶危险奶瓶”。当已致敏的婴儿再次遇到相同的过敏原时，他（她）当已致敏的婴儿再次遇到相同的过敏原时，他（她）有可能发生过敏症状。有可能发生过敏症状。因此，第一口奶对婴儿预防过敏至关重要！因此，第一口奶对婴儿预防过敏至关重要！预防预防治疗治疗(尤其是尤其是“高风险高风险”婴儿婴儿)(过敏婴儿过敏婴儿)避免致敏婴儿避免致敏婴儿发生过敏反应发生过敏反应主动调节免疫系统主动调节免疫系统(口服耐受口服耐受)以达长期预防目的以达长期预防目的目标人群目标人群产品产品概念概念实例实例NAN HAALFARE, ALTHERA适度水解配方奶适度水解配方奶(过敏原减少过敏原减少100 倍倍 仍保留适度抗原性仍保留适度抗原性)完全水解配方奶完全水解配方奶 (无抗原性无抗原性)适度水解配方与完全水解配方适度水解配方与完全水解配方的区别及适用范围的区别及适用范围总结：一级过敏预防总结：一级过敏预防通过加热和酶水解制成的适度水解婴儿配方奶可用于牛通过加热和酶水解制成的适度水解婴儿配方奶可用于牛奶过敏的一级预防奶过敏的一级预防完全水解配方用于牛奶过敏的治疗完全水解配方用于牛奶过敏的治疗适度水解适度水解HA配方奶可诱导口服免疫耐受，完全水解蛋配方奶可诱导口服免疫耐受，完全水解蛋白配方奶不能产生这种效果白配方奶不能产生这种效果低敏婴儿配方奶粉的效果必须通过临床研究证实低敏婴儿配方奶粉的效果必须通过临床研究证实过敏的预防应从婴儿出生开始过敏的预防应从婴儿出生开始总总 结结每个婴儿都有过敏倾向，都应从出生起预防过敏每个婴儿都有过敏倾向，都应从出生起预防过敏母乳不足时首选适度水解配方，过敏预防从第一口奶母乳不足时首选适度水解配方，过敏预防从第一口奶开始开始过敏治疗可选择完全水解配方过敏治疗可选择完全水解配方婴儿过敏注意事项婴儿过敏注意事项1、不吃蛋清。2、不喝鲜牛奶，鲜奶的成分不适合1岁以内的孩子。比如蛋糕、冰激凌也不能吃。3、不吃大豆和花生，大豆和花生也是容易过敏的食物。4、不吃带壳的海鲜，海鲜的壳越厚，它的过敏性就越强。过敏最早是从食物过敏开始，逐渐发展到接触物，再到吸入物，过敏的表现是由消化道的表现和皮肤的表现开始，然后过渡到呼吸道的表现。哮喘的病人很少喝牛奶就发生哮喘，引起他哮喘的原因可能是着凉了，感冒了，或是到了一个特别的环境当中，可见，过敏正在逐渐由食物转到接触物再转到吸入物。 个人观点供参考，欢迎讨论