常常 见见 心心 电电 图图 的的 识识 读读心内二心内二 郭娟郭娟心电图简介心电图简介心脏在发生机械收缩之前，首先发生电心脏在发生机械收缩之前，首先发生电激动，其激动电流经身体组织传到体表，激动，其激动电流经身体组织传到体表，在体表不同部位显示电位差，用特制的在体表不同部位显示电位差，用特制的精密仪器（心电图机）将其用曲线方式精密仪器（心电图机）将其用曲线方式连续描记出来的图形称为心电图连续描记出来的图形称为心电图临床价值临床价值诊断心律失常最可靠的方法之一诊断心律失常最可靠的方法之一判定心肌梗死的重要依据判定心肌梗死的重要依据发现心肌损害的独特方法发现心肌损害的独特方法对心房、心室肥大的诊断有一定价值对心房、心室肥大的诊断有一定价值对心包炎、肺梗塞诊断有辅助意义对心包炎、肺梗塞诊断有辅助意义帮助了解某些药物的作用及电解质紊乱帮助了解某些药物的作用及电解质紊乱与某些内分泌疾病对心肌的影响与某些内分泌疾病对心肌的影响在心脏介入治疗及心脏手术中心电监护在心脏介入治疗及心脏手术中心电监护心电图的组成及命名心电图的组成及命名ST段的判断近似缺血型近似缺血型水平型水平型下垂型下垂型下斜型下斜型快速目测法快速目测法口对口向左走，尖对尖朝右偏口对口向左走，尖对尖朝右偏正常心电图正常心电图P波波形态：形态：多为圆拱形，有时可轻度切迹多为圆拱形，有时可轻度切迹方向：方向：、avF、V4-V6直立，直立，avR倒置倒置电压：电压：肢导肢导0.25mv,胸导胸导0.2mv时间：时间：0.11秒，双峰型者切迹间距秒，双峰型者切迹间距0.04秒秒频率：频率：60100次次/分分PR间期：间期： 0.120.20秒（选择秒（选择P波最明显的导联测量）波最明显的导联测量）正常心电图正常心电图QRS波群波群：时间（时间（0.060.10秒）、振幅、秒）、振幅、病理性病理性Q波波ST段：段：一般在等电线上或稍有偏移，但在任一般在等电线上或稍有偏移，但在任何导联不应压低何导联不应压低0.05mv；在肢体导联及在肢体导联及V4V6抬高不应抬高不应0.1mv；V1V3不应不应0.3mvT波：波： 应在应在、avF、V4-V6直立，直立，avR倒倒置；直立置；直立T波应大于同导联波应大于同导联R波波1/10U波：波：为在为在T波后波后0.020.04秒的低平波，方秒的低平波，方向一般与向一般与T波一致，任何导联波一致，任何导联U波不能超过同波不能超过同导联导联T波的波的1/2左左心心房房肥肥大大“二尖瓣型二尖瓣型”P波：波：P波宽高具有切迹，双峰波宽高具有切迹，双峰间距常达间距常达0.04秒以上（秒以上（I、avL、avR明显）明显）右右心心房房肥肥大大“肺型肺型”P波：波：P波高尖，振幅超过波高尖，振幅超过0.25mv(标准导联、加压肢导联标准导联、加压肢导联)或超过或超过0.3mv心心室室肥肥大大左室左室肥肥大大RV52.5mv；RI1.5mvRV5+SV13.5mv(女女)4.0mv(男男)电轴左偏、电轴左偏、QRS时间延长达时间延长达0.100.11秒秒伴伴STT改变（改变（、avL、V5、V6）：）：肥大伴肥大伴劳损劳损右右室室肥肥大大V1R/S1RV1+SV51.2mv；顺钟向转位顺钟向转位电轴右偏电轴右偏伴伴STT改变改变双室肥大双室肥大V1、V2示右室肥大示右室肥大V4、V5示左室肥大示左室肥大电解质与心律失常电解质与心律失常心肌组织具有兴奋性、自律性、传导性和收缩心肌组织具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性，前三种统称为电生理特性，性四种生理特性，前三种统称为电生理特性，是以心肌细胞膜的生物电活动为基础的。是以心肌细胞膜的生物电活动为基础的。细胞内外电解质的不均匀分布及其跨膜运动决细胞内外电解质的不均匀分布及其跨膜运动决定了心肌细胞的电生理特征，这就是电解质与定了心肌细胞的电生理特征，这就是电解质与心律失常有关的原因心律失常有关的原因电解质中又以钾与心律失常的关系最密切和最电解质中又以钾与心律失常的关系最密切和最重要重要血钾低于血钾低于3.5mmol/L为低血钾为低血钾血钾高于血钾高于5.5mmol/L为高血钾为高血钾低血钾低血钾主要表现：主要表现：U波增高（显著波增高（显著1mm），），大于同大于同一导联一导联T波，波，ST段压低段压低0.05mv，T波降低，波降低，QT间期延长间期延长U波增高、波增高、T波降低、波降低、ST段压低同时存在高度段压低同时存在高度提示提示“低血钾低血钾”血钾血钾3.03.5mmol/L时，时，10%患者有患者有ECG改变；改变；血钾血钾2.73.0mmol/L时，时，35%患者有患者有ECG改变；改变；血钾低于血钾低于2.7mmol/L时，时，78%患者有患者有ECG改变改变标准导联与胸前导联明显，尤以标准导联与胸前导联明显，尤以V3导联为甚导联为甚高血钾高血钾T波高尖成波高尖成“帐幕状帐幕状”（、avF、V3、V5显著）显著）血钾高于血钾高于6.5mmol/L时，时，QRS波出现改变（增波出现改变（增宽）宽）血钾高于血钾高于7.0mmol/L时，时，P波振幅减小，波振幅减小，P波增波增宽，宽，PR间期延长（心房传导减慢）间期延长（心房传导减慢）血钾高于血钾高于8.0mmol/L时，时，P波消失，波消失，QRS宽大宽大畸形与高尖畸形与高尖T波连成双相曲线波连成双相曲线窦室传导窦室传导血钾高于血钾高于10mmol/L时，心室节律不规整时，心室节律不规整血钾高于血钾高于1214mmol/L时，心室停搏或室颤时，心室停搏或室颤冠冠心心病病冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或或/和因冠状动脉功能性改变（痉挛）和因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病病，也称缺血性心脏病急性冠脉综合征急性冠脉综合征:不稳定型心绞痛、急不稳定型心绞痛、急性心肌梗死（性心肌梗死（ST段抬高与非段抬高与非ST段抬高段抬高型），约占所有冠心病患者的型），约占所有冠心病患者的30心肌缺血心肌缺血ST段异常：三个以上导联水平下降超过段异常：三个以上导联水平下降超过0.05mv或或1-2个导联压低大于个导联压低大于0.1mvT波异常：波异常：3个以上以个以上以R波为主的导联中波为主的导联中T波低平（小于波低平（小于1/10R）、）、双相、倒置双相、倒置伪改善伪改善冠状动脉造影冠状动脉造影诊断诊断“金标准金标准”急性心肌梗死（急性心肌梗死（STST抬高型）抬高型）超急性损伤期：超急性损伤期：ST斜型升高；斜型升高；T波高耸波高耸急性期：急性期：ST弓背向上抬高与弓背向上抬高与T波连成单相曲波连成单相曲线；线；T波逐渐倒置成冠状波逐渐倒置成冠状T；R波降低；病理波降低；病理Q波（波（0.04秒、秒、Q1/4R）亚急性期：亚急性期：ST逐渐回落；逐渐回落；T波逐渐恢复正常波逐渐恢复正常或恒定倒置或恒定倒置慢性稳定期（陈旧期）：慢性稳定期（陈旧期）：病理性病理性Q波（有的波（有的能消失）；能消失）；ST正常；正常；T波正常或倒置波正常或倒置急性心肌梗死（非急性心肌梗死（非STST抬高型）抬高型）无病理性无病理性Q波，波，有普遍性有普遍性ST段压低段压低0.1mV，但但aVR导联（有时还有导联（有时还有V1导联）导联）ST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T波波倒置（心内膜下心肌梗死所倒置（心内膜下心肌梗死所致）致）无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变段变化，仅有化，仅有T波倒置波倒置诊断必须借助实验室检查血诊断必须借助实验室检查血心肌坏死标记物增高或影象心肌坏死标记物增高或影象学（冠状动脉造影）才可以学（冠状动脉造影）才可以确诊确诊急急性性非非ST抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死心心电电图图演演变变心律失常心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次律、起源部位、传导速度或激动次序的异常序的异常按其发生原理，区分为冲动形成异按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类常和冲动传导异常两大类 心脏冲动形成与传导系统解心脏冲动形成与传导系统解剖及动作电位特征剖及动作电位特征心律失常发生机制心律失常发生机制一冲动形成异常一冲动形成异常异常自律性、触发活动异常自律性、触发活动二冲动传导异常二冲动传导异常传导阻滞传导阻滞、折返、折返折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。房性早搏（期前收缩）房性早搏（期前收缩）P波提前发生，与窦性波提前发生，与窦性P波形态各异；不波形态各异；不完全性代偿间歇居多；完全性代偿间歇居多；QRS波群形态通波群形态通常正常，有时也可出现室内差异性传导常正常，有时也可出现室内差异性传导房早二联律房早二联律描述早搏的几个概念描述早搏的几个概念偶发：每分钟少于偶发：每分钟少于35次次频发：每分钟频发：每分钟5次以上次以上二联律：一个窦性搏动继一个早搏二联律：一个窦性搏动继一个早搏三联律：真性（一个窦性继两个早搏）、假三联律：真性（一个窦性继两个早搏）、假性（两个窦性继一个早搏）性（两个窦性继一个早搏）偶合时间：早搏与前一个偶合时间：早搏与前一个P或或QRS波之间距波之间距代偿间期：早搏与后一个代偿间期：早搏与后一个P或或QRS波之间距波之间距代偿间期完全：偶合时间代偿间期完全：偶合时间+代偿间期代偿间期=正常两正常两个个RR或或PP间距间距插入性：早搏插在正常插入性：早搏插在正常RR之间之间交界性早搏交界性早搏冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的分别产生提前发生的QRS波群与逆行波群与逆行P波波逆行逆行P波可位于波可位于QRS波群之前波群之前(PR间期间期012s)、之中或之后之中或之后(RP间期间期020s)，QRS波群形波群形态正常态正常室性早搏室性早搏提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形QRS波群，时限大波群，时限大于于0.12s、其前无其前无P波；配对间期恒定；波；配对间期恒定；完全代偿间期完全代偿间期类型：二联律、三联律、多形多源、成对、类型：二联律、三联律、多形多源、成对、室速室速室性并行心律：配对间期不等；长间距与室性并行心律：配对间期不等；长间距与最短间距之间成倍数关系；室性融合波最短间距之间成倍数关系；室性融合波插插 入入 性性 室室 早早室早良恶性的判断室早良恶性的判断良性室性心律失常：良性室性心律失常：指无器质性心脏病指无器质性心脏病同时无血流动力学障碍的室早或非持续同时无血流动力学障碍的室早或非持续性室速性室速有预后意义的室性心律失常：有预后意义的室性心律失常：指有器质指有器质性心脏病但无血流动力学障碍、心衰及性心脏病但无血流动力学障碍、心衰及急性心肌缺血的室早或非持续性室速急性心肌缺血的室早或非持续性室速恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：指有血液动力学障指有血液动力学障碍或临床存在心衰及急性心肌缺血的室碍或临床存在心衰及急性心肌缺血的室早、持续室速或室颤早、持续室速或室颤室性心动过速室性心动过速3个以上的室早连续出现个以上的室早连续出现QRS宽大畸形大于宽大畸形大于0.12s，T波与波与QRS主主波方向相反波方向相反心室率心室率100-250次次/分分规则规则房室分离，偶有夺获心房房室分离，偶有夺获心房心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波短阵室速：短阵室速：重复重复37次的室性心律，次的室性心律，历时最多数秒钟历时最多数秒钟持续性室速：持续性室速：持续持续30秒以上秒以上非阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速一系列出现宽大畸形的一系列出现宽大畸形的QRS波，确认为室性波，确认为室性频率为频率为60100次次/分，节律可有轻度不齐分，节律可有轻度不齐阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心率心率150-250次次/分钟，节律规则分钟，节律规则QRS波群形态与时限均正常波群形态与时限均正常P波波房速；逆行房速；逆行P波波交界速交界速起始突然，通常由一个期前收缩触发起始突然，通常由一个期前收缩触发非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速具备结性心律特征：具备结性心律特征：QRS波正常室上性形波正常室上性形态，其前无态，其前无P波或有逆性波或有逆性P波波心率心率70130次次/分，发作和终止均非骤然分，发作和终止均非骤然心房颤动心房颤动P波波消消失失，代代之之以以大大小小不不等等、形形态态各各异异f波，波，350-600次次/分钟分钟心室率极不规则心室率极不规则QRS波波群群形形态态通通常常正正常常，发发生生室室内内差差异异性传导，性传导，QRS波群增宽变形波群增宽变形恢复窦性心律恢复窦性心律转变为房性心动过速转变为房性心动过速转变为房扑，以固定的房室传导比率转变为房扑，以固定的房室传导比率发生房室交界区性心动过速或室性心动过速发生房室交界区性心动过速或室性心动过速完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞一旦房颤患者的心室律变的规则，一旦房颤患者的心室律变的规则，应考虑以下可能性应考虑以下可能性心房扑动心房扑动P波消失，代之以规律的大小相等、形态一致的波消失，代之以规律的大小相等、形态一致的锯齿状扑动波（锯齿状扑动波（F波），在波），在II，III，aVF或或V1导导联最为明显，心房率通常为联最为明显，心房率通常为250-350次次/分钟；分钟；心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定；恒定；大多大多QRS波群形态正常波群形态正常房扑伴室早房扑伴室早心室扑动与颤动心室扑动与颤动室扑为正弦波形，波幅大而规则，频率室扑为正弦波形，波幅大而规则，频率150-300次次/分分室颤的波形、振幅、频率均极不规则，室颤的波形、振幅、频率均极不规则，无法识别无法识别QRS波群、波群、ST段、段、T波波人工起搏心电图人工起搏心电图脉冲信号波：垂直型、占时短（脉冲信号波：垂直型、占时短（2毫秒）的所谓钉样标记毫秒）的所谓钉样标记窦性心动过缓窦性心动过缓具有窦性心律的特征具有窦性心律的特征窦性节律频率减慢：成人窦性节律频率减慢：成人6060次次/ /分分窦性停搏窦性停搏窦房结在某个时期内兴奋性降低，不能窦房结在某个时期内兴奋性降低，不能产生冲动，而使心房暂时停止活动，称产生冲动，而使心房暂时停止活动，称为停搏或窦性静止为停搏或窦性静止心电图特点：在正常窦性心律中突然出心电图特点：在正常窦性心律中突然出现显著的长间歇；长间歇中无现显著的长间歇；长间歇中无P、QRS、T波群的存在；长间歇与基本波群的存在；长间歇与基本PP间期间期无倍数关系；长间歇后往往出现房室交无倍数关系；长间歇后往往出现房室交接性或室性逸搏接性或室性逸搏被动性心律失常被动性心律失常包括逸搏和逸搏性心律包括逸搏和逸搏性心律逸搏：当窦房结长时间不能发出激动（窦逸搏：当窦房结长时间不能发出激动（窦缓或窦停）或窦性激动下传受阻，异位节缓或窦停）或窦性激动下传受阻，异位节律点被迫发出冲动来维持心脏搏动，偶尔律点被迫发出冲动来维持心脏搏动，偶尔的的1212次称次称“逸搏逸搏”，如连续，如连续3 3次或以上则次或以上则称称“逸搏性心律逸搏性心律”逸搏是一种正常的生理保护机制逸搏是一种正常的生理保护机制根据异位节律点位置，分：房性、结性根据异位节律点位置，分：房性、结性（交界性）、室性。（交界性）、室性。主动性心律失常主动性心律失常包括包括过早搏动过早搏动并行心律并行心律异位节律（阵发性心动过速；非阵发性异位节律（阵发性心动过速；非阵发性心动过速；扑动；颤动）心动过速；扑动；颤动）房性逸搏房性逸搏在一个较窦性在一个较窦性PP间距为长的间歇后，可间距为长的间歇后，可见延迟出现的见延迟出现的P-QRS-T波群波群P形态异于窦性形态异于窦性P波波PR间期均间期均0.12秒秒QRS-T波群形态同窦性心律（即：室上波群形态同窦性心律（即：室上性形态）性形态）房性逸搏性节律房性逸搏性节律连续连续3 3次或次或3 3次以上的房性逸搏，即房性次以上的房性逸搏，即房性逸搏节律逸搏节律节律缓慢，规则，节律缓慢，规则，5050次次/ /分左右分左右 结性逸搏结性逸搏在一个较窦性在一个较窦性PP间距为长的间歇后，可见延间距为长的间歇后，可见延迟出现的迟出现的QRS-T波群波群QRS-T波群形态多为室上性形态，偶可因室波群形态多为室上性形态，偶可因室内差异性传导出现宽大畸形内差异性传导出现宽大畸形多无多无P波（波（逆行逆行P埋于埋于QRS波中波中）或有逆行）或有逆行P波，波，P波可位于波可位于QRS波之前（波之前（PR0.12秒）或之后秒）或之后(RP0.20秒秒)可发生房性融合波可发生房性融合波结性逸搏性心律结性逸搏性心律连续连续3次或以上的结性逸搏，称逸搏性次或以上的结性逸搏，称逸搏性心律心律心率心率4050次次/分，节律缓慢而规则分，节律缓慢而规则室性逸搏室性逸搏较长间歇（大于最长的较长间歇（大于最长的PP间距）后，延间距）后，延迟出现一宽大畸形之迟出现一宽大畸形之QRS-T波波QRS波形态往往因节律点位置而不同波形态往往因节律点位置而不同QRS波之前无波之前无P波，偶有无关波，偶有无关P波波可发生室性融合波或房性融合波可发生室性融合波或房性融合波室性逸搏性心律室性逸搏性心律连续连续3次或以上的室性逸博组成频率缓次或以上的室性逸博组成频率缓慢（慢（2040次次/分）、节律不很规律的分）、节律不很规律的心律心律QRST波形态同室性逸搏波形态同室性逸搏室室 内内 传传 导导 阻阻 滞滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞V1：QRS波呈波呈M型（型（rSR型）或型）或R波粗波粗顿顿V5：S波粗顿且增宽波粗顿且增宽QRS间期间期0.12秒秒继发性继发性ST-T改变：改变：V1降低伴降低伴T波倒置，波倒置，V5可能升高，可能升高，T波直立波直立肢体导联可有相应改变：肢体导联可有相应改变：I、avL导联类导联类似似V5，avR导联导联R波粗顿波粗顿不不完全性右束支传导阻滞：完全性右束支传导阻滞：仅仅QRS间期间期0.12秒秒完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞V1：QRS波呈波呈rS型，型，S波粗顿且增宽波粗顿且增宽V5、V6：R波粗顿，前无波粗顿，前无Q波波QRS间期间期0.12秒秒继发性继发性ST-T改变：改变：V5、V6压低伴压低伴T波倒波倒置置肢体导联可有相应改变：肢体导联可有相应改变：I、avL导联类导联类似似V5，导联有导联有S波波不不完全性左束支传导阻滞：完全性左束支传导阻滞：仅仅QRS间期间期0.12秒秒房室传导阻滞房室传导阻滞根据阻滞程度分为：根据阻滞程度分为：1度房室传导阻滞：房室传导延迟度房室传导阻滞：房室传导延迟2度房室传导阻滞：心房与心室间呈度房室传导阻滞：心房与心室间呈间歇性传导，又称部分房室阻滞间歇性传导，又称部分房室阻滞3度房室传导阻滞：心房与心室间传度房室传导阻滞：心房与心室间传导全部阻滞，又称完全性房室阻滞导全部阻滞，又称完全性房室阻滞1 1度房室传导阻滞度房室传导阻滞在窦性心律或房性心律下，如果心电冲在窦性心律或房性心律下，如果心电冲动从心房到心室传导时间超过正常时限，动从心房到心室传导时间超过正常时限，PR间期超过间期超过0.20秒，即可诊断秒，即可诊断2 2度房室传导阻滞度房室传导阻滞2 2度房室传导阻滞：心房与心室间呈间歇度房室传导阻滞：心房与心室间呈间歇性传导，又称部分房室阻滞，在心电图上性传导，又称部分房室阻滞，在心电图上主要表现为一部分主要表现为一部分P P波后波后QRSQRS波脱落（波脱落（ P P波波后无后无QRSQRS波）波）阻滞的程度通常以房室传导比来表示，即阻滞的程度通常以房室传导比来表示，即P P波数目与波数目与QRSQRS波数目之比，如波数目之比，如4 4：3 3阻滞，阻滞，即指即指4 4个个P P波中有波中有3 3个下传心室个下传心室常分为常分为2 2度度型房室传导阻滞与型房室传导阻滞与2 2度度型房型房室传导阻滞室传导阻滞44：1 1的的2 2度房室传导阻滞又称为高度房度房室传导阻滞又称为高度房室传导阻滞室传导阻滞2 2度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞PR间期逐渐延长，直至出现一个间期逐渐延长，直至出现一个P波后波后无无QRS波群（波群（QRS波脱落），其后波脱落），其后PR间期重新恢复到最短间期重新恢复到最短2 2度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞PR间期固定，若干个心动周期后出现一间期固定，若干个心动周期后出现一个个QRS波脱落，长波脱落，长RR间期（含未下传间期（含未下传P波的波的RR间期）等于短间期）等于短RR间期的两倍间期的两倍3 3度房室传导阻滞度房室传导阻滞3度房室传导阻滞，又称完全性房室阻滞度房室传导阻滞，又称完全性房室阻滞心房的冲动完全不能下传心室，因此，心心房的冲动完全不能下传心室，因此，心房受窦房结或房颤、房扑或房速控制而独房受窦房结或房颤、房扑或房速控制而独自搏动，心室则受阻滞部位以下的逸搏点自搏动，心室则受阻滞部位以下的逸搏点控制，心室率缓慢而匀齐，形成心电图上控制，心室率缓慢而匀齐，形成心电图上P波与波与QRS波完全无关、各自搏动的现象，波完全无关、各自搏动的现象，即房室分离即房室分离3 3度房室传导阻滞度房室传导阻滞PPPP规则，规则，RRRR规则，心房与心室各有自己的节律，规则，心房与心室各有自己的节律，P P与与R R无固定关系无固定关系房率大于室率（房率大于室率（PPPP短于短于RRRR），），心室率多规则，多心室率多规则，多为为4040次次/ /分左右分左右QRSQRS波具节律点位置可接近正常，也可宽大畸形波具节律点位置可接近正常，也可宽大畸形PP规则、规则、RR规则、规则、P与与R无关、无关、PPPP短于短于RRRR