上消化道出血的护理上消化道出血的护理 1提纲 一 概 念 二 病 因 三 诊 断 四 治 疗 五 护 理2一、概念一、概念 上消化道出血系指曲式韧带以上的消化道包上消化道出血系指曲式韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃、空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。胃、空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血指在短期内失血量超出上消化道大出血指在短期内失血量超出1000毫升毫升或循环血量的或循环血量的20%。3二、病因二、病因 最常见病因是消化性溃疡，食管胃底静最常见病因是消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，急性胃粘膜损害及胃癌，病脉曲张破裂，急性胃粘膜损害及胃癌，病因归纳如下：因归纳如下：4（一）胃肠道疾病（一）胃肠道疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤和食管粘膜撕裂综合症、溃疡、食管损伤和食管粘膜撕裂综合症、异物损伤、化学损伤等。异物损伤、化学损伤等。胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、胃癌、胃血管异常、急性胃扩粘膜损害、胃癌、胃血管异常、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝、十二指肠憩室炎、张、胃扭转、膈裂孔疝、十二指肠憩室炎、胃、十二指肠的克隆恩氏病、胃、十二指胃、十二指肠的克隆恩氏病、胃、十二指肠结核、胃血吸虫病、其他肿瘤如平滑肌肠结核、胃血吸虫病、其他肿瘤如平滑肌瘤、息肉淋巴瘤等。瘤、息肉淋巴瘤等。5（二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲（二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病。张破裂或门静脉高压性胃病。6（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血、胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆道出血、胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆管胆管Ca、肝、肝Ca、肝囊肿。、肝囊肿。胰腺疾病及十二指肠、胰腺胰腺疾病及十二指肠、胰腺Ca、急性胰腺、急性胰腺炎并发脓肿溃破。炎并发脓肿溃破。动脉瘤破入食管、胃、或十二指肠。动脉瘤破入食管、胃、或十二指肠。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。7（四）全身性疾病（四）全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张管扩张血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、血液病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血。弥散性血管内凝血。 尿毒症尿毒症结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮。结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮。急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病。急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病。应激性溃疡：由药物乙醇、应激性引起的急性糜应激性溃疡：由药物乙醇、应激性引起的急性糜烂性出血。烂性出血。8三、临床表现三、临床表现 上消化道大出血的临床表现一般取决于上消化道大出血的临床表现一般取决于病变性质、部位、出血量与速度。病变性质、部位、出血量与速度。呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现，上消化道大出血之后均有黑便，出血现，上消化道大出血之后均有黑便，出血部位在幽门以上者常伴有呕血。如出血量部位在幽门以上者常伴有呕血。如出血量少，速度慢可无呕血。如果出血部位在幽少，速度慢可无呕血。如果出血部位在幽门以下，出血量大速度快也可以反流入胃门以下，出血量大速度快也可以反流入胃引起呕血。引起呕血。 9失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭： 急性大量失血由于循环血量迅速减少急性大量失血由于循环血量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸、而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体湿冷、心率加快、血压偏低、严重者呈休湿冷、心率加快、血压偏低、严重者呈休克状态、表现为烦躁不安或神志不清，面克状态、表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白、口唇紫绀、呼吸急促尿量减少等。色苍白、口唇紫绀、呼吸急促尿量减少等。10血象变化：血象变化： 上消化道大出血后均有急性失血性贫血、上消化道大出血后均有急性失血性贫血、出血早期血红蛋白浓度红细胞计数及血细出血早期血红蛋白浓度红细胞计数及血细胞比容可无变化、出血后胞比容可无变化、出血后3-4小时以上才出小时以上才出现贫血。贫血程度取决于失血量、出血前现贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素。素。11发热发热: 上消化道大出血后多数患者上消化道大出血后多数患者24小时内出小时内出现低热、但一般不超过现低热、但一般不超过38.5度持续度持续35天天降至正常、引起发热原因不十分清楚、可降至正常、引起发热原因不十分清楚、可能与循环血量减少、周围循环衰竭、导致能与循环血量减少、周围循环衰竭、导致体温调节中枢功能障碍等有关。体温调节中枢功能障碍等有关。12氮质血症：氮质血症： 大量出血后血中尿素氮升高、一般于出大量出血后血中尿素氮升高、一般于出血后数小时开始上升、血后数小时开始上升、2448小时达高峰、小时达高峰、3-4天降至正常、氮质血症主要原因是由于天降至正常、氮质血症主要原因是由于大量血液进入肠道、蛋白质消化产物被吸大量血液进入肠道、蛋白质消化产物被吸收引起。收引起。13四四.诊断诊断 根据呕血黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现根据呕血黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现即可诊断即可诊断. .（一）（一）. .患者出血量的估计、成人每日消化道出血患者出血量的估计、成人每日消化道出血大于大于5-10ML5-10ML粪便里氮血试验出现阳性、每次出血粪便里氮血试验出现阳性、每次出血量在量在50-10050-100毫升可出现黑便、胃内存血量在毫升可出现黑便、胃内存血量在250-250-300300毫升可引起呕血、出血量不超过毫升可引起呕血、出血量不超过400400毫升一般毫升一般不引起全身症状、出血量在不引起全身症状、出血量在400400500500毫升可出现毫升可出现头晕、乏力、心悸等、短期出血量超过头晕、乏力、心悸等、短期出血量超过10001000毫升毫升可出现周围循环衰竭表现。可出现周围循环衰竭表现。14（二）出血是否停止的判断（二）出血是否停止的判断 上消化道大出血经过治疗可于短时间内上消化道大出血经过治疗可于短时间内停止出血、由于肠道内积血需经数日才能停止出血、由于肠道内积血需经数日才能排进、因此不能以黑便作为继续出血的指排进、因此不能以黑便作为继续出血的指标、临床上出现下列情况应考虑继续出血标、临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血。或再出血。15反复呕血或黑便次数增加、粪质稀薄、甚至呕血反复呕血或黑便次数增加、粪质稀薄、甚至呕血专为鲜红色、黑便变成暗红色、伴有肠鸣音亢进。专为鲜红色、黑便变成暗红色、伴有肠鸣音亢进。周围循环衰竭经补液输血而未见明显改善或暂时周围循环衰竭经补液输血而未见明显改善或暂时好转而又恶化、经快速补液输血、中心静脉压仍好转而又恶化、经快速补液输血、中心静脉压仍有波动稍稳定再下降。有波动稍稳定再下降。血红蛋白浓度红细胞计数及血细胞比容继续下降、血红蛋白浓度红细胞计数及血细胞比容继续下降、网识红细胞计数持续增高。网识红细胞计数持续增高。在补液与尿量足够情况下、血尿素氮持续或再次在补液与尿量足够情况下、血尿素氮持续或再次增高增高.16五五.治疗治疗积极补充血容量、立即配血、建立有效静脉通道、积极补充血容量、立即配血、建立有效静脉通道、可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液速度宜快。可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液速度宜快。下列情况为紧急输液指征下列情况为紧急输液指征1.患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。2.收缩压低于收缩压低于90mmHG或较基础压下降或较基础压下降25%。3.血红蛋白低于血红蛋白低于7G/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%。一。一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅、必要时吸般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅、必要时吸氧、心电、血压监测、出血期间禁食水氧、心电、血压监测、出血期间禁食水 17食道胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食道胃底静脉曲张破裂出血的止血措施1.药物止血药物止血:血管加压素为常用药物、如垂体后叶素作血管加压素为常用药物、如垂体后叶素作用机制是通过对内脏血管收缩作用、减少用机制是通过对内脏血管收缩作用、减少门静脉血流量、降低门静脉压力，从而控门静脉血流量、降低门静脉压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血、但该药副作用制食管胃底静脉曲张出血、但该药副作用较大可引起心律失常、心绞痛、严重者可较大可引起心律失常、心绞痛、严重者可引发心梗、目前主张同时使用硝酸甘油。引发心梗、目前主张同时使用硝酸甘油。生长抑素：奥曲肽可减少内脏血流量、生长抑素：奥曲肽可减少内脏血流量、8%去甲肾上腺素冰盐水口服、可收缩血管从去甲肾上腺素冰盐水口服、可收缩血管从而达到止血目的。而达到止血目的。 182.三腔两囊管压迫止血、因该操作患者痛苦大、三腔两囊管压迫止血、因该操作患者痛苦大、并发症较多（吸入性肺炎、窒息等）不能长期并发症较多（吸入性肺炎、窒息等）不能长期压迫停用后再出血率高、目前不推荐气囊压迫压迫停用后再出血率高、目前不推荐气囊压迫作为首选止血措施。作为首选止血措施。3.内镜治疗、内镜直视下注硬化及至曲张静脉或内镜治疗、内镜直视下注硬化及至曲张静脉或用皮圈套扎曲张静脉或两种方法同时使用、不用皮圈套扎曲张静脉或两种方法同时使用、不但能达到止血目的而且可防止再出血。但能达到止血目的而且可防止再出血。4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术、前外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术、前者并发症多死亡率高应尽量避免，后者适用于者并发症多死亡率高应尽量避免，后者适用于准备做肝移植的患者。准备做肝移植的患者。19 非食管胃底静脉曲张破裂出血其中非食管胃底静脉曲张破裂出血其中消化性溃疡所致出血的止血措施主要消化性溃疡所致出血的止血措施主要有有：抑制胃酸分泌药物、因为血小板聚集及血浆抑制胃酸分泌药物、因为血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在凝血功能所诱导的止血作用需在PH大于大于6.0才能有效发挥作用、因此抑制胃酸分泌提高才能有效发挥作用、因此抑制胃酸分泌提高胃内胃内PH值有止血作用、常用药物有质子泵值有止血作用、常用药物有质子泵抑制剂如洛赛克等。抑制剂如洛赛克等。内镜治疗：包括激光、高频电灼等。内镜治疗：包括激光、高频电灼等。手术治疗：内科治疗无效可考虑手术治疗。手术治疗：内科治疗无效可考虑手术治疗。20六、护理六、护理 一一.病情观察病情观察生命体征观察，大出血时每生命体征观察，大出血时每15-30分钟测脉分钟测脉搏血压一次。搏血压一次。观察神志末梢循环、尿量、呕吐、便血的观察神志末梢循环、尿量、呕吐、便血的色、质、量。色、质、量。如患者有头晕、心悸、出冷汗等休克表现、如患者有头晕、心悸、出冷汗等休克表现、及时报告医生对症处理。及时报告医生对症处理。21 二二.对症护理对症护理绝对卧床休息至出血停止绝对卧床休息至出血停止注意保暖注意保暖污染衣物及时更换、避免不良刺激污染衣物及时更换、避免不良刺激建立静脉通路尽快补充血容量、大出血时建立静脉通路尽快补充血容量、大出血时及时配血、备血、准备三腔两囊管。及时配血、备血、准备三腔两囊管。呕吐患者头偏向一侧防止误息。呕吐患者头偏向一侧防止误息。烦躁不安者应加床挡、坠床、必要时给镇烦躁不安者应加床挡、坠床、必要时给镇静剂、但肝病患者慎用镇静剂。静剂、但肝病患者慎用镇静剂。22 三三.一般护理一般护理口腔护理、出血期间每日清洁口腔、保持口腔护理、出血期间每日清洁口腔、保持口腔清洁卫生。口腔清洁卫生。便血处理、大便次数频繁应保持臀部清洁、便血处理、大便次数频繁应保持臀部清洁、防止湿疹和褥疮。防止湿疹和褥疮。饮食护理、出血停止后按顺序给予温凉流饮食护理、出血停止后按顺序给予温凉流质、半流质、易消化软食。质、半流质、易消化软食。使用特殊药物如施他宁、善宁等应严格掌使用特殊药物如施他宁、善宁等应严格掌握滴数、出现不适时应及时报告医生。握滴数、出现不适时应及时报告医生。23 四四.健康指导健康指导保持良好心态和乐观主义精神保持良好心态和乐观主义精神忌烟、酒、浓茶、咖啡忌烟、酒、浓茶、咖啡注意饮食卫生、合理安排作息时间注意饮食卫生、合理安排作息时间对一些诱发溃疡的药物应慎用。对一些诱发溃疡的药物应慎用。定期复查。定期复查。2425