造口护理主讲人：丁宇红三三一医院普外科主要内容造口护理发展史及现状造口术前护理造口术后评估及护理出院指导及造口袋的选择2造口护理发展史Norma Gill是世界上第一位专业肠造口治疗师，她本人是一位因溃疡性结肠炎而行结肠全切除及回肠造口的患者，在与疾病斗争及护理她自己及家人（母亲患直肠癌行结肠造口，女儿患溃疡性结肠炎行回肠造口）过程中，她深知造口患者的痛苦。1958年她应Turnbull邀请到克利夫兰基金医院肛肠外科做人工肛门技师，并协助Turnbull医生培养了数百名专业造口治疗师。1988年肠造口治疗师一词取代了一般护师，在造口病人的治疗护理中广泛使用。urnbull3我国肠造口康复治疗史过去，我国的外科医生（包括普通外科、泌尿外科医生，腹部肿瘤外科甚至结直肠外科医生）一般仅对肠造口手术的技术及术后并发症的防治加以关注，而对肠造口本身的术后康复治疗及护理关注不多，造口术给病人带来的各种躯体和心理问题常被人们忽视。肠造口护理在护士教育中亦不占重要地位，甚至不涉及这方面的内容。l4我国肠造口康复治疗史1988年，上海长海医院肛肠外科喻德洪教授访问了美国俄亥俄州克利夫兰市的克利夫兰基金医院及其肠造口治疗学校。回国后即在上海举办了首届“肠造口培训班”，邀请了中国各地有名外科学者及美国克利夫兰基金医院肛肠外科专家Fazio主任及该院造口治疗学校校长JonVanNeil女式授课。l5我国肠造口康复治疗史首届造口治疗学研讨会及培训班于1988年在上海医院举办。 学生为来自国内各家大医院的30名主治医生及15名高年资护士。并成立了上海造口联谊会，这是中国造口事业的开端。至2004年，长海医院共举办了同类学习班14届，培训了1000余名肛肠外科医生和护士。后来，上海、广州、北京、广西、重庆、湖南等地都举办了肠造口治疗培训班，而且是国家级继续教育项目，肠造口治疗的普及教育已通过继续教育的方式在我国各地展开。教员除包括上海及全国的有名教授外，还邀请了日本的高野正博、磨伊正义、小西文雅、神源一郎等教授及美国的NormaGill女士。l6造口护理学现状每年至少有10万人因各种原因行造口手术，累计中国现有造口人约100万人我国专业造口师约400人造口患者生活质量低，造口早期并发症达30-69%造口者对造口的要求远远超出了疾病本身的治疗需要7手术名称及造口类型-低前直肠切除术LAR Low Anterior Resection造口类型（香港、国外) 预防性横结肠造口预防性回肠造口8手术名称及造口类型腹会阴联合切除术：造口类型-乙状结肠造口哈特曼手术：造口类型-乙状结肠造口全膀胱切除术：造口类型-尿路造口92024/7/3010 概述肠造口肠造口：利用外科手术方式在腹壁上人为开口，并把一段肠管拉出腹腔，用于排泄粪便。10造口及压疮护理造口护理特点时间跨度最长内容涉及最广涉及人员最多11理想造口的特征特征特征理想理想原理原理变化变化高度约1-2cm病人容易看见和容易排空流出物凹陷造口需要附加图面底盘开口位置在造口的最高点容易排空流出物进入造口袋开口在皮肤水平造口袋容易渗漏颜色红血运好暂时性颜色改变可能是正常的，如贫血、婴幼儿哭啼时形状圆形所有造口底盘均有圆形刻度，容易裁剪形状不规则，病人需要根据造口形状裁剪底盘位置位于腰线下方的平坦部位皮肤皱褶、骨头隆突、缝线、脐部或伤口缝合处可能影响造口袋粘贴；在衣服下隐藏122024/7/3013造口位置选择患者自己能看到（躺、坐、立）足够的位置贴袋位于腹直肌内13造口及压疮护理2024/7/3014需要行肠造口的常见疾病结直肠肿瘤，家族性息肉病溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道外伤，肛门直肠失禁肠腔炎症、吻合口瘘先天性畸形，锁肛，巨结肠膀胱癌14造口及压疮护理2024/7/3015造口的评估与观察活力颜色、外形高度-理想的高度 造口过于平坦或回缩 造口过长或脱垂15造口及压疮护理2024/7/3016造口的评估与观察-形状及测量、位置形状：圆形、椭圆形或不规则形测量：圆形造口的测量：测量直径 椭圆形造口的测量：测量最宽最窄点 不规则造口的测量：图形、描模造口的位置：记录可用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述。16造口及压疮护理2024/7/3017造口的评估与观察-类型依据开口所在肠段分为： 回肠造口 盲肠造口 升结肠造口 横结肠造口 降结肠造口 乙状结肠造口 泌尿造口17造口及压疮护理2024/7/3018造口的评估与观察-模式根据造口的形成结构来描述：单腔造口（Miles术）袢式造口（双腔造口）双口式造口分离造口18造口及压疮护理2024/7/3019术前准备饮食术前3天低渣半流，1天流质饮食，术前晚10pm开始禁食。药物术前3天口服肠道消炎药肠腔口服洗肠剂，还纳者：近端肠管口服泻药，远端肠管从肛门处灌肠直至无粪渣。19造口及压疮护理2024/7/3020理想造口袋必须具备的条件恰当的粘贴时间皮肤保护功能佩戴舒适、方便、隐蔽具有隔臭功能便于观察造口费用经济容易剥离20造口及压疮护理2024/7/3021开放造口环境准备患者心理准备造口袋选择：护理方便 透明 不含碳片 皮肤保护剂保护伤口的敷料 21造口及压疮护理2024/7/3022造口袋的更换步骤1、剥离造口袋2、用温开水清洗造口3、观察造口4、测量造口5、造口周围皮肤准备6、裁剪造口护理用品7、粘贴造口袋底盘（结合患者体位）8、封口9、宣教22造口及压疮护理2024/7/3023早期日常护理每日取下造口袋，用生理盐水清洗粘液、观察造口早期大便稀薄，3-5天更换造口底盘23造口及压疮护理2024/7/3024需高度警惕皮肤问题的造口及瘘管回肠造口小肠瘘管胆道瘘管胃液、胰液渗漏及早保护皮肤！24造口及压疮护理2024/7/3025服装指导穿柔软、宽松、颜色稍深的衣服较适宜不宜太薄，过于透明腰带不宜太紧25造口及压疮护理2024/7/3026沐浴更换造口袋时（应避免抓、擦造口周围皮肤）造口底版边缘用防水胶布整体用塑料遮挡两件式造口袋不能取下袋子（浴盖）游泳时可用迷你袋覆盖或使用造口栓26造口及压疮护理2024/7/3027出院指导饮食指导饮食均衡，多样化，不戒口回肠和泌尿造口者多饮水、果汁饮食细嚼慢咽，减少胀气食品多喝酸奶及绿叶蔬菜，少吃引起异味的食品、难消化的食品、容易腹泻的食品27造口及压疮护理2024/7/3028家居指导做力所能及的家务避免长期慢性咳嗽避免家居碰上不要经常提举重物避免压迫造口28造口及压疮护理2024/7/3029运动和工作鼓励如常工作和力所能及的运动可以游泳、打太极拳、跑步、散步避免经常提举重物、打篮球、摔跤等29造口及压疮护理30造口及压疮护理压疮护理新进展 株洲市三三一医院 丁宇红31造口及压疮护理压疮分期阶段一在骨隆突处的皮肤完整有压之不退色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。32造口及压疮护理2024/7/3033压疮分期阶段二真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清型水泡33造口及压疮护理2024/7/3034压疮分期阶段三全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道34造口及压疮护理2024/7/3035压疮分期阶段四全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道愈合后的创面仍然是危险的区域这些疤痕组织的张力强度仅是原来的40%35造口及压疮护理2024/7/3036压疮预防重于治疗1、客观评价压疮发生率2、重在压疮风险预测及预防3、持续压迫2小时可造成不可逆损伤4、组织对压力比皮肤敏感5、活动是预防最好的办法36造口及压疮护理2024/7/3037压疮预防措施预测及去除压疮原因防压用具：充气床、水床、小枕、海绵垫翻身及体位：定时翻身，主张侧卧30度卧位保护病人皮肤：PU保护贴、赛肤润、增进营养、鼓励活动健教建立压疮报告处理宣教路径37造口及压疮护理2024/7/3038新的压疮指南面临挑战压疮分期-二期与三期、三与四期很难分辨？看似一期实际深层有损伤可疑与一期难辨看似压疮实际为末端溃疡（缺氧引起的，用积极措施无法预防的）由潮湿及放疗引起的皮损是不是压疮？是不是所有压疮都因为护理不当引起？压疮可否退级？如逐渐在愈合的第四期压疮能否描述为第三期？38造口及压疮护理2024/7/3039敷料能否预防压疮？敷料能很好地减少摩擦力及潮湿，用敷料时要看你的主要目的透气床垫能很好地缓冲压力，减少剪力，控制局部温度7/30/202439造口及压疮护理2024/7/3040根据压疮分期进行处理一度压疮：清洁伤口：生理盐水选择敷料：减少局部摩擦、防水、保护皮肤、止痛； 选用：薄的水胶体敷料 减压敷料 透明敷料40造口及压疮护理2024/7/3041根据压疮分期进行处理二、三、四度压疮清洁伤口锐器清创：除去异物、结痂及坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口，促进组织氧浓度的提高，从而提高组织愈合能力。方法选择：包括锐器清创、自溶性清创、机械性清创（冲洗法）、化学性清创等，建议使用联合清创，以确保安全，加快成功移除失活组织选择敷料41造口及压疮护理2024/7/3042现代愈合理论伤口愈合=湿润的环境+密闭的环境42造口及压疮护理2024/7/3043密闭的环境 1981年美国加州大学旧金山分校外科系首次发现伤口含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新生血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。 43造口及压疮护理2024/7/3044传统伤口处理方法的弊病1、创面局部脱水、形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行2、频繁更换敷料，使创面局部温度下降-细胞分裂增殖速度减慢3、敷料与创面相连，更换敷料时再次性机械损伤4、创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多，二重感染。44造口及压疮护理2024/7/3045清洗溶液的选择最好的清洗液是温水或温生理盐水消毒液可作预防感染的治疗，清洗刚受创的伤口对清洁而不能愈合的伤口，可试用局部抗生素药膏2周感染伤口应配合系统性抗生素药物治疗有争议的清洗液：碘伏、洗必泰、双氧水优锁尔禁止使用45造口及压疮护理2024/7/3046敷料的类型及其作用水凝胶类（清创胶）含90%的水分给创面补水（水化作用），软化痂皮或黏着的坏死组织，主要用于自溶清创藻酸盐类：填充条或片，有自身重量20倍左右的强吸收力，钠盐可消炎消肿，钙盐参与止血。水胶体类：溃疡贴、透明贴、溃疡糊、溃疡粉，有吸收中等量渗液能力。46造口及压疮护理2024/7/3047 谢谢大家！47造口及压疮护理