ERCPERCP早期并发症早期并发症- -危险因危险因素、预防及处理素、预防及处理 ERCP 34 34 年发展年发展n1970. ERCP Oi & Kasugai1970. ERCP Oi & Kasugain1970. 1970. 塑料塑料stent Soehendrastent Soehendran1973. EST Kawai & Classen1973. EST Kawai & Classenn1975. ENBD 1975. ENBD 川井川井 & & 永井永井n1985. 1985. 胰管胰管stent Seigelstent Seigeln1989. 1989. 金属金属stent Carrascostent Carrascon成功率：成功率：25% 90%95%25% 90%95%n功能：功能：诊断诊断 治疗治疗 胆胆 道道 胆道、胰腺胆道、胰腺 胆总管结石基本取代外科手术胆总管结石基本取代外科手术 梗阻性黄疸引流基本取代梗阻性黄疸引流基本取代PTCDPTCDERCPERCP使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革 某些疾病的治疗取代了传统的外科某些疾病的治疗取代了传统的外科手术手术ERCPnERCPERCP仍是消化内镜中仍是消化内镜中最难最难的一种操作的一种操作n也是并发症发生率也是并发症发生率最高最高的一种操作技术的一种操作技术n总发生率：总发生率：5 51010n死亡率：死亡率：0.5%0.5%1%1%n并发症的发生并非是医生所能控制的并发症的发生并非是医生所能控制的n医疗事故：医疗事故：4 4级，级，1212等，等，272272条条n既往医疗差错既往医疗差错四级医疗事故四级医疗事故n并发症范围缩小，医疗事故内涵扩大并发症范围缩小，医疗事故内涵扩大n突出重在预防突出重在预防n可通过民事诉讼解决可通过民事诉讼解决n取消技术与责任事故区分取消技术与责任事故区分n加大了医务人员责任加大了医务人员责任n赋予患者更多权利赋予患者更多权利医疗事故处理条例医疗事故处理条例2002.9.1.实施实施ERCP导致的医疗纠纷逐年升高导致的医疗纠纷逐年升高n39例ERCP并发症中31例进行赔偿n轻度并发症：3例n中度并发症：3例n严重并发症：24例n死亡：9例 （丹麦公共保险系统，公立医院，（丹麦公共保险系统，公立医院，4年）年）n胰腺炎：23例（7例死亡）n出血：2例n穿孔：9例（1例死亡）n其他：5例Trap. Endoscopy, 1999n国内国内ERCPERCP并发症索赔大幅度升高并发症索赔大幅度升高nERCPERCP所致的医疗纠纷明显增多所致的医疗纠纷明显增多nERCPERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加问题导致医院赔偿幅度明显增加面临新的挑战面临新的挑战nERCPERCP所致的医疗纠纷明显增多所致的医疗纠纷明显增多nERCPERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加问题导致医院赔偿幅度明显增加nERCPERCP技术开展及技术开展及ERCPERCP团队发展缓慢团队发展缓慢n我国我国ERCPERCP质量控制及操作指南极不完善质量控制及操作指南极不完善n条例条例实施实施怎么办！？怎么办！？面对ERCP早期并发症？早期并发症？nERCP术后1月内出现的，与ERCP相关的各种临床不良事件，严重者可导致死亡。n改变了原预期的病程，延误疾病恢复，延长住院时间及增加医疗费用Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991定义定义 ERCP早期并发症种类早期并发症种类n胰腺炎：最常见、最受重视胰腺炎：最常见、最受重视n出血出血n穿孔穿孔n胆系感染：胆管炎、胆囊炎胆系感染：胆管炎、胆囊炎n心肺并发症心肺并发症n其他：网篮嵌顿、肝脓肿等其他：网篮嵌顿、肝脓肿等Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003并发症 诊断性（942）治疗性（1827）并发症 转手术 死亡 并发症 转手术 死亡胰腺炎胆管炎出血十二指肠穿孔腹膜后穿孔其他 合计n % n % n %n % n % n % ERCP并发症发生率并发症发生率 n % n % n %n % n % n %7(0.74) 0 0 29(1.6) 2(0.11) 1(0.05) 3(0.32) 0 1(0.11) 21(1.1) 0 3(0.16) 0 0 0 21(1.1) 2(0.11) 2(0.11) 1(0.11) 1(0.11) 1(0.11) 15(0.8) 9(0.49) 3(0.16) 0 0 0 12(0.6) 6(0.33) 1(0.05) 2(0.21) 0 0 12(0.7) 7(0.38) 0 13(1.38) 1(0.11) 2(0.21) 98 (5.4) 20 (1.1) 9(0.5)国内国内ERCP并发症发生情况并发症发生情况并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）轻型胰腺炎轻型胰腺炎88880.760.76重型胰腺炎重型胰腺炎4 40.040.04胆道感染胆道感染36360.310.31出出 血血32320.280.28穿穿 孔孔9 90.080.08结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿4 40.040.04药物过敏反应药物过敏反应3 30.030.03其其 他他2 20.020.02诊断性诊断性92 / 907592 / 90751.011.01治疗性治疗性86 / 251086 / 25103.453.45总总 计计178 / 11585178 / 115851.541.54（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例次）国内国内ERCP并发症发生情况并发症发生情况n死亡：死亡：7 7例（例（0.0430.043）n重型胰腺炎重型胰腺炎 2 2例例n感染感染 3 3例例n穿孔穿孔 1 1例例n其他其他 1 1例例n文献复习（文献复习（1995200219952002）nERCPERCP并发症文献：并发症文献：3535篇篇n总发生率：总发生率：1 11515n死亡率：死亡率：0 00.050.05（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例次） 国外国外ERCP并发症发生情况并发症发生情况并并 发发 症症发生率（）发生率（）胰腺炎胰腺炎3.83.8胆道感染胆道感染2.12.1出出 血血1.31.3穿穿 孔孔0.20.2死死 亡亡0.10.1其其 他他0.50.5诊断性诊断性4.94.9治疗性治疗性9.29.2总总 计计7.97.9Zinsser , et al. Endoscopy,1999（N=2820N=2820）意大利多中心研究意大利多中心研究n诊断性诊断性ERCPERCPn严重并发症：严重并发症：1.38%1.38%（13/94213/942）n死亡：死亡：2 2例（例（0.2%0.2%）n治疗性治疗性ERCPERCPn严重并发症：严重并发症：5.4%5.4%（98/182798/1827）n胰腺炎：胰腺炎：1.3%1.3%n死亡：死亡：9 9例（例（0.59%0.59%）Meier et al. Endoscopy, 2000（ 3356例）例）德国德国ERCP常见并发症分析常见并发症分析并并 发发 症症中中重重例数例数发生率发生率（）（）胰腺炎胰腺炎16163 319194.34.3出出 血血3 37 710102.32.3胆管炎胆管炎4 44 40.90.9技技 术术1 11 10.20.2穿穿 孔孔0 00 0死死 亡亡2 20.50.5总总 计计2424101036368.28.2Rabenstein , et al. Endoscopy,2002n（438例）例） 小中心 大 中心 （P） n % n % 76 (7.1) 35 (2.0) 0.0001 11 (1.0) 10 (0.6) ND 8 （0.75） 3 (0.18) 3838且时间且时间24h 24h n中度：中度：因发热、化脓性感染需住院治因发热、化脓性感染需住院治 疗疗 3 3天天，或或需需经经皮皮穿刺引流穿刺引流 n重度：重度：感染性休克，或需要手术治疗感染性休克，或需要手术治疗 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 临床表现临床表现n起病急骤起病急骤 剑突下、右上腹持续性胀痛剑突下、右上腹持续性胀痛顶胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射顶胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射寒战、弛张热寒战、弛张热n黄疸：轻重与病情可不一致黄疸：轻重与病情可不一致n败血症和感染性休克：近半数出现烦躁败血症和感染性休克：近半数出现烦躁不安、昏睡、意识障碍等中枢抑制，可不安、昏睡、意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降伴血压下降 体征体征n剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛n上腹部肌紧张n肝区叩击痛n可触及肿大的胆囊，Murphy征（） 辅助检查辅助检查nWBCWBC升高，达升高，达2 24 4万万/mm/mm，见毒性颗粒，见毒性颗粒n血清胆红素和血清胆红素和AKPAKP升高升高n血培养常有细菌生长血培养常有细菌生长nB B超超：总总胆胆管管扩扩张张、絮絮状状物物，胆胆管管壁壁增增厚厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液预防和处理：预防和处理：充分引流！充分引流！n残留结石或取石失败：鼻胆管、塑料内支架（梗阻的近端）n若无必要，避免肝内胆管显影n肝内胆管充满造影剂：ENBDn胆囊炎：胆囊切除Mallery JS et al, Gastrointest Endosc,20033. ERCP后胰腺炎后胰腺炎n发生率发生率:5%:5%左右，其中左右，其中10-15%10-15%为重症为重症n一过性胰酶升高一过性胰酶升高胰腺炎胰腺炎Rabenstein , Endoscopy, 2002Post-ERCP PancreatitisPost-ERCP Pancreatitis，PEPPEPERCP-induced Pancreatitis ERCP-induced Pancreatitis ，EIPEIP PEP定义定义nERCPERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h24h血淀粉酶升高达正常上限的血淀粉酶升高达正常上限的3 3倍或更高，倍或更高，至少需要留观（住院）至少需要留观（住院）2 2天。天。nERCPERCP术后血淀粉酶升高或较术前升高而术后血淀粉酶升高或较术前升高而无腹痛，则称为无腹痛，则称为高淀粉酶血症高淀粉酶血症Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991n多数为高淀粉酶血症多数为高淀粉酶血症n部分出现腹痛而淀粉酶不高部分出现腹痛而淀粉酶不高n胰腺炎胰腺炎Rabenstein, Endoscopy ,2002与与ERCP相关三种临床情况：相关三种临床情况： 发生机制发生机制n机械性机械性n化学性化学性n酶学酶学n微生物微生物n电热电热n造影压力造影压力Christoforidis E et al, Endoscopy ,2002 发生机制发生机制n机械性机械性n化学性化学性n酶学酶学n微生物微生物n电热电热n造影压力造影压力Christoforidis E et al, Endoscopy ,2002 分级分级n轻度轻度：术后术后24h24h血淀粉酶升高血淀粉酶升高33倍，需住院治疗或倍，需住院治疗或住院天数比预期延长住院天数比预期延长2323天天 n中度：中度：住院天数比预期延长住院天数比预期延长410410天天 n重重度度：住住院院天天数数比比预预期期延延长长1010天天，或或需需采采用用经经皮皮穿刺引流或手术等治疗穿刺引流或手术等治疗 注意！注意！ 淀粉酶升高与病情可不一致淀粉酶升高与病情可不一致 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991 危险因素危险因素Freeman et al (n=1963)Freeman et al (n=1963)危险因子危险因子 校正的校正的OR OR 95%CI95%CIPEPPEP病史病史 5.35 5.35 2.972.97，9.669.66气囊扩张气囊扩张 4.51 4.51 1.511.51，13.4613.46插管困难插管困难 3.41 3.41 2.132.13，5.475.47胰管切开胰管切开 3.07 3.07 1.641.64，5.755.75胰管显影胰管显影1 2.72 1 2.72 1.431.43，5.175.17SOD 2.60 SOD 2.60 1.591.59，4.264.26女性女性 2.51 2.51 1.491.49，4.244.24胆红素正常胆红素正常 1.89 1.89 1.221.22，29.329.3无慢性胰腺炎无慢性胰腺炎 1.87 1.87 1.001.00，3.483.48三类危险因素三类危险因素n与与患者相关患者相关(patient-related)(patient-related)的危险因的危险因素素n与与技术相关技术相关(technique-related)(technique-related)的危险的危险因素因素n与与内镜医师内镜医师(operator-related)(operator-related)相关的相关的危险因素危险因素 Aronson N et al, Gastrointest Endosc, 2002胰腺炎相关危险因素的多因素分析胰腺炎相关危险因素的多因素分析确定因素确定因素（经多数研究证实）（经多数研究证实）可能因素可能因素（仅少数研究证实）（仅少数研究证实）无关因素无关因素（全部研究均排除）（全部研究均排除）SODSOD年轻患者年轻患者胆红素正常患者胆红素正常患者预切开预切开胰管括约肌切开胰管括约肌切开胰管显影胰管显影有有PEPPEP病史病史女性女性胰腺腺泡显影胰腺腺泡显影胆管未发现结石胆管未发现结石OddiOddi括约肌测压括约肌测压胆总管无扩张胆总管无扩张胆管括约肌切开胆管括约肌切开Freeman ML,Gastroenterology,2003 胰管显影胰管显影 A B C A B C胰管显影分三级胰管显影分三级 A A 主胰管显影主胰管显影 胰腺炎发生率胰腺炎发生率 1.6%1.6% B B 主胰管分支显影主胰管分支显影 胰腺炎发生率胰腺炎发生率9.3%9.3% C C 胰管三级分支或胰腺腺泡显影胰管三级分支或胰腺腺泡显影 胰腺胰腺 炎发生率炎发生率33.3%33.3%Sherman S Lehmann GAPancreas 1991 胰管显影胰管显影ABC 高危人群高危人群！nOddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱n年轻患者年轻患者n胆红素正常患者胆红素正常患者n行行ESTEST或或EPSEPSn胰管显影以及有胰管显影以及有PEPPEP史史n同同时时存存在在多多种种危危险险因因素素时时，发发生生PEPPEP的的危危险性极高，险性极高，Aronson N et al ,Gastrointest Endosc,2002 新观点新观点n以以往往认认为为OddiOddi括括约约肌肌测测压压是是ERCPERCP术术后后胰胰腺腺炎炎的的危险因素危险因素n新新近近的的数数项项研研究究表表明明，OddiOddi括括约约肌肌测测压压的的术术后后胰胰腺腺炎炎发发生生率率和和ESTEST甚甚至至诊诊断断性性ERCPERCP的的术术后后胰胰腺炎发生率腺炎发生率相似相似n目目前前认认为为需需要要行行OddiOddi括括约约肌肌测测压压的的患患者者多多伴伴有有OddiOddi括括约约肌肌功功能能紊紊乱乱，此此为为胰胰腺腺炎炎高高发发的的原原因因，而非而非OddiOddi括约肌测压操作本身导致胰腺炎。括约肌测压操作本身导致胰腺炎。Freeman ML, Gastrointest Endosc,2002 EPSESTn胆管括约肌切开胆管括约肌切开并不是独立的并不是独立的危险因素危险因素n胰管括约肌切开胰管括约肌切开却是独立的危却是独立的危险因素（多因素分析证实）险因素（多因素分析证实）Freeman ML,Gastrointest Endosc,2002 预防与处理预防与处理n病例选择病例选择（严格掌握适应症）（严格掌握适应症） 避免不必要的避免不必要的ERCPERCP是减少胰腺炎发生的是减少胰腺炎发生的最有效的方法最有效的方法n“最不能从最不能从ERCPERCP中获益者，中获益者， 最容易发生胰腺炎最容易发生胰腺炎” 一句一句ERCPERCP名言名言P .B. Cotton严格掌握严格掌握ERCP指征指征A怀疑胆道梗阻性黄疸怀疑胆道梗阻性黄疸B B 血生化及影像提示胆胰疾病血生化及影像提示胆胰疾病C C 临床表现提示胰腺恶性肿瘤临床表现提示胰腺恶性肿瘤D D 特发性胰腺炎特发性胰腺炎E E 慢性胰腺炎或假性囊肿术前评价慢性胰腺炎或假性囊肿术前评价F F Oddi Oddi括约肌测压括约肌测压H H 放置支架治疗良恶性梗阻、瘘、放置支架治疗良恶性梗阻、瘘、 CBD CBD巨大结石巨大结石 I I CBD CBD狭窄的气囊扩张狭窄的气囊扩张J J ENBD ENBDK K 胰腺假性囊肿引流术胰腺假性囊肿引流术L L 胰、胆组织取材胰、胆组织取材M M 胰腺疾病的治疗胰腺疾病的治疗G G EST EST CBD stone CBD stone SOD SOD或乳头狭窄或乳头狭窄 stent stent 气囊扩张气囊扩张 Sump Sump 综合征综合征 胆总管囊肿胆总管囊肿 无法手术的壶腹癌无法手术的壶腹癌 胰管治疗性操作胰管治疗性操作Joh et al . Gastrointes Endosc, 2002ASGE确定的确定的ERCP指征指征 疑有梗阻性黄疸且原因不明疑有梗阻性黄疸且原因不明 胆囊切除或胆道手术后症状复发胆囊切除或胆道手术后症状复发 临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期 疑有乳头或壶腹部病变，胆源性胰腺炎须去除病因治疗疑有乳头或壶腹部病变，胆源性胰腺炎须去除病因治疗 怀疑有总胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常怀疑有总胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常 原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病者原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病者 因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行OddiOddi括约肌测压括约肌测压 因胰胆病变需内镜治疗因胰胆病变需内镜治疗 胰腺外伤后胰腺外伤后 胆道手术误伤后胆道手术误伤后 胰腺先天性变异胰腺先天性变异 肝脏疾患肝脏疾患（2003.8）CSDE正编写正编写ERCP指南指南严格掌握严格掌握ERCP指征指征避免不必要的诊断性避免不必要的诊断性ERCPERCP 作为诊断用途，可选择作为诊断用途，可选择MRCPMRCPn胆总管结石：胆总管结石：MRCPMRCP敏感性、特异性近似于敏感性、特异性近似于ERCPERCP（9090）n胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：MRCPMRCP相同于相同于ERCPERCPMeier et al. Endoscopy, 2000ERCP与与MRCP的的比比较较预防预防选择性插管:遵循胆管、 胰管走行轨道预防预防n避免乳头及避免乳头及 组织显影、组织显影、 肿肿胀胀 不用金属、不用金属、 尖端造影导管，尖端造影导管， 尽量深插管，少行胆、胰管尽量深插管，少行胆、胰管 共同管造影共同管造影n遇到插管困难时，避免粗暴、机遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反复刺激损伤乳头及开口械、反复刺激损伤乳头及开口 有经验的内镜医生完成有经验的内镜医生完成 预防预防n避免及减少胰管显影次数（避免及减少胰管显影次数（ 340mmHg登记入组登记入组38例患者行例患者行SO测压测压实验研究组实验研究组n=19奥曲肽奥曲肽100giv实验研究组实验研究组n=19生理盐水生理盐水iv排除其他排除其他腹痛病因腹痛病因A Fazel 。Am J Gastroenterol 2002; 97:612-616对高张对高张OddiOddi括约肌的影响括约肌的影响nsnsns0.010.001P*14.71.314.31.312.10.912.61.0管内压力6.20.56.40.68.00.65.90.6收缩频率1358.81418.11157.41176.6收缩压19611.32019.91688.0*1907.7峰值压63.35.961.65.352.86.0*73.38.0基础压后前后前对照组（n=19）善宁（n=19）前后前后前后前后200150100500善宁善宁 ，P0.001盐水，盐水，PNS善宁，善宁，P0.001盐水，盐水，PNS20015010050250基础压（基础压（mm Hg)峰后压（峰后压（mm Hg)静点善宁与盐水治疗前后静点善宁与盐水治疗前后SOSO基础压变化基础压变化前后前后前后前后静点善宁与盐水治疗前后静点善宁与盐水治疗前后SOSO峰值压变化峰值压变化善宁明显降低善宁明显降低OddisOddis括约肌基础压与峰值压括约肌基础压与峰值压AJG200204080120160200基础压基础压峰值压峰值压用药前用药前善宁善宁0.1mg iv 用药后用药后5分钟分钟压力压力(mm Hg)善宁对人的善宁对人的OddiOddi括约肌压力的影响括约肌压力的影响降低降低OddisOddis括约肌的基础压与峰值压括约肌的基础压与峰值压GastrointestEndosc1993.P=0.04P=0.002预防预防ERCPERCP术后胰腺炎的发生术后胰腺炎的发生.ActaMedicaCroatica,199937110131120954323724017110505010015020025030001.52624对照组善宁（n=104)0.5mg皮下712112612101698337239228519405010015020025030035040045001.52624淀粉酶IU/L脂肪酶IU/L*p0.01作者作者 组组 病例数病例数 剂量剂量/用法用法 对照组对照组 预防组预防组Stetnlieb 1992 84 0.1mg ERCP前、后前、后45m 11% 35%Binmoeller1992 245 0.1mg ERCP前、后前、后45m 1.6% 2.5%Testoni 1994 40 0.1mg ERCP前前30m 0% 5.0%Arcidiacono 1994 151 0.1mg ERCP前、后前、后4h 6.6% 6.7% Arvantidis 1998 73 4ug/kg ERCP前推注前推注 11.1% 10.8%Testoni 2001 114 0.2mg ERCP前前24、16、 14.3% 12.0% 8、0hPoon RT,JOP，2003善宁预防善宁预防PEPPEP的临床实验研究的临床实验研究作者年份病例数用法剂量对照组预防组Bordas1988334ug/kg推注11.8%0%Saari198839250ug/h3h15.4%11.8%Testoni198853250ug/h26h19.3%7.4%Guerland199121250ug/h13h75%25%Persson199254300ug/h4h17.9%15.4%Bordas19981604ug/kg推注10%2.5%Poon1999230250ug/h13h9.9%2.8%Andruilli2002396750ug/h2.5h6.5%11.5%Poon RT, JOPPoon RT, JOP，20032003施他宁预防PEP的临床实验研究P0.05P0.05结结 论论 善宁可应用于善宁可应用于SODSOD及胰及胰腺疾病的治疗，且不会增加腺疾病的治疗，且不会增加SOSO的的痉挛，影响胆汁排泄或进一步加痉挛，影响胆汁排泄或进一步加重胰腺疾病重胰腺疾病 PEP处理处理nPEPPEP的处理和普通胰腺炎相似的处理和普通胰腺炎相似n关键关键早期识别：高危人群早期识别：高危人群nERCPERCP术后术后2-4h2-4h淀粉酶淀粉酶n淀粉酶明显升高，警惕淀粉酶明显升高，警惕PEPPEPn重症重症PEPPEP应进入应进入ICUICU 预防预防PEP：小结小结n尽量避免诊断性尽量避免诊断性ERCPERCP，CTCT、MRCPMRCP、EUSEUS等无创方法替代等无创方法替代n避免高危操作，如预切开、胰管切开、避免高危操作，如预切开、胰管切开、气囊扩张气囊扩张n内镜医师接受培训内镜医师接受培训n考虑药物预防考虑药物预防Baillie J et al,Curr Gastroenterol Rep, 2002 中国中国ERCPERCP未来未来nERCPERCP技术方兴未艾技术方兴未艾n治疗性治疗性ERCPERCP将占主导地位将占主导地位n加强加强ERCPERCP医师培训医师培训nERCPERCP分级操作，制订我国分级操作，制订我国ERCPERCP操作指南操作指南n逐步建立逐步建立ERCPERCP资格认证制度资格认证制度建立完善建立完善ERCP知情告知制度知情告知制度应象外科手术一样，建立一套应象外科手术一样，建立一套完善的知情告知制度完善的知情告知制度n术前讨论、小结、制定方案术前讨论、小结、制定方案n术者亲自谈话术者亲自谈话n患者自己签字患者自己签字/ /委托签字委托签字n麻醉知情同意书麻醉知情同意书n有创检查知情同意书有创检查知情同意书n手术知情同意书手术知情同意书 根据麻醉风险，根据麻醉风险，酌情选择麻醉酌情选择麻醉n1 1级级 健康病人健康病人n2 2级级 不伴有功能障碍的轻度系统性疾病，无不伴有功能障碍的轻度系统性疾病，无 恶性病变恶性病变 （如高血压已控制、轻度糖尿病、哮喘等）（如高血压已控制、轻度糖尿病、哮喘等）n3 3级级 伴有功能障碍的严重系统性疾病伴有功能障碍的严重系统性疾病 （如频发心绞痛、心梗等）（如频发心绞痛、心梗等）n4 4级级 严重系统性疾病，病情不稳定严重系统性疾病，病情不稳定 （如充血性心衰、急性肾衰等）（如充血性心衰、急性肾衰等）n5 5级级 濒危病人濒危病人Joh F. Gastrointes Endosc, 2002ASA麻醉风险麻醉风险分级分级 按按ERCPERCP操作难度，实行分级操作操作难度，实行分级操作胆道疾病胆道疾病胰腺疾病胰腺疾病1级诊断性胆道造影诊断性胆道造影胆道细胞刷检胆道细胞刷检标准标准ERCPERCP取取CBDCBD结石结石1.0cm1.0cm1.0cm肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张/stent/stent、ENBDENBD毕毕式术后式术后ERPERP副乳头插管副乳头插管3级OddiOddi括约肌测压括约肌测压胆道镜胆道镜所有毕所有毕式术后治疗性式术后治疗性ERCPERCP取肝内胆管结石取肝内胆管结石碎石术碎石术OddiOddi括约肌测压括约肌测压胰管镜胰管镜所有治疗性胰腺所有治疗性胰腺ERCPERCP假性囊肿引流假性囊肿引流Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000ERCP操作操作难度分级难度分级充分了解充分了解ERCP相关风险因素相关风险因素内镜医师培训、实践及经验与内镜医师培训、实践及经验与ERCPERCP并发症的发生有密切的相关性并发症的发生有密切的相关性nESTEST操作操作404040例次例次/ /年：并发症年：并发症 6.3% 6.3%P 2.0cm2.0cm的的CBDCBD结石结石n肝内胆管结石肝内胆管结石n正方形正方形CBDCBD结石结石n伴有伴有CBDCBD下段狭窄者下段狭窄者n可机械碎石可机械碎石n可母子镜下可母子镜下EHLEHLn可激光碎石可激光碎石n置入支架防止结石嵌顿是明智选择置入支架防止结石嵌顿是明智选择Costamagna, Endoscopy, 2002 难治性胆管结石难治性胆管结石并发症明显升高并发症明显升高CBDCBD结石支架引流结石支架引流 术者经验：循序渐进术者经验：循序渐进一般内镜技术一般内镜技术ERCP培训培训指导下操作指导下操作独立操作独立操作考核考核诊断性诊断性ERCP 治疗性治疗性ERCP简单简单ERCP 复杂复杂ERCPERCP ：团队项目：团队项目nERCP团队应对并发症有足够的认识(内镜、放射、护理）n警惕并发症nX-ray监视下造影结束！结束！