机械通气临床应用机械通气临床应用策略策略概念 当各种原因造成呼吸功能不全时，以机械装置（通气机）代替或辅助呼吸器官维持人体必须的气体交换，称之为机械通气。 通气机最基本的功能有两方面： 提供压力或容积可变的气体； 调节供气的频率或呼吸周期。历史1、临床使用有近70年的历史。2、近10年来由于高科技(传感器、阀门和微电脑技术)的应用，呼吸机的性能不断优化。3、人们对呼吸机及呼吸生理认识有了进一步的提高。O2CO2基本原理基本原理自自 主主 吸吸 气气容量改变容量改变压力差别压力差别气体流量气体流量机机 械械 通通 气气压力差别压力差别气体流量气体流量 容量变化容量变化机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响1 1：对呼吸生理的影响：（正面影响）对呼吸生理的影响：（正面影响） 最主要的原因在于正压通气：最主要的原因在于正压通气： 正压通气正压通气- -肺内压增高肺内压增高- -小气道和肺泡扩张小气道和肺泡扩张- -肺气肺气 体容量增加体容量增加- -继发性肺血容量减少。继发性肺血容量减少。 结果：结果：解剖死腔减少、肺泡通气量增加；解剖死腔减少、肺泡通气量增加； 气道扩张、气道阻力降低、提高肺顺应性；气道扩张、气道阻力降低、提高肺顺应性； 肺泡内压增高肺泡内压增高- -减少肺泡内渗出减少肺泡内渗出- -改善通气及换改善通气及换气功能。气功能。机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响对呼吸生理的负面影响：1：呼吸肌萎缩（长期使用、废用性萎缩）2：肺顺应性减低（表面活性物质生成少）3：气道压力过高（肺泡破裂、通气血流比 例失调）4：气道分泌增加（迷走刺激所致、纤毛运 动减弱）5：呼吸道屏障作用减弱（肺部感染机会多）机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响2：对循环功能的影响： 机械通气改变了自主呼吸时胸腔负压对 循环生理平衡调节，吸气相过高的压力 使得静脉回心血量减少，肺血管阻力增 大，造成心排血量减少。一般来说，肺 顺应越低，正压通气对循环的影响越大。机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响3：对消化功能的影响： 过高的通气-阻障门、腔静脉回流-肝、胃肠道淤血-肝功能减退-胆汁分泌及引流不畅-血胆红素升高。 机械通气-吞咽动作不协调-大量咽气而不能逆向排出，加上卧床-胃肠蠕动减弱-胃肠胀气明显-消化吸收功能减退。机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响4：对中枢功能的影响： 正常通气-血气改善、血pH值恢复正常-有助于意识障碍的恢复。 过度通气-失代偿性呼碱-脑血管收缩-脑供血不足-轻者头痛，重者意识障碍甚至抽搐。机械通气临床应用机械通气临床应用策略策略l适应证与禁忌证适应证与禁忌证l指征与时机指征与时机l连接方式选择连接方式选择l参数设置与调节参数设置与调节机械通气临床应用机械通气临床应用策略策略 一、机械通气适应证与禁忌证一、机械通气适应证与禁忌证（一）机械通气适应证（一）机械通气适应证l l 任何原因引起的缺任何原因引起的缺任何原因引起的缺任何原因引起的缺OO2 2与与与与COCO2 2潴留，均是机械通潴留，均是机械通潴留，均是机械通潴留，均是机械通气治疗的。气治疗的。气治疗的。气治疗的。1、具体应用范围、具体应用范围l l(1)(1)各各各各种种种种原原原原因因因因所所所所致致致致心心心心搏搏搏搏、呼呼呼呼吸吸吸吸停停停停止止止止时时时时的的的的心心心心肺肺肺肺脑复苏脑复苏脑复苏脑复苏; ;l l(2)(2)中毒所致的呼吸抑制中毒所致的呼吸抑制中毒所致的呼吸抑制中毒所致的呼吸抑制; ;l l(3)(3)神神神神经经经经肌肌肌肌肉肉肉肉系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病造造造造成成成成的的的的中中中中枢枢枢枢或或或或周周周周围围围围性呼吸抑制和停止性呼吸抑制和停止性呼吸抑制和停止性呼吸抑制和停止; ;l l脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中( (出出出出血血血血和和和和缺缺缺缺血血血血) )、脑脑脑脑外外外外伤伤伤伤、脑脑脑脑炎炎炎炎( (细细细细菌菌菌菌、病病病病毒毒毒毒、原原原原虫虫虫虫、寄寄寄寄生生生生虫虫虫虫等等等等) )、脑脑脑脑部部部部手手手手术术术术、癫癫癫癫痫痫痫痫持持持持续续续续状状状状态态态态( (原原原原发发发发或或或或继继继继发发发发) )、各各各各种种种种原原原原因因因因所所所所致致致致的的的的脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿、脊脊脊脊髓髓髓髓、神神神神经经经经根根根根、呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌肉肉肉肉等等等等受受受受损损损损造造造造成成成成的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制、减减减减弱弱弱弱和停止等。和停止等。和停止等。和停止等。1、具体应用范围、具体应用范围l l(4)(4)胸胸胸胸、肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病，如如如如ARDSARDS、严严严严重重重重肺肺肺肺炎炎炎炎、胸胸胸胸肺肺肺肺部大手术后，包括部大手术后，包括部大手术后，包括部大手术后，包括COPDCOPD、危重哮喘等、危重哮喘等、危重哮喘等、危重哮喘等; ;l l(5)(5)胸胸胸胸部部部部外外外外伤伤伤伤: :肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤、开开开开放放放放性性性性或或或或闭闭闭闭合合合合性性性性血血血血气气气气胸胸胸胸、多多多多发发发发多多多多处处处处肋肋肋肋骨骨骨骨骨骨骨骨折折折折所所所所致致致致的的的的链链链链枷枷枷枷胸胸胸胸，只只只只要要要要出出出出现现现现无无无无法法法法纠纠纠纠正正正正的的的的低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，均均均均是是是是应应应应用用用用机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的适适适适应应应应证证证证; ;l l(6)(6)循循循循环环环环系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病: :急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿( (心心心心源源源源或或或或非非非非心心心心源源源源性性性性) )、急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死所所所所致致致致的的的的心心心心搏搏搏搏骤骤骤骤停停停停、心心心心脏脏脏脏大大大大手手手手术后常规机械通气支持等。术后常规机械通气支持等。术后常规机械通气支持等。术后常规机械通气支持等。l l(7)(7)雾化吸入治疗。雾化吸入治疗。雾化吸入治疗。雾化吸入治疗。 2、应用指征、应用指征(时机时机)l l(1) (1) 任任任任何何何何原原原原因因因因引引引引起起起起的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸停停停停止止止止或或或或减减减减弱弱弱弱(10(10次次次次min)min)。l l(2)(2)呼吸窘迫伴低氧血症呼吸窘迫伴低氧血症呼吸窘迫伴低氧血症呼吸窘迫伴低氧血症(PaO(PaO2 260mmHg);60mmHg);l l(3)(3)肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病( (强调意识障碍严重程度强调意识障碍严重程度强调意识障碍严重程度强调意识障碍严重程度););l l(4)(4)呼吸道分泌物多，无力排出呼吸道分泌物多，无力排出呼吸道分泌物多，无力排出呼吸道分泌物多，无力排出; ;l l(5)(5)胸部手术后严重低氧血症胸部手术后严重低氧血症胸部手术后严重低氧血症胸部手术后严重低氧血症; ;l l(6)(6)心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者; ;l l(7)(7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。(二二)禁忌证禁忌证l l机械通气没有绝对禁忌证。机械通气没有绝对禁忌证。l l任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。均强调权衡利弊。l l病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选择利最大、弊最小的治疗方案。择利最大、弊最小的治疗方案。l l虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。禁忌证。 具体禁忌证具体禁忌证l l1 1低血容量性休克患者在血容量未补足以前低血容量性休克患者在血容量未补足以前低血容量性休克患者在血容量未补足以前低血容量性休克患者在血容量未补足以前; ;l l2 2严重肺大疱和未经引流的气胸严重肺大疱和未经引流的气胸严重肺大疱和未经引流的气胸严重肺大疱和未经引流的气胸; ;l l3 3肺组织无功能肺组织无功能肺组织无功能肺组织无功能; ;l l4 4大咯血气道未通畅前大咯血气道未通畅前大咯血气道未通畅前大咯血气道未通畅前; ;l l5 5心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死( (相对相对相对相对););l l6 6支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘; ;l l7 7缺乏应用机械通气的基本知识或对呼吸机性能缺乏应用机械通气的基本知识或对呼吸机性能缺乏应用机械通气的基本知识或对呼吸机性能缺乏应用机械通气的基本知识或对呼吸机性能不了解。不了解。不了解。不了解。如何掌握好机械通气时机如何掌握好机械通气时机l l临床医师应能独立掌握人工气道建立技术。临床医师应能独立掌握人工气道建立技术。二、机械通气连接方式与选择二、机械通气连接方式与选择l l(一一)连接方式类型连接方式类型 1面罩、面罩、 2气管插管气管插管 3气管切开气管切开了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。呼吸机的连接方法呼吸机的连接方法面面罩罩、鼻鼻罩罩喉喉罩罩气气管管插插管管气气管管切切开开1、面罩、面罩l l将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。l l固定方法固定方法:l l人工方法人工方法人工方法人工方法: : 操作者用单手或双手将面罩固定在操作者用单手或双手将面罩固定在操作者用单手或双手将面罩固定在操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部；患者的口鼻部；患者的口鼻部；患者的口鼻部；l l四头带。四头带。四头带。四头带。面罩法特点面罩法特点(1)l l优点优点: l l无损伤而安全无损伤而安全无损伤而安全无损伤而安全; ;l l适用于需反复应用机械通气治疗患者。适用于需反复应用机械通气治疗患者。适用于需反复应用机械通气治疗患者。适用于需反复应用机械通气治疗患者。面罩法特点面罩法特点(2)l l缺点缺点: l l手法固定太费力；手法固定太费力；手法固定太费力；手法固定太费力；l l四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；舒适而难以接受；舒适而难以接受；舒适而难以接受；l l配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气; ;l l意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。少胃肠道胀气。少胃肠道胀气。少胃肠道胀气。面罩法特点面罩法特点(3)l l面罩连接时，不易时间过长；面罩连接时，不易时间过长；面罩连接时，不易时间过长；面罩连接时，不易时间过长；l l不利于口腔护理和气道湿化与吸引。不利于口腔护理和气道湿化与吸引。不利于口腔护理和气道湿化与吸引。不利于口腔护理和气道湿化与吸引。 2、气管插管、气管插管l l经口气管插管；经口气管插管；l l经鼻气管插管；经鼻气管插管；经口气管插管经口气管插管pp优点优点普遍，易于掌握普遍，易于掌握管径粗管径粗,易于引流易于引流pp缺点缺点不易固定不易固定清醒病人不耐受清醒病人不耐受易造成牙齿损伤易造成牙齿损伤经鼻气管插管经鼻气管插管pp优点优点优点优点l l经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受耐受耐受耐受l l维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长；持的时间更长；持的时间更长；持的时间更长；l l易固定。易固定。易固定。易固定。pp缺点缺点缺点缺点l l易导致鼻窦炎易导致鼻窦炎易导致鼻窦炎易导致鼻窦炎l l不易引流不易引流不易引流不易引流3、气管切开造口置管、气管切开造口置管l l优点优点l l死腔最小死腔最小死腔最小死腔最小; ;l l易于固定易于固定易于固定易于固定; ;l l气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利; ;l l耐受程度好耐受程度好耐受程度好耐受程度好; ;l l适用于长时间接受机械通气治疗。适用于长时间接受机械通气治疗。适用于长时间接受机械通气治疗。适用于长时间接受机械通气治疗。l l缺点缺点l l损伤大损伤大损伤大损伤大; ;l l不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。（二）连接方式选择（二）连接方式选择 l l各有利弊，选择合适的连接方式是机械通各有利弊，选择合适的连接方式是机械通气治疗中应考虑的因素。气治疗中应考虑的因素。1、病情急缓、病情急缓l l紧急时，采用简便易行的经口气管插管；紧急时，采用简便易行的经口气管插管；紧急时，采用简便易行的经口气管插管；紧急时，采用简便易行的经口气管插管；l l也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。2、机械通气治疗时间、机械通气治疗时间l l数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；数小时以上，考虑经口气管插管或面罩；l l时间较长，时间较长，时间较长，时间较长，72h72h或超过或超过或超过或超过72h72h，直接选择能保留相，直接选择能保留相，直接选择能保留相，直接选择能保留相对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。气管切开造口置管术。气管切开造口置管术。气管切开造口置管术。l l时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌情改行气管切开造口置管术等。情改行气管切开造口置管术等。情改行气管切开造口置管术等。情改行气管切开造口置管术等。3、是否需要反复应用机械通气、是否需要反复应用机械通气l l需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤大的方式（气管切开造口置管术）；大的方式（气管切开造口置管术）；大的方式（气管切开造口置管术）；大的方式（气管切开造口置管术）；l l即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。4、气道分泌物多寡、气道分泌物多寡l l分分分分泌泌泌泌物物物物多多多多时时时时，为为为为便便便便于于于于气气气气道道道道湿湿湿湿化化化化和和和和充充充充分分分分吸吸吸吸引引引引，可可可可直直直直接选择气管插管或切开。接选择气管插管或切开。接选择气管插管或切开。接选择气管插管或切开。5、意识状况、意识状况l l意意意意识识识识状状状状况况况况好好好好、能能能能配配配配合合合合的的的的患患患患者者者者，估估估估计计计计应应应应用用用用机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的时时时时间间间间短短短短，呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道分分分分泌泌泌泌物物物物也也也也不不不不多多多多时时时时，可可可可考考考考虑虑虑虑应应应应用用用用面罩或喉罩等；面罩或喉罩等；面罩或喉罩等；面罩或喉罩等；l l意意意意识识识识状状状状况况况况不不不不好好好好，又又又又不不不不能能能能配配配配合合合合时时时时，尽尽尽尽量量量量避避避避免免免免应应应应用用用用面面面面罩或喉罩，以免引起胃肠道胀气，影响呼吸功能。罩或喉罩，以免引起胃肠道胀气，影响呼吸功能。罩或喉罩，以免引起胃肠道胀气，影响呼吸功能。罩或喉罩，以免引起胃肠道胀气，影响呼吸功能。6、气道梗阻的部位、气道梗阻的部位l l呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道梗梗梗梗阻阻阻阻需需需需用用用用机机机机械械械械通通通通气气气气治治治治疗疗疗疗时时时时，人人人人工工工工气气气气道道道道必必必必须须须须超过梗阻水平。超过梗阻水平。超过梗阻水平。超过梗阻水平。选择机械通气连接方法时，应考虑多方选择机械通气连接方法时，应考虑多方面因素。面因素。l l最最佳佳方方法法: 选选择择的的人人工工气气道道既既能能保保证证机机械械通通气气合合理理应应用用，又又能能最最大大限限度度减减轻轻患患者者痛痛苦苦，减少损伤和并发症。减少损伤和并发症。三、机械通气参数设置和调节三、机械通气参数设置和调节l l（一）常用参数设置（一）常用参数设置（一）常用参数设置（一）常用参数设置l l（二）常用参数（二）常用参数（二）常用参数（二）常用参数调节调节调节调节（一）常用参数设置（一）常用参数设置l l1 1呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率l l2 2TVTVl l3 3MVMVl l4 4吸呼吸呼吸呼吸呼l l5 5PEEP PEEP l l6 6FiOFiO2 2设置设置设置设置1、呼吸频率、呼吸频率l l（1）自主呼吸频率）自主呼吸频率l l 基基基基本本本本正正正正常常常常(1624(1624次次次次min)min)或或或或明明明明显显显显减减减减弱弱弱弱、停停停停止止止止: :l l按照正常呼吸频率设置（按照正常呼吸频率设置（按照正常呼吸频率设置（按照正常呼吸频率设置（16201620次次次次minmin）。）。）。）。l l低低低低呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率和和和和高高高高TVTV的的的的通通通通气气气气，能能能能不不不不增增增增加加加加呼呼呼呼吸吸吸吸作作作作功功功功，减少死腔通气，。减少死腔通气，。减少死腔通气，。减少死腔通气，。l l呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率12151215次次次次minmin。l l自主呼吸频率快自主呼吸频率快自主呼吸频率快自主呼吸频率快( (2828次次次次min):min):l l初初初初始始始始呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率不不不不易易易易设设设设置置置置过过过过低低低低，否否否否则则则则易易易易出出出出现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机对抗；对抗；对抗；对抗；l l随随随随引引引引起起起起自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率增增增增快快快快原原原原因因因因去去去去除除除除，再再再再将将将将呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率逐减下调。率逐减下调。率逐减下调。率逐减下调。（2）不同疾病的病理生理特点）不同疾病的病理生理特点l l 呼吸衰竭病理生理学特点。呼吸衰竭病理生理学特点。l l气道阻力增高，慢而深的呼吸频率；气道阻力增高，慢而深的呼吸频率；气道阻力增高，慢而深的呼吸频率；气道阻力增高，慢而深的呼吸频率；l l限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(1824(1824次次次次min)min)；l l肺功能正常，肺功能正常，肺功能正常，肺功能正常，12151215次次次次minmin。2、TVl l 除少数单纯定压型机械通气机外，多数机除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置械通气机均需设置TV。l l适当与否，直接涉及到通气功能。适当与否，直接涉及到通气功能。l lTV与呼吸频率有一定关系，首次与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。应掌握一定规律，减少设置盲目性。三种情况三种情况l l（1）一般状况）一般状况l l正常人正常人正常人正常人TVTV：8 8-12ml/kg-12ml/kg（过去（过去（过去（过去121215ml/kg15ml/kg）; ;l l简便操作与记忆：简便操作与记忆：简便操作与记忆：简便操作与记忆：10ml/kg;10ml/kg;l l以后根据动脉血气分析调整。以后根据动脉血气分析调整。以后根据动脉血气分析调整。以后根据动脉血气分析调整。（2）特殊状况）特殊状况 l l有避免高有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等:l l先将先将先将先将TVTV设置在较低的水平设置在较低的水平设置在较低的水平设置在较低的水平( (68ml/kg);68ml/kg);l l为预防通气不足，适当提高呼吸频率。为预防通气不足，适当提高呼吸频率。为预防通气不足，适当提高呼吸频率。为预防通气不足，适当提高呼吸频率。 （3）兼顾呼吸频率）兼顾呼吸频率l l 参考自主呼吸频率参考自主呼吸频率:l l过快时过快时过快时过快时: : 减少对抗，设置应与自主呼吸频率接减少对抗，设置应与自主呼吸频率接减少对抗，设置应与自主呼吸频率接减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低近或略低近或略低近或略低; ;l l设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高(30(30次次次次min)min)时，时，时，时，TVTV水平应水平应水平应水平应适当降低。适当降低。适当降低。适当降低。 3、MVl l并非所有机械通气机均需设置并非所有机械通气机均需设置TV和和MV，有，有的只有其中一项，的只有其中一项， MV等于等于TV与呼吸频率与呼吸频率乘积。乘积。4、吸呼、吸呼 l l吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。l l吸气时间有助于吸入气吸气时间有助于吸入气吸气时间有助于吸入气吸气时间有助于吸入气( (氧气氧气氧气氧气) )分布分布分布分布; ;l l呼气时间影响二氧化碳的排出。呼气时间影响二氧化碳的排出。呼气时间影响二氧化碳的排出。呼气时间影响二氧化碳的排出。l l设置时，应考虑上述因素。设置时，应考虑上述因素。（1）吸呼设置值）吸呼设置值l l呼吸功能正常呼吸功能正常: 1:1.52；l l阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍: 1:22.5；l l限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍: 1:11.5。（1）吸呼设置值）吸呼设置值l l参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。血流动力学。l l缺氧为主缺氧为主缺氧为主缺氧为主: : 循环状况允许，吸气时间适当长；循环状况允许，吸气时间适当长；循环状况允许，吸气时间适当长；循环状况允许，吸气时间适当长；l l二氧化碳潴留为主二氧化碳潴留为主二氧化碳潴留为主二氧化碳潴留为主: : 呼气时间稍长。呼气时间稍长。呼气时间稍长。呼气时间稍长。l l初用时初用时初用时初用时, ,一般不主张应用反比呼吸一般不主张应用反比呼吸一般不主张应用反比呼吸一般不主张应用反比呼吸(1.52:1);(1.52:1);l l以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。作调整。作调整。作调整。（2）吸呼设置方法）吸呼设置方法 l l直接设置；直接设置；l l通过设置吸气时间设置；通过设置吸气时间设置；l l间接设置间接设置l l两种两种两种两种: : 直接显示；直接显示；直接显示；直接显示；l l间间间间接接接接: :先先先先固固固固定定定定呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率，再再再再在在在在计计计计算算算算尺尺尺尺上上上上寻寻寻寻找找找找达达达达到到到到预预预预计计计计的的的的吸吸吸吸呼呼呼呼所所所所需需需需要要要要的的的的吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间，最最最最后后后后调调调调节节节节流流流流速速速速旋旋旋旋钮钮钮钮，从从从从显显显显示示示示屏屏屏屏幕幕幕幕上上上上直直直直接接接接读读读读出出出出或或或或显显显显示示示示出出出出所所所所需需需需设置的吸气时间为止。设置的吸气时间为止。设置的吸气时间为止。设置的吸气时间为止。吸呼设置吸呼设置l l重要而方法多变，应该经常检查和核实。重要而方法多变，应该经常检查和核实。l l吸气屏气吸气屏气 (inspiratory pause)时间应算在时间应算在吸气时间内。吸气时间内。 5、PEEP l l初使用机械通气时，一般不主张立即应用初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置或设置PEEP。6、FiO2设置设置l l初初初初用用用用时时时时，为为为为迅迅迅迅速速速速纠纠纠纠正正正正低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，可可可可应应应应用用用用较较较较高高高高FiOFiO2 2( (60%)60%)，控制在，控制在，控制在，控制在30min30min1h1h。l l随随随随低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症纠纠纠纠正正正正，再再再再将将将将FiOFiO2 2逐逐逐逐渐渐渐渐降降降降低低低低至至至至60%60%。l l低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症未未未未得得得得完完完完全全全全纠纠纠纠正正正正时时时时，不不不不能能能能以以以以一一一一味味味味提提提提高高高高FiOFiO2 2 的方式纠正缺氧的方式纠正缺氧的方式纠正缺氧的方式纠正缺氧; ;l l应该采用其它方式，如应该采用其它方式，如应该采用其它方式，如应该采用其它方式，如PEEPPEEP等。等。等。等。l l低低低低 氧氧氧氧 血血血血 症症症症 改改改改 善善善善 明明明明 显显显显 时时时时 ， 将将将将 FiOFiO2 2设设设设 置置置置 在在在在4050%4050%水平为最佳水平为最佳水平为最佳水平为最佳; ;l l50%50%水平安全。水平安全。水平安全。水平安全。FiO2设置原则设置原则l l使使PaO2维持在维持在60mmHg前提下的最低前提下的最低FiO2水平。水平。（二）常用参数调节（二）常用参数调节l l合理调节机械通气各类参数是机械通气治合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。疗的必备条件。l l否则，非旦达不到治疗目的，相反却会引否则，非旦达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。起各种并发症，严重时能直接导致死亡。常用参数调节依据常用参数调节依据l l动脉血气分析指标；动脉血气分析指标；l l心脏功能和血流动力学状况；心脏功能和血流动力学状况；l l避免肺组织气压伤。避免肺组织气压伤。1、动脉血气分析指标、动脉血气分析指标l l能能指指导导机机械械通通气气参参数数调调节节的的主主要要指指标标是是PaO2和和PaCO2。l l机机械械通通气气治治疗疗2030min后后，常常规规进进行行监监测。测。（1）PaO2 l l低氧血症是否被纠正的标准。低氧血症是否被纠正的标准。l l已已已已被被被被纠纠纠纠正正正正（PaOPaO2 260mmHg60mmHg），说说说说明明明明所所所所设设设设置的有关纠正低氧血症的参数基本合理置的有关纠正低氧血症的参数基本合理置的有关纠正低氧血症的参数基本合理置的有关纠正低氧血症的参数基本合理; ;l l设设设设置置置置的的的的FiOFiO2 2水水水水平平平平已已已已经经经经降降降降至至至至4050%4050%水水水水平平平平，可可可可以以以以暂暂暂暂不不不不作作作作调调调调整整整整，待待待待PaOPaO2 2稳稳稳稳定定定定一一一一段段段段时时时时间间间间后后后后再再再再作作作作调调调调整整整整，直至降低至准备脱机前的水平；直至降低至准备脱机前的水平；直至降低至准备脱机前的水平；直至降低至准备脱机前的水平；l l设设设设置置置置的的的的FiOFiO2 2水水水水平平平平较较较较高高高高，应应应应逐逐逐逐渐渐渐渐降降降降低低低低FiOFiO2 2，直直直直至至至至降低至相对安全的水平降低至相对安全的水平降低至相对安全的水平降低至相对安全的水平(FiO(FiO2 2 4050%) 4050%)。低氧血症尚未被纠正者低氧血症尚未被纠正者l l从三方面着手调整机械通气参数从三方面着手调整机械通气参数:l l分析低氧血症的原因，调整相应参数。分析低氧血症的原因，调整相应参数。分析低氧血症的原因，调整相应参数。分析低氧血症的原因，调整相应参数。l lQQS S/Q/QT T-PEEP-PEEP；l l弥散障碍弥散障碍弥散障碍弥散障碍- -提高提高提高提高FiOFiO2 2；l l通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍- -去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅外，适当增加外，适当增加外，适当增加外，适当增加TVTV。低氧血症原因一时无法确定低氧血症原因一时无法确定l l借借助助上上述述方方法法没没，鉴鉴别别产产生生低低氧氧血血症症的的可能因素。可能因素。l lPEEPPEEP可以纠正的低氧血症，预示可以纠正的低氧血症，预示可以纠正的低氧血症，预示可以纠正的低氧血症，预示QQS S/Q/QT T；l l提提提提高高高高FiOFiO2 2可可可可以以以以纠纠纠纠正正正正的的的的低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，预预预预示示示示弥弥弥弥散散散散障障障障碍。碍。碍。碍。l l两两两两种种种种方方方方法法法法均均均均可可可可以以以以纠纠纠纠正正正正的的的的低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，通通通通过过过过观观观观察察察察那那那那一一一一种种种种方方方方法法法法最最最最为为为为明明明明显显显显，分分分分析析析析产产产产生生生生低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症的的的的主要原因。主要原因。主要原因。主要原因。低氧血症由多种原因造成低氧血症由多种原因造成l l同时合并同时合并QS/QT和弥散障碍和弥散障碍l l分析哪种原因占的比例大分析哪种原因占的比例大分析哪种原因占的比例大分析哪种原因占的比例大; ;l l无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。症。症。症。l l合并二氧化碳潴留时，调节方法合并二氧化碳潴留时，调节方法合并二氧化碳潴留时，调节方法合并二氧化碳潴留时，调节方法PaCOPaCO2 2升高的升高的升高的升高的处理方法。处理方法。处理方法。处理方法。盲目采用各种能纠正低氧血症盲目采用各种能纠正低氧血症的方法的方法l l增加增加TV、延长吸气时间、增加吸气平段或、延长吸气时间、增加吸气平段或吸气屏气的时间、应用吸气屏气的时间、应用PEEP、提高、提高FiO2等，等，并观察疗效，酌情选择最佳方法。并观察疗效，酌情选择最佳方法。应用机械通气纠正不同病理生理应用机械通气纠正不同病理生理改变造成低氧血症的过程改变造成低氧血症的过程l l复杂，全面分析和灵活运用各种有效方法。复杂，全面分析和灵活运用各种有效方法。l l大大量量临临床床实实际际运运用用和和长长期期的的经经验验积积累累，才才能掌握。能掌握。（2）PaCO2l l是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。l l呼吸性酸中毒预示通气不足呼吸性酸中毒预示通气不足呼吸性酸中毒预示通气不足呼吸性酸中毒预示通气不足; ;l l呼吸性碱中毒预示通气过度。呼吸性碱中毒预示通气过度。呼吸性碱中毒预示通气过度。呼吸性碱中毒预示通气过度。l l机械通气治疗时机械通气治疗时l lPaCOPaCO2 235mmHg35mmHg，过度通气的指标，过度通气的指标，过度通气的指标，过度通气的指标; ;l lPaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，通气不足。，通气不足。，通气不足。，通气不足。过度通气时过度通气时l l降低降低TV、缩短呼气时间；、缩短呼气时间；l l严严重重低低碳碳酸酸血血症症，如如心心功功能能和和血血流流动动力力学学状况允许，采用反比通气。状况允许，采用反比通气。l l通通气气不不足足（PaCO250mmHg），保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，增增加加TV、MV、呼呼吸吸频频率率和和延延长长呼气时间。呼气时间。2、心功能和血流动力学状况、心功能和血流动力学状况l l应兼顾心脏功能和血流动力学状况。应兼顾心脏功能和血流动力学状况。l l已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎用用PEEP、吸气延长、吸气末屏气和反比通、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。气等。3、肺组织气压伤、肺组织气压伤 l l易发因素：先天或后天性肺大疱、肺损伤易发因素：先天或后天性肺大疱、肺损伤易发因素：先天或后天性肺大疱、肺损伤易发因素：先天或后天性肺大疱、肺损伤; ;l l熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式：熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式：熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式：熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式：PEEPPEEP、PSVPSV、高、高、高、高TVTV等。等。等。等。l l有肺组织气压伤易发因素时，避免使用容易引有肺组织气压伤易发因素时，避免使用容易引有肺组织气压伤易发因素时，避免使用容易引有肺组织气压伤易发因素时，避免使用容易引起气压伤的通气模式和功能；起气压伤的通气模式和功能；起气压伤的通气模式和功能；起气压伤的通气模式和功能；l l无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，及时发现和处理。及时发现和处理。及时发现和处理。及时发现和处理。l l没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，警惕气压伤。警惕气压伤。警惕气压伤。警惕气压伤。开机顺序开机顺序 l l连接管路及模拟肺，湿化器加水l l连接交流电并开机l l呼吸机自检l l调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况l l接病人并严密观察其呼吸情况l l使用15-30分钟后查血气分析