上消化道出血上消化道出血(Hemorrhageofupperdigestivetract)的诊治和护理的诊治和护理冠县人民医院示教室 张爱琴上消化道出血概念上消化道出血概念 Treitz( Treitz(屈氏）韧带以上的消屈氏）韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠化道，包括食道、胃、十二指肠及及TreitTreit韧带以上的空肠、胰腺韧带以上的空肠、胰腺胆道出血以及胃肠吻合术后的吻胆道出血以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠出血。合口及其以上空肠出血。按按出血性质出血性质分为：分为： 急性消化道出血急性消化道出血 慢性消化道出血慢性消化道出血 小儿消化道出血小儿消化道出血按按出血量出血量的多少可分为：的多少可分为： 急性大量出血：急性大量出血：短时间内出血量短时间内出血量1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的 20% 20%，出现循环障碍的征象。，出现循环障碍的征象。 慢性显性出血：慢性显性出血：表现为呕血、黑便或粪便呈红色。表现为呕血、黑便或粪便呈红色。 慢性隐性出血：慢性隐性出血：仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在5ml5ml 以上。以上。 上消化道出血的分类上消化道出血的分类上消化道出血严重程度的评估上消化道出血严重程度的评估分级分级 年龄年龄 伴发病伴发病 失血量失血量 (ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏( (次次/ /分分) )血红蛋血红蛋白白(g/L)(g/L) 症状症状轻度轻度6060无无500500 基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏中度中度6060无无50050010001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有 15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿肢冷、少尿意识模糊意识模糊急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志：中华内科杂志：2005.1.病病因因一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病四、全身性疾病一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病1. 1. 食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤：食管损伤： 物理性物理性食管贲门黏膜撕裂、食管贲门黏膜撕裂、 （Mollory-weissMollory-weiss）综合症、）综合症、 器械、异物、放射等器械、异物、放射等 化学性化学性强酸、强碱、其他化学剂强酸、强碱、其他化学剂 2. 2.胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 酸相关酸相关：溃疡、急性胃粘膜病变、吻合口溃疡、急性胃粘膜病变、吻合口 病变。病变。 肿瘤：肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋 巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、 残胃癌。残胃癌。一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病炎炎症症：息肉、十二指肠憩室炎、急性息肉、十二指肠憩室炎、急性糜糜烂性十二指肠炎烂性十二指肠炎血管异常血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂下恒径动脉破裂形态异常形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝扭转、膈裂孔疝其其他他：钩虫、子宫内膜异位钩虫、子宫内膜异位一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病Dieulafory综合征综合征 门脉高压引起的食道胃底静脉破裂门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病二、食道胃底静脉破裂二、食道胃底静脉破裂胃底静脉曲张食管静脉曲张门脉高压症门脉高压症门脉高压性胃病门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1. 1.胆道出血胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、 炎症炎症 2.2.胰腺疾病胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤炎症、脓肿、肿瘤 3.3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管四、全身性疾病四、全身性疾病1.1.血管性疾病血管性疾病过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩 张（张（Rendu-Qsler-WeberRendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄病）、弹性假黄 瘤（瘤（Gronblad-Strandberg SyndromGronblad-Strandberg Syndrom）、）、 动脉硬化等动脉硬化等2.2.血液病血液病血友病、血小板减少性紫癜、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、白血病、 DICDIC、尿毒症、尿毒症3.3.结缔组织病结缔组织病结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE、血管炎等、血管炎等4.4.急性传染病急性传染病流行性出血热、钩体病流行性出血热、钩体病一、呕血与便血一、呕血与便血二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、发热三、发热四、氮质血症四、氮质血症五、实验室检查（血象变化）五、实验室检查（血象变化）六、伴随症状（其他症状）六、伴随症状（其他症状）临床表现的轻重取决于出血的速度和量临床表现的轻重取决于出血的速度和量 1 1、病变在幽门以上，一次出血量多或出血量虽不多，、病变在幽门以上，一次出血量多或出血量虽不多， 但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量 较大反流入胃。较大反流入胃。 呕血颜色：量多、停留时间短呕血颜色：量多、停留时间短鲜红鲜红; ; 量少、停留时间长量少、停留时间长暗红咖啡渣样暗红咖啡渣样 2 2、黑便或柏油样便：黑便或柏油样便：停留时间长，经肠道细菌作用变停留时间长，经肠道细菌作用变 成硫化铁成硫化铁黑色粘稠发亮柏油样黑色粘稠发亮柏油样 红色血便：出血量多则呈现红色红色血便：出血量多则呈现红色, ,停留时间停留时间 较长呈暗红色较长呈暗红色一、呕血与便血一、呕血与便血二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭1 1、最有价值的标准：、最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循环衰血容量的减少导致的周围循环衰 竭。一般表现：头晕心悸、乏力竭。一般表现：头晕心悸、乏力 心率加快、血压偏低等。心率加快、血压偏低等。2 2、休克状态：、休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（烦躁不安、神志不清、血压下降（收收缩缩 压压10.7Kpa, 80mmHg5-10ml 5-10ml 粪便愈创木试验粪便愈创木试验(+)(+)(大便隐血大便隐血) ) 60-100ml 60-100ml 黑粪黑粪 250-300ml 250-300ml 呕血呕血 400ml/ 1000ml 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降( (收收10.7Kpa, 80mmHg)10.7Kpa, 80mmHg)， 脉压差脉压差4Kpa(30mmHg)120(120次次/min)/min)。1、出血量是多少、出血量是多少诊断思路三诊断思路三2、失血量的评估、失血量的评估失血量失血量伴随症状伴随症状血压和脉搏血压和脉搏化验检查化验检查脉搏脉搏血压血压休克指数休克指数400ml400ml无自觉症状无自觉症状100/min100/min正常正常0.560.56400ml400ml头晕、心慌、头晕、心慌、口干口干1 1800 ml800 ml100100120120SBP70SBP7080mmHg80mmHg脉压差脉压差30mmHg30mmHg1200ml1200ml晕厥、尿少、烦躁晕厥、尿少、烦躁1 1HGB70g/LHGB70g/L肠源性氮质血肠源性氮质血症症1600ml1600ml120120体位低血压体位低血压SBP50SBP5070mmHg70mmHg2000ml2000ml气促、无尿、昏迷气促、无尿、昏迷 休克指数休克指数= =脉搏脉搏收缩压，正常值收缩压，正常值0.560.56 休克指数休克指数=1=1，提示有效血循环量丢失，提示有效血循环量丢失20%-20%- 30% 30%，失血量，失血量800-1200ml.800-1200ml. 休克指数休克指数=1.5=1.5，提示有效血循环量丢失，提示有效血循环量丢失30%-30%- 50% 50%，失血量，失血量1200-1800ml.1200-1800ml. 休克指数休克指数=2=2，提示有效血循环量丢失，提示有效血循环量丢失 50%50%，失血量，失血量2000ml.2000ml.出血程度的判断出血程度的判断出血是否停止？出血是否停止？诊断思路四诊断思路四出血是否出血是否停止停止的判断的判断 经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏血压平稳或只呕血一次，在血压平稳或只呕血一次，在4848小时再无继续呕血时，出血小时再无继续呕血时，出血可能停止。黑粪不能作为继续出血的指标。可能停止。黑粪不能作为继续出血的指标。 继续出血或再出血继续出血或再出血，应及时通知大夫给予处理：，应及时通知大夫给予处理： 反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为 鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改 善，或虽暂时好转而又恶化。善，或虽暂时好转而又恶化。 红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降， 网织红细胞计数持续增高。网织红细胞计数持续增高。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血原因是什么？出血原因是什么？诊断思路五诊断思路五1.1. 1 1、常见病因：、常见病因：PCPC、AGMLAGML、肝硬化、胃癌、肝硬化、胃癌2.2. 2 2、常规实验室检查、常规实验室检查( (血、尿、大便、肝功能）血、尿、大便、肝功能）3.3. 3 3、胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）、胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血） 急诊胃镜检查急诊胃镜检查出血后出血后24-4824-48小时内进行小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有 备而查。备而查。1.1. 4 4、X X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大大2.2. 5 5、B B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。别。3.3. 6 6、其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试、其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验验病史和临床表现提供线索病史和临床表现提供线索确诊原因和部位靠器械确诊原因和部位靠器械20052005年中国急性上消化道出血诊治指南年中国急性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76口服口服PPIs静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs内镜检查与治疗内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房监护病房中高危中高危(Rockall评分评分3分分)上消化道出血病情严重度分级上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分评分重复内镜治疗经血管造影介入治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功成功成功失败失败失败失败急性上消化道出血患者急性上消化道出血患者RockallRockall再出血和死亡危险性评估系统再出血和死亡危险性评估系统变量评 分0123年龄(岁)60607980休 克无休克（收缩压100mmHg，脉率100次分）心动过速（脉率100次分，收缩压100mmHg）低血压（收缩压100mmHg），脉率100次分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危：高危：5，中危：中危：34，低危：低危：02一、一般紧急措施一、一般紧急措施二、积极补充血容量二、积极补充血容量三、止血措施三、止血措施抗休克、迅速补充血容量放在首位抗休克、迅速补充血容量放在首位1.1.保持呼吸道通畅、建立静脉通路、抽血型血交叉备血。保持呼吸道通畅、建立静脉通路、抽血型血交叉备血。2. 2. 严密监测生命体征，必要时测定中心静脉压测定。严密监测生命体征，必要时测定中心静脉压测定。3. 3. 定期监测定期监测HbHb、RBCRBC、比容、尿素氮、肝功能、凝血功、比容、尿素氮、肝功能、凝血功能、血气分析。能、血气分析。 4. 4. 活动性出血期间禁食。活动性出血期间禁食。一、一般紧急措施一、一般紧急措施1 1、改善失血性周围循环衰竭的关键是补足容量。尿量是判断循环、改善失血性周围循环衰竭的关键是补足容量。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。衰竭改善的有价值指标。2 2、补充血容量：血浆、全血或其他血浆代用品成分输血。、补充血容量：血浆、全血或其他血浆代用品成分输血。 输血指征为：（输血指征为：（1 1）收缩压）收缩压90mmHg30mmHg.30mmHg. （2 2）血红蛋白）血红蛋白505070g/L70g/L，Hct25%.Hct120120次次/ /分）分）3 3、液体的种类：首选人工胶体（羟已基淀粉明胶等）、平衡液、液体的种类：首选人工胶体（羟已基淀粉明胶等）、平衡液、 生理盐水、等渗葡萄糖液。生理盐水、等渗葡萄糖液。4 4、输液输血速度注意：高龄；心肺肾疾病；食管胃底静脉曲张者、输液输血速度注意：高龄；心肺肾疾病；食管胃底静脉曲张者5 5、血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖 红润；肛温与皮温减小（红润；肛温与皮温减小（11）；脉搏由快）；脉搏由快 弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差 大于大于30mmHg30mmHg；尿量多于；尿量多于30ml/h30ml/h；中心静脉；中心静脉 压恢复正常。压恢复正常。二、积极补充血容量二、积极补充血容量 意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温减小（润，肛温与皮温减小（11）；脉搏由快弱转。非静脉曲）；脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于常，脉压差大于30mmHg30mmHg；尿量多于；尿量多于30ml/h30ml/h；中心静脉压；中心静脉压恢复正常。恢复正常。 下述征象提示血容量已补足下述征象提示血容量已补足二、积极补充血容量二、积极补充血容量1. 1. 食道胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施食道胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施药物：药物： 血管加压素血管加压素（vasopressinvasopressin）持续滴注。持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。心脏同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。心脏病、孕妇禁用或慎用。滴注垂体后叶素后可病、孕妇禁用或慎用。滴注垂体后叶素后可出现肠绞痛，大便次数增多。出现肠绞痛，大便次数增多。 生长抑素生长抑素（somatostatinsomatostatin）,14,14肽首先肽首先250ug250ug缓慢推注，继之缓慢推注，继之250ug/h250ug/h持续滴注，中持续滴注，中断断5min5min应重新推；应重新推；8 8肽半衰期长，肽半衰期长，100ug100ug缓慢缓慢推注，继之推注，继之25-50ug/h25-50ug/h持续滴注。持续滴注。三、止血措施三、止血措施气囊压迫：气囊压迫：压迫时间最长不应超过压迫时间最长不应超过24h24h。内镜直视下止血（内镜直视下止血（电灼、喷洒药物、注射硬电灼、喷洒药物、注射硬 化剂、粘合剂、套扎器套扎化剂、粘合剂、套扎器套扎）。）。 三、止血措施三、止血措施出血已出血已经停止的胃经停止的胃底静脉瘤在底静脉瘤在胃腔压力增胃腔压力增大后再次出大后再次出血，经过瘤血，经过瘤内注射组织内注射组织粘合剂后出粘合剂后出血停止。局血停止。局部可见外溢部可见外溢的碘油和组的碘油和组织粘合胶混织粘合胶混合物。合物。外科和介入外科和介入选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗三、止血措施三、止血措施2.2.非食管胃底静脉曲张破裂出血非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施的止血措施冰盐水洗胃法冰盐水洗胃法 通过胃管吸净胃内容物后通过胃管吸净胃内容物后 注入注入44的冰盐水灌洗至洗的冰盐水灌洗至洗 出液清亮，吸净后注入出液清亮，吸净后注入150ml 150ml 含去甲肾上腺素含去甲肾上腺素8 812mg12mg的生的生 理盐水，停留理盐水，停留30min30min后吸出，后吸出， 每每1 12h2h重复重复1 1次。次。l0l014140 0C C 水反复灌洗胃腔。水反复灌洗胃腔。三、止血措施三、止血措施局部用药局部用药 1 1、凝血酶：、凝血酶：1-21-2万万u u，一日，一日3-43-4次，口服。次，口服。 2 2、去甲肾上腺素，安络血、去甲肾上腺素，安络血 ：口服或胃内灌注，口服或胃内灌注，4-4- 8mg 8mg去甲肾上腺素去甲肾上腺素+ +安安 络血络血40-100mg+40-100mg+冰盐冰盐 水水100-200ml100-200ml，一次，一次 灌注，可灌注，可1-21-2小时重小时重 复复1-21-2次，亦可反复次，亦可反复 冲洗。冲洗。 3 3、孟氏液、孟氏液 ：又叫碱氏硫酸亚铁溶液，有强烈收敛又叫碱氏硫酸亚铁溶液，有强烈收敛 作用，可使血液凝固，一般从胃灌注作用，可使血液凝固，一般从胃灌注 入或经胃镜喷洒入或经胃镜喷洒30-40ml30-40ml，紧急情况，紧急情况 下也可口服，服后需要用小苏打漱口下也可口服，服后需要用小苏打漱口。 三、止血措施三、止血措施全身用药全身用药 止血药：止血药： 1 1、止血敏：、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚 性和黏附性，使血管收缩；性和黏附性，使血管收缩； 2 2、止血芳酸：、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用 3 3、维生素、维生素K1K1：为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、 所必需的物质所必需的物质。三、止血措施三、止血措施胃酸抑制剂胃酸抑制剂：H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）西咪替丁（泰为美）雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁（高舒达）法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑潘妥拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）：包括奥美拉唑、甲氰咪胍、埃索美拉唑（耐信）：包括奥美拉唑、甲氰咪胍、法莫替丁法莫替丁等。等。使胃内使胃内pH6pH6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）内镜内镜 激光、热探头、高频电灼、钛夹、微激光、热探头、高频电灼、钛夹、微 波和药物波和药物手术手术介入栓塞治疗介入栓塞治疗 选择性血管造影及栓塞治疗（胃冠状选择性血管造影及栓塞治疗（胃冠状静脉栓塞）。静脉栓塞）。 急性出血期护理急性出血期护理4体位、卧床、休息、避免患者耗氧及激动体位、卧床、休息、避免患者耗氧及激动4维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息4快速建立静脉通路并保持通畅，确保输液及输快速建立静脉通路并保持通畅，确保输液及输血的安全、及时。血的安全、及时。4严密监测生命体征与意识变化。严密监测生命体征与意识变化。4密切观察出血量及性质。密切观察出血量及性质。4观察周围循环及循环量的变化，密切观察有无观察周围循环及循环量的变化，密切观察有无再在出血征象。再在出血征象。4严密监测实验室检查变化。严密监测实验室检查变化。4并发症的观察（失血性休克、窒息、吸入性肺并发症的观察（失血性休克、窒息、吸入性肺炎、肝性脑病、急性肾衰、继发性腹膜炎、心炎、肝性脑病、急性肾衰、继发性腹膜炎、心脑血管病脑血管病)患者必须遵守以下原则：患者必须遵守以下原则：（1 1）急性出血期：禁食，出血停止后）急性出血期：禁食，出血停止后1 12 2天采天采 用无渣饮食。用无渣饮食。（2 2）禁止饮用酒类及产氨、产气过多的粗糙食）禁止饮用酒类及产氨、产气过多的粗糙食 物。物。（3 3）规律饮食，采用少食多餐，避免饮食过量）规律饮食，采用少食多餐，避免饮食过量（4 4）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素 且适合肝病的食物，并积极宣传，严格执且适合肝病的食物，并积极宣传，严格执 行。行。饮食护理饮食护理 要注意了解患者的心理状况和性要注意了解患者的心理状况和性格特点，及时发现患者的心理变化并格特点，及时发现患者的心理变化并寻找原因，随时疏解及纠正患者的不寻找原因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让患者情绪稳定，以积极健良情绪，让患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。康的心理状态。心理护理心理护理安全护安全护理理做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全4心理社会支持心理社会支持4良好卫生饮食习惯良好卫生饮食习惯4出院后定期检查，不随便停药出院后定期检查，不随便停药4食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。硬粗纤维食品。4避免损伤胃粘膜药物避免损伤胃粘膜药物4识别出血象征及应急措施识别出血象征及应急措施健康教育健康教育 男性，男性，4545岁，反复黑便三周，呕血一天。岁，反复黑便三周，呕血一天。 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-21-2次次/ /天，仍成形，未予注天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约如厕，排出柏油便约600ml600ml，并呕鲜血约，并呕鲜血约500ml500ml，当即晕倒，家人急送，当即晕倒，家人急送我院，查我院，查Hb 48g/LHb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。常，无发热。7979年发现年发现HbsAg(+),HbsAg(+),有有“胃溃疡胃溃疡”史史3030年，常用制酸剂。年，常用制酸剂。 查体：查体：T 37,P 124T 37,P 124次次/ /分，分，BP 90/70mmHgBP 90/70mmHg，重病容，神志恍惚、，重病容，神志恍惚、皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2 2个，浅表淋巴结不大，结膜苍个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱白，巩膜可疑黄染，心界正常，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm10cm，并过正中线，并过正中线2cm2cm，质硬，肝浊音界第，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音肠鸣音3-53-5次次/ /分。分。 病例分析一病例分析一病案一病案一 是上消化道出血吗是上消化道出血吗 ？ 什么原因引起的出血？什么原因引起的出血？ 出血量的估计？出血量的估计？ 病人，男，病人，男，3636岁，上腹节律性疼痛反复发作岁，上腹节律性疼痛反复发作6 6年，年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血后连续呕血3 3次，总量约次，总量约1200ml1200ml，呕吐物初为咖啡色，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36,P110T36,P110次次/ /分分,R22,R22次次/ /分分,Bp80/50mmHg.,Bp80/50mmHg. 初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。休克。 该病人存在哪些护理问题？该病人存在哪些护理问题？病案二病案二准确记录出入液量准确记录出入液量体液体液不足不足监测生命体征监测生命体征建立静脉通路、补液、建立静脉通路、补液、抽血配血抽血配血排便异常排便异常暂禁食暂禁食肛门护理、肛门护理、防止滥用泻药防止滥用泻药观察有无再出血观察有无再出血活动无活动无耐力耐力环境环境协助日常生活、卧床协助日常生活、卧床出血停止适当活动出血停止适当活动制定活动计划制定活动计划恐惧焦虑恐惧焦虑热情接待热情接待满足需要满足需要解释指导解释指导知识缺乏知识缺乏引起疾病的危险因素、引起疾病的危险因素、建议合理饮食建议合理饮食解释疾病发生的过程、解释疾病发生的过程、治疗过程治疗过程指导按时服药指导按时服药并发症：并发症：窒息窒息生命体征的监测生命体征的监测保证休息、呕血时体位保证休息、呕血时体位床边备抢救器械床边备抢救器械题目1 1、上消化道出血的常见病因、上消化道出血的常见病因消化道溃疡、急性消化道溃疡、急性胃粘膜病变、消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张。胃粘膜病变、消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张。2 2、上消化道出血典型的临床表现、上消化道出血典型的临床表现呕血、便血、呕血、便血、发热、氮质血症。发热、氮质血症。3 3、上消化道大量出血是指短时间内出血、上消化道大量出血是指短时间内出血1000ml1000ml以上或超过循环血容量以上或超过循环血容量20%20%，出现循环障碍的出现循环障碍的征象。征象。4 4、上消化道出血急性期的护理原则？、上消化道出血急性期的护理原则？