一例脓毒症感染性休克患者的护一例脓毒症感染性休克患者的护理查房理查房v 重症医学科重症医学科 v v 2014.12病历介绍病历介绍v钟某，女，钟某，女，78岁，因岁，因“腹痛、头晕乏力伴呕吐腹痛、头晕乏力伴呕吐1天天”于于2014年年12月月3日日19：43由急诊收入内由急诊收入内科，入院予科，入院予监测血压，予抗感染、扩容、护胃等监测血压，予抗感染、扩容、护胃等对症处理对症处理后后查血白细胞升高明显，肾功能受损，查血白细胞升高明显，肾功能受损，PCT显著升高，显著升高，BNP升高明显。升高明显。于于12月月3日日21：40经经ICU医师会诊后转入重症医学科作进一医师会诊后转入重症医学科作进一步治疗。步治疗。病历介绍病历介绍v既往史：既往史：既往有高血压病史；今年既往有高血压病史；今年2月份在月份在我院我院B超检查提示肾结石。超检查提示肾结石。病历介绍病历介绍v转入转入ICU后，体格检查：后，体格检查：v患者精神、反应差，查体：T36.8，P108次/分，R25次/分，BP89/49mmHg。SPO2 100%。模糊状，不能对答。双肺呼吸呼吸音粗，未闻及干湿罗性音。腹部平软，全腹按压时有痛苦表情，肠鸣音减弱。四肢肌力级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。临床诊断临床诊断v1.脓毒症v2.腹痛查因：泌尿系统感染？腹腔感染？诊疗经过诊疗经过v入科后即予鼻导管低流量吸氧、心电血氧监测，按内科疾病常规护理，予告病危、禁食。留置尿管，留置右颈内中心静脉导管。予NS32ml+多巴胺180mg使用推注泵静脉推注，速度为4ml/h。泌尿外泌尿外科会诊，行科会诊，行B超检查后在基础麻醉下行经输尿管镜超检查后在基础麻醉下行经输尿管镜支架置入术，术毕带右颈内中心静脉导管，尿管，支架置入术，术毕带右颈内中心静脉导管，尿管，持续静脉泵入多巴胺组液体返回病房。持续静脉泵入多巴胺组液体返回病房。v问：感染性休克患者血流动力学有何特点？问：感染性休克患者血流动力学有何特点？脓毒症脓毒症n定义定义：v脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征。(SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。v分类分类：按脓毒症严重程度分为脓毒症、重症脓毒症和脓毒性休克。脓毒性休克脓毒性休克v指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。重症脓毒症和脓毒性休克是脓毒症中死亡率较高的类型，研究显示，心肌损伤是导致脓毒症患者死亡的主要原因。脓毒症休克脓毒症休克v临床表现：意识状态改变、体温升高、心率临床表现：意识状态改变、体温升高、心率快、呼吸急促、血压低、末梢循环差、少尿，快、呼吸急促、血压低、末梢循环差、少尿，腹痛、肾区叩痛。（本例脓毒症的特征性表腹痛、肾区叩痛。（本例脓毒症的特征性表现）现）检查结果检查结果v彩超：左心稍增大，三尖瓣中度返流，二尖瓣及主动脉瓣少量返流，主彩超：左心稍增大，三尖瓣中度返流，二尖瓣及主动脉瓣少量返流，主动脉硬化，肺动脉高压（轻度），左室松弛性减低，左肾囊肿，右肾结动脉硬化，肺动脉高压（轻度），左室松弛性减低，左肾囊肿，右肾结石，右输尿管下段结石梗阻并右肾积水，左下腹囊性无回声区，不除外石，右输尿管下段结石梗阻并右肾积水，左下腹囊性无回声区，不除外左附件囊肿。左附件囊肿。v腹部腹部CT：右输尿管下段结石梗阻并右肾积水，右肾结石。：右输尿管下段结石梗阻并右肾积水，右肾结石。 日日期期项目项目 3/124/125/126/127/129/12WBC26.1639.240.1740.4832.489.49中心粒细胞中心粒细胞百分比百分比95.394.996.196.993.778.3C反应蛋白反应蛋白189.02200200106.5879.8319.32降钙素原降钙素原50505030.6510.458.27细菌学检查细菌学检查大肠埃希菌大肠埃希菌（尿、血）（尿、血）大肠埃希菌大肠埃希菌（术中尿）（术中尿）B型钠尿肽型钠尿肽300003000030000未查未查195992831CK/CK-MB75/25.5未查未查血气分析血气分析大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常大致正常ALT/AST大致正常大致正常正常正常肌酐肌酐/尿素氮尿素氮374/16.11355/16.16350/21.89352/28.95303/34.54201/23.89AMS236未查未查104未查未查97未查未查PT/APTT大致正常大致正常未查未查未查未查未查未查未查未查未查未查实验室检查项目意义WBC、NEU%、PT、CRP细菌感染CK、 CK-MB、肌钙蛋白心肌细胞损伤BNP心衰标志物血气分析肺功能肌酐、尿素氮肾功能淀粉酶胰腺功能AST/ALT肝功能诊疗经过-12.3项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.8-37.7，HR：104-110次次/分，分，R：20-25次次/分，分，BP：70-100/40-62mmHg，SpO2:98-100% ，CVP：11cmH2O营养状态营养状态可能不足（禁食，血红蛋白：可能不足（禁食，血红蛋白：103g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用咪达唑仑，多巴胺咪达唑仑，多巴胺管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态患者恐惧、焦虑患者恐惧、焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静大便次数大便次数0术后术后7小时出入量小时出入量入量：入量：1200ml，出量：，出量：1400ml护理诊断及措施护理诊断及措施v体液不足：由于血管收缩舒张调节功能异常，以体循环阻力体液不足：由于血管收缩舒张调节功能异常，以体循环阻力下降，心排血量增高，肺循环阻力增加和心率改变。下降，心排血量增高，肺循环阻力增加和心率改变。v护理措施：护理措施：1、密切观察患者生命体征情况，在补液的基础、密切观察患者生命体征情况，在补液的基础上遵医嘱使用血管收缩药物，维持血压在复苏目标范围内。上遵医嘱使用血管收缩药物，维持血压在复苏目标范围内。2、遵医嘱静脉输液。应根据患者丢失的液体量和生理需要、遵医嘱静脉输液。应根据患者丢失的液体量和生理需要量，安排好液体输注的顺序和速度。感染休克者尽早恢复有量，安排好液体输注的顺序和速度。感染休克者尽早恢复有效循环血量是休克好转的关键，因而应尽积极液体复苏，可效循环血量是休克好转的关键，因而应尽积极液体复苏，可遵医嘱快速大量补液。遵医嘱快速大量补液。3、维持、维持CVP及尿量：维持及尿量：维持CVP达到达到812mmHg，尿量达到每小时，尿量达到每小时3050ml。4、准确记录液体、准确记录液体出入量。出入量。护理诊断及措施护理诊断及措施v低效型呼吸型态：与患者烦躁有关低效型呼吸型态：与患者烦躁有关v护理措施：护理措施： 1、体位、体位:取半卧位，床头抬高取半卧位，床头抬高3045。 2、合理镇静，及时评估镇静效果，避免镇、合理镇静，及时评估镇静效果，避免镇静过深或过浅。静过深或过浅。 3、给予吸氧，按需及时吸痰。、给予吸氧，按需及时吸痰。 4、动脉血气分析指标。、动脉血气分析指标。护理诊断及措施v呼吸道分泌物潴留：咳嗽无力有关呼吸道分泌物潴留：咳嗽无力有关v措施：措施：v促进有效排痰：促进有效排痰：1）机械吸痰：经病人的口、鼻）机械吸痰：经病人的口、鼻腔处进行负压吸痰。腔处进行负压吸痰。v2）胸部叩击：患者侧卧位，叩击者两手手指弯）胸部叩击：患者侧卧位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下往上，由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，下往上，由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，振动气道。振动气道。v3）吸入疗法，遵医嘱予使用雾化吸入，达到湿）吸入疗法，遵医嘱予使用雾化吸入，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。润气道黏膜、稀释痰液的目的。护理诊断及措施v体温过高：与体温过高：与泌尿系统有关有关v护理措施：护理措施：1、留取标本：一旦确诊为感染性休克，应立、留取标本：一旦确诊为感染性休克，应立即留取病原学标本，包括引流液、痰液涂片及培养，血即留取病原学标本，包括引流液、痰液涂片及培养，血培养等。术后第一天留取痰标本。培养等。术后第一天留取痰标本。2、合理应用抗菌药：、合理应用抗菌药：遵医嘱定时使用抗生素。遵医嘱定时使用抗生素。3、降温：物理降温或药物降、降温：物理降温或药物降温。中度热可冰敷全身大血管，高热可给予冰毯降温或温。中度热可冰敷全身大血管，高热可给予冰毯降温或使用药物降温。使用药物降温。4、支持治疗：休克患者因全身炎症、支持治疗：休克患者因全身炎症、应激和禁食的原因，代谢率增高，分解代谢增强，若热应激和禁食的原因，代谢率增高，分解代谢增强，若热量和营养素不足易致营养不良和贫血，进一步降低机体量和营养素不足易致营养不良和贫血，进一步降低机体防御能力和愈合能力。防御能力和愈合能力。5、加强基础护理。每天、加强基础护理。每天4次口腔次口腔护理，护理，2次会阴冲洗，防止呼吸道、泌尿系逆行感染。次会阴冲洗，防止呼吸道、泌尿系逆行感染。6、观察体温变化：特别是抗生素使用前后体温变化。观察体温变化：特别是抗生素使用前后体温变化。护理诊断及措施v非计划性拔管的危险：与患者烦躁有关非计划性拔管的危险：与患者烦躁有关v护理措施：护理措施：1、予使用布手套、约束带行保护、予使用布手套、约束带行保护性约束。性约束。v2、将各管道妥善放置，尽量放置在患者无法、将各管道妥善放置，尽量放置在患者无法触及的地方。触及的地方。v3、遵医嘱使用镇静药物。、遵医嘱使用镇静药物。护理诊断及措施v恐惧恐惧v护理措施：护理措施：由于病情变化突然，患者往往情由于病情变化突然，患者往往情绪高度紧张，甚至对疾病产生恐惧、绝望心绪高度紧张，甚至对疾病产生恐惧、绝望心理。因此，护士应具有敏锐的观察力，针对理。因此，护士应具有敏锐的观察力，针对患者不良情绪，及时进行心理护理，在抢救患者不良情绪，及时进行心理护理，在抢救过程中，护士应给予恰当的解释，以取得其过程中，护士应给予恰当的解释，以取得其信任，并积极配合治疗，树立战胜疾病的信信任，并积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。心。尽量满足患者的需要，多与患者交流。尽量满足患者的需要，多与患者交流。遵医嘱予使用镇静药物。遵医嘱予使用镇静药物。诊疗经过-12.4项目项目内容内容生命体征生命体征T：37.4-37.7，HR：94-104次次/分，分，R：19-25次次/分，分，BP：74-142/47-71mmHg，SpO2:100%，cvp：5-8cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能不足（血红蛋白：103g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用多巴胺，咪达唑仑，去甲肾上腺素多巴胺，咪达唑仑，去甲肾上腺素管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静大便次数大便次数024出入量出入量入量：入量：3190ml，出量：，出量：2050ml护理诊断及措施v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有与患者长期卧床有关关v定时予患者翻身，避免皮肤长期受压。翻身定时予患者翻身，避免皮肤长期受压。翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、拽等动作。时动作应轻柔，避免拖、拉、拽等动作。v予卧气垫床，易受压处予垫水垫。定时检查予卧气垫床，易受压处予垫水垫。定时检查受压处皮肤情况。受压处皮肤情况。v保持床单位及患者皮肤的干洁，当有汗液等保持床单位及患者皮肤的干洁，当有汗液等浸湿时，及时更换衣物。浸湿时，及时更换衣物。护理诊断及措施v体液过多体液过多 与早期液体复苏及肾小球滤过率下与早期液体复苏及肾小球滤过率下降有关降有关v护理措施：护理措施：1、遵医嘱使用脱水，利尿药，注、遵医嘱使用脱水，利尿药，注意观察药物的疗效和不良反应。意观察药物的疗效和不良反应。 2、根据、根据24小时出入量要求及尿量变化，及时调整输液小时出入量要求及尿量变化，及时调整输液速度。速度。诊疗经过-12.5项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.4-37，HR：89-100次次/分，分，R：18-27次次/分，分，BP：103-148/45-75mmHg，SpO2:100%，CVP：7-12cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能不足（血红蛋白：103g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用多巴胺，去甲肾上腺素多巴胺，去甲肾上腺素管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静大便次数大便次数024出入量出入量入量：入量：3312ml，出量：，出量：3350ml护理诊断及措施v排便异常排便异常v护理措施：护理措施：1、注意观察患者腹部情况，是否、注意观察患者腹部情况，是否出现腹胀，观察肠鸣音情况。出现腹胀，观察肠鸣音情况。v2、患者、患者3天未解大便，予顺时针方向按摩腹天未解大便，予顺时针方向按摩腹部，促进肠蠕动。部，促进肠蠕动。v3、遵医嘱予使用药物，予遵医嘱使用大黄颗、遵医嘱予使用药物，予遵医嘱使用大黄颗粒鼻饲。粒鼻饲。护理诊断及措施v营养不良：与禁食，胃纳差有关。营养不良：与禁食，胃纳差有关。v护理措施：护理措施：遵医嘱予定时喂饲半流质，嘱家遵医嘱予定时喂饲半流质，嘱家属准备易消化高营养高纤维的食物，如粥、属准备易消化高营养高纤维的食物，如粥、菜汤、肉汤等。菜汤、肉汤等。诊疗经过-12.6项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.5-36.8，HR：81-95次次/分，分，R：16-24次次/分，分，BP：104-143/56-67mmHg，SpO2:100%，CVP：9-10cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能不足（血红蛋白：104g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用多巴胺，于多巴胺，于11:00停止使用去甲肾上腺素停止使用去甲肾上腺素管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静患者神志模糊，躁动间用咪达唑仑镇静大便次数大便次数024小时出入量小时出入量入量：入量：3200ml，出量：，出量：3650ml诊疗经过-12.7项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.4-36.6，HR：16-19次次/分，分，R：16-19次次/分，分，BP：112-142/57-74mmHg，SpO2:100%，CVP：6-11cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能不足（血红蛋白：107g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用于于10:00停止使用多巴胺停止使用多巴胺管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，配合治疗患者神志模糊，配合治疗大便次数大便次数124小时出入量小时出入量入量：入量：2880ml，出量：，出量：2600ml诊疗经过-12.8项目项目内容内容生命体征生命体征T：36.4-36.6，HR：82-104次次/分，分，R：17-24次次/分，分，BP：122-134/60-71mmHg，SpO2:100%，CVP：8-10cmH2O营养状态营养状态可能不足（血红蛋白：可能不足（血红蛋白：105g/L）皮肤黏膜情况皮肤黏膜情况全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点全身皮肤完整、黏膜完整，未见出血点特殊药物使用特殊药物使用无无管道管道右颈内中心静脉导管、尿管右颈内中心静脉导管、尿管心理状态心理状态焦虑焦虑精神状态精神状态患者神志模糊，配合治疗患者神志模糊，配合治疗大便次数大便次数124小时出入量小时出入量入量：入量：3450ml，出量：，出量：3400mlv于9/12转外一区继续治疗。