新生儿机械通气：新生儿机械通气： 日常管理与护理日常管理与护理1生儿机械通气的管理与护理日常一、机械通气的日常管理一、机械通气的日常管理患儿病情的监测呼吸机工作状态的监测呼吸道的管理感染的防治意外情况及其处理2生儿机械通气的管理与护理日常1、患儿病情的监测、患儿病情的监测临床表现和生命体征监测颜面及皮肤颜色自主呼吸及胸廓运动呼吸音、肺部罗音心脏杂音及节律肝脾大小、有无腹胀及水肿等体温、心电、呼吸、血压及TcSO2监护 3生儿机械通气的管理与护理日常1、患儿病情的监测、患儿病情的监测记录24小时出入量每日精确计算24h出入量测体重（对有心衰、水肿者尤为重要），以确定前1天入液量是否合适，有助于决定当日液体量，并据此作适当的调整。4生儿机械通气的管理与护理日常1、患儿病情的监测、患儿病情的监测血气监测呼吸机初调参数或参数变化后1/21h应常规检测血气若患儿病情稳定，血气正常，可每隔46h监测血气1次若病情变化随时测定可用经皮PO2/PCO2监测仪或经皮脉搏/TcSaO2监测，但每天至少做1次动脉血的血气分析。 5生儿机械通气的管理与护理日常1、患儿病情的监测、患儿病情的监测床边X线胸片呼吸机应用前后各摄X线胸片1张，目的为：确定气管内导管的位置是否正常、了解肺部病变及肺部通气状况，以判断机械通气效果有条件者以后应每日或隔日摄胸片1次，如有病情变化，随时摄片6生儿机械通气的管理与护理日常肺透明膜病肺透明膜病 7生儿机械通气的管理与护理日常2、呼吸机工作状态的监测、呼吸机工作状态的监测呼吸机参数的调节和记录 医护人员应熟悉呼吸机参数的调节，并 做好记录日常记录的参数：PIP、PEEP、MAP、RR、 FiO2、I/T比值及每分通气量等。每次调 节呼吸机参数后，均应及时记录8生儿机械通气的管理与护理日常9生儿机械通气的管理与护理日常10生儿机械通气的管理与护理日常2、呼吸机工作状态的监测、呼吸机工作状态的监测通气效果评估 评估方法：血气分析、TcSaO2监测或经皮血气监测等。评估指标：PaO2、PaCO2、SaO2、氧合指 数（OI）、肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）、动脉氧分压/肺泡氧分压（PaO2/ PAO2）比值等。尽量以最低的通气压力、最低的吸入氧 浓度，维持血气在适当范围。11生儿机械通气的管理与护理日常2、呼吸机工作状态的监测、呼吸机工作状态的监测保持呼吸机回路管道的通畅 高压报警：接口处狭窄，或管道扭曲、折叠、受压、堵塞等，可致气道阻力增高，低压报警：若回路管道，尤其是接口处漏气，患儿可表现呼吸困难加重，呼吸频率加快，人机对抗，TcSaO2降低。回路管道积水，或储水瓶冷凝水过多，也影响气道通畅，可表现管道抖动，假触发或自动切换，人机对抗。12生儿机械通气的管理与护理日常13生儿机械通气的管理与护理日常2、呼吸机工作状态的监测、呼吸机工作状态的监测正确设定报警限：气道压力报警一般调在较PIP高5cmH2O的水平，气道压力过高或过低，均可出现报警。高压报警：主要见于阻塞性肺部疾病、体位不当、肺受压等、呼吸道不通畅(如导管扭曲折叠或过深、分泌物多、支气管痉挛、气管异物堵塞等)，或患儿烦躁，与呼吸机不合拍低压报警：回路管道漏气或接口脱落、管道内积水，或气泵故障等。14生儿机械通气的管理与护理日常2、呼吸机工作状态的监测、呼吸机工作状态的监测正确设定报警限：通气量报警足月儿每分通气量为150250ml/kg，可根据患儿具体情况设定报警限出现上限报警：通气频率加快(触发增加)或潮气量过大出现下限报警：供气量不足，供气管道或接口漏气，潮气量过低，或呼吸机主供气流不稳定(检查压缩空气和氧气气源压力)。 15生儿机械通气的管理与护理日常2、呼吸机工作状态的监测、呼吸机工作状态的监测正确设定报警限：氧浓度报警氧浓度过高报警：可能为压缩空气减少、气泵故障或空气管道脱落氧浓度过低报警：可能为氧气不足或氧气供应故障，应检查氧气开关，与氧气控制站联系及时检修。使用瓶装氧气在更换时出现报警属正常报警。16生儿机械通气的管理与护理日常3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅定时变换患儿体位、翻身、拍背和吸痰，一般每24h1次。若痰液粘稠，应加强气道湿化，或向气道内滴入生理盐水，以稀释痰液。吸痰通常由两人配合操作，每次吸痰时间不超过10秒，完毕后立即接上复苏气囊加压给氧至患儿面色红润为止，如此反复吸痰23次，充分吸净气道分泌物。负 压 不 宜 过 大 ， 早 产 儿 100mmHg,足 月 儿150mmHg。17生儿机械通气的管理与护理日常4、感染的防治、感染的防治医护人员在处理病人前后应坚持洗手严格掌握气管插管、气管切开及呼吸机治疗的适应证，机械通气患儿每3d做1次痰培养气管内导管、吸痰管、吸氧管等需经严格消毒，呼吸机管道一般12d更换1次各种呼吸治疗措施，必须严格执行无菌操作规程合理使用抗生素，防治耐药菌株流行。18生儿机械通气的管理与护理日常5、意外情况及其处理、意外情况及其处理堵管 通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或凝血块，常发生在气管插管顶端前12cm处堵管的表现：患儿有自主呼吸，可出现明显吸气性呼吸困难和青紫，需加大FiO2才有所缓解；用气囊加压给氧时有时出现阻力；PIP往往升高；血气分析可发现PaCO2明显上升而PaO2降低若疑有堵管，应及早拔出气管导管重插。19生儿机械通气的管理与护理日常5、意外情况及其处理、意外情况及其处理插管过深 原因：导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时导管移位导管前端的黑色粗线条为正常插管深度标记，插管后导管的深度标记正好在声门口部位，胸片上显示导管的顶端一般位于第2胸椎水平或气管分叉上12cm处若插管过深，导管顶端易进入右侧支气管，导致单侧肺通气20生儿机械通气的管理与护理日常5、意外情况及其处理、意外情况及其处理插管过深 证实方法：两侧肺呼吸音或胸廓运动不等（右侧强于左侧），应高度怀疑插管过深；摄片检查导管顶端位置过深处理：将导管适当拔出（一般为1.0cm），然后用复苏囊正压通气，以检查双侧肺的呼吸音是否对称。对称的呼吸音得以证实后，再重新将导管固定。21生儿机械通气的管理与护理日常插管过深22生儿机械通气的管理与护理日常5、意外情况及其处理、意外情况及其处理脱管 产生原因同插管过深。此外，插管太浅、导管下端离声门太近也可引起脱管，但不常见临床表现：患儿突然出现青紫，肺部听不到气体压入肺内的声音；从气管导管内可吸出胃内容物；PIP降低；用复苏囊进行人工呼吸时，青紫不能缓解处理：应立即将管拔出，重新插管。23生儿机械通气的管理与护理日常脱管24生儿机械通气的管理与护理日常5、意外情况及其处理、意外情况及其处理自主呼吸与呼吸机对抗 原因：患儿自主呼吸很强，与呼吸器的频率不同步，可发生自主呼吸与呼吸机对抗（人-机对抗）临床表现：患儿烦躁不安，影响通气效果，PaO2波动很大，常发生低碳酸血症，并有发生肺气压伤危险25生儿机械通气的管理与护理日常5、意外情况及其处理、意外情况及其处理自主呼吸与呼吸机对抗 处理方法：提高呼吸器参数，主要是提高PIP和RR，以期血气尽快恢复至正常范围；静脉注射吗啡或镇静剂如苯巴比妥钠、安定等如吗啡或镇静剂无效，则改用肌松剂，尤其在PIP及RR较高者。常用本可松静脉注射，必要时23h重复使用。 26生儿机械通气的管理与护理日常二、机械通气患儿的护理观察病情变化机械通气患儿的一般护理机械通气患儿的气道湿化与吸痰鼻塞式CPAP患儿的护理气管插管机械通气患儿的护理 撤离呼吸机的护理 27生儿机械通气的管理与护理日常1、观察患儿病情变化呼吸 呼吸是机械通气患儿重点观察的内容之一，1/2或1h观察1次密切观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，以及观察自主呼吸与机械通气是否同步注意肺部听诊，仔细判断两侧呼吸音有无改变，有无痰鸣、哮鸣和干湿罗音28生儿机械通气的管理与护理日常1、观察患儿病情变化呼吸 根据患儿临床表现，可对呼吸机通气效果做出正确的评估。通气良好的标志：患儿安静，面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中，左右对称，听诊两肺呼吸音适度；紫绀消失，动脉血氧分压上升。29生儿机械通气的管理与护理日常1、观察患儿病情变化神经系统表现 观察指标：意识状态、前囟情况、瞳孔的大小、对光反射是否有变化，以及四肢肌张力、有无抽搐、震颤或激惹现象。患儿神志转清晰、较为安静，瞳孔恢复正常，对光反射灵敏，则提示机械通气治疗有效患儿烦躁不安，呼吸急促，自主呼吸与呼吸机不同步，则说明机械通气效果差30生儿机械通气的管理与护理日常1、观察患儿病情变化皮肤、粘膜及周围循环状况 注意观察皮肤是否红润、苍白、青紫，皮肤有否花斑纹、黄染、出血点及褥疮，皮肤干燥或湿润、弹性好或差等，特别要注意有无皮下气肿发生。若皮肤、口唇青紫加重，提示缺氧未改善。31生儿机械通气的管理与护理日常1、观察患儿病情变化皮肤、粘膜及周围循环状况 二氧化碳潴留：皮肤潮红、多汗、浅表静脉充盈。低血压、休克：皮肤苍白、出现花斑纹、四肢末端湿冷、毛细血管充盈时间延长。气胸：出现皮下气肿、颈静脉充盈或怒张。皮肤有出血点、淤斑时，应注意气道有无血性分泌物及肺部湿性罗音，以便及时发现肺出血。32生儿机械通气的管理与护理日常1、观察患儿病情变化体温 保温方式：患儿常被放置温箱内或开放式抢救台上，应加强患儿体温监控，以及箱温、开放式抢救台温度的监控和调节。可根据病情需要决定体温测量的次数和部位，一般每2h测量1次。暖箱或开放式抢救台的温度调至患儿的中性温度，维持腋温在36.537.0，或肛温维持在37.0。33生儿机械通气的管理与护理日常1、观察患儿病情变化气道分泌物 仔细观察气道分泌物的量、颜色、气味、粘稠度等，以判断肺部感染、出血等情况。若出现黄绿色痰液提示有化脓性感染；痰液有恶臭提示厌氧菌感染。若气道分泌物为血性应考虑肺出血。应注意清理气道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时留取分泌物标本送检。34生儿机械通气的管理与护理日常1、观察患儿病情变化腹部情况 腹胀的原因与处理：儿使用面罩加压给氧或气管插管周围漏气，易引起腹胀，可放置胃管排气。“内脱管”的原因与处理：若插管固定不牢固、患儿躁动或翻身、拍背、吸痰时，造成气管插管脱位或移位，气管插管滑入食管。应明确插管是否在正常位置，发现插管脱位或移位，应及时报告医生处理。35生儿机械通气的管理与护理日常2、机械通气患儿的一般护理保持病房清洁，防止交叉感染 空气：采用紫外线消毒或电子灭菌灯照射12次/d，30min/次；或1:2000醋酸洗必太喷雾1次/d。有条件的单位采用层流病房或使用空气净化设备。地面：先用清水洗净的拖把擦洗，然后用消毒液擦洗，2次/d。门窗、桌椅、台面等先用清水抹布擦净，再用1:1000新洁尔灭液擦净。36生儿机械通气的管理与护理日常2、机械通气患儿的一般护理保持病房清洁，防止交叉感染 病房内应尽量减少闲杂人员的活动，限制探访家属人数。采样检查应符合卫生学标准（空气细菌总数200cfu/cm3，物体表面涂物细菌总数5cfu/cm2 ，无致病菌检出）。37生儿机械通气的管理与护理日常2、机械通气患儿的一般护理变换体位、翻身和拍背 每12h翻身1次，变换体位，可按左平右平左的顺序进行。按摩或抚触：为防止发生褥疮和四肢肌肉萎缩，可进行四肢和受压部位的按摩或抚触，以促进血液循环。拍背震动排痰，又称胸部扣击，是机械通气患儿常用的胸部物理疗法。38生儿机械通气的管理与护理日常2、机械通气患儿的一般护理注意喂养，改善营养状况常规放置胃管：有利于排出胃内气体，避免腹胀影响膈肌运动；便于观察有无上消化道出血；利于注入治疗性药物和注入流汁饮食，以保证患儿治疗效果和营养的供给或补充。胃肠喂养不足时可经胃肠外补充。应保证胃管通畅，每周更换胃管1次。39生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰气道湿化气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及排痰不畅。判断气道湿化的标准：(1)湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅。(2)湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难，发绀加重。(3)湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引，肺部听诊可闻及较多痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。40生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰气道湿化的方法蒸汽加温湿化雾化湿化气管内直接滴注41生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰蒸汽加温湿化方式：由电热恒温蒸汽发生器螺旋式电热丝加热42生儿机械通气的管理与护理日常电热恒温蒸汽发生器螺旋式电热丝加热43生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰蒸汽加温湿化电热恒温蒸汽发生器将水加温后产生蒸汽，吸入气通过湿化器加温湿化后，吸入气温度应维持在3537，湿度维持在60%70%，湿化器的水温维持在50左右。湿化效率受到气流量、水温和蒸发面积的影响。44生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰蒸汽加温湿化吸入气温度过高，轻则可出现体温升高、呼吸加速、出汗，重则可灼伤气道。吸入气温度过低，则达不到加温湿化的效果。45生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰蒸汽加温湿化蒸汽加温湿化注意事项： 湿化器只能加无菌蒸馏水，不能用生理盐水或添加药物，以免形成沉淀； 观察湿化器液体量，不足时及时添加，尤其要注意防止湿化器中的水蒸干； 注意湿化器温度变化和及时调控； 及时清除管道储水罐中的冷凝水，以免返流。46生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰蒸汽加温湿化呼吸机管道采用螺旋式电热丝加热，可自动调控吸入气体温度，由于螺旋式电热丝缠绕在呼吸机管道的外面，一般无冷凝水形成。47生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰雾化湿化在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理将水流撞击成微小颗粒并送入气道。该雾化湿化方法的温度低于室温，但湿化气内可以添加药液。48生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰气管内直接滴注为弥补其它湿化方法的不足，可在气管内直接滴注0.45%0.9%氯化钠溶液。当气道痰液较粘稠时，气管内直接滴注湿化液可稀释痰液，有利于痰液吸出。49生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰选择合适的吸痰管根据气管插管的型号选择适当的吸痰管，且软硬适度。吸痰管的外径一般是气管插管内径的2/31/2比较合适。为了操作方便，最好选择带有手控的吸痰管。50生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰正确的吸痰方法气管插管的吸痰常需要两人操作，吸痰时应严格无菌操作。吸痰前先给患儿吸高浓度氧气12min，或用复苏囊加压给氧，待TcSaO2升至95%以上再进行吸引。新生儿气道吸痰的负压不宜过大，一般早产儿13.3 kPa(100 mmHg),足月儿20.0 kPa(150 mmHg)。51生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰正确的吸痰方法吸痰操作时，边旋转边吸引边退出，缓慢拔出吸痰管，吸引动作要轻柔，吸引时间一般10秒，不要在同一部位吸引太长时间以免损伤气管粘膜。吸痰时先吸净气管内导管的痰液，再吸引口咽部、鼻腔的痰液。气管导管内吸痰管应先插入气管内导管的远端，由远端向近端吸引。52生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰正确的吸痰方法吸痰管在近端吸引后不能再进入其远端吸引，已吸引口咽部、鼻腔的吸痰管绝对不能再进行气管内吸引，以防止继发感染。吸痰过程中患儿出现低氧血症，应暂停吸痰，立即给予复苏囊加压给氧纠正缺氧，待患儿缺氧症状改善后继续吸痰。若患儿气道分泌物粘稠，可向气管导管内注入0.51毫升生理盐水稀释痰液后再吸引。53生儿机械通气的管理与护理日常3、气道湿化与吸痰正确的吸痰方法当吸净气管内分泌物后，也应吸净口腔和鼻腔分泌物，用复苏囊加压给氧后接呼吸机通气。最后进行肺部听诊，若双肺听不到痰鸣音则说明气道分泌物已清理干净。54生儿机械通气的管理与护理日常4、鼻塞式CPAP患儿的护理摆好体位，连接CPAP装置，尤其要放置好鼻塞，以防鼻塞固定过紧压迫局部，引起鼻粘膜、鼻中隔组织坏死。调节CPAP压力及吸入氧浓度，使TcSaO2和血气维持在正常范围，并作好记录。根据病情需要，每24h进行1次吸痰。为防止空气进入胃内引起腹胀，应插胃管进行胃肠减压。及时发现和纠正CPAP装置的故障，呼吸回路管道和接头12天更换1次。55生儿机械通气的管理与护理日常CPAP示意图56生儿机械通气的管理与护理日常鼻塞式CPAP示意图57生儿机械通气的管理与护理日常5、气管插管患儿的护理 调整患儿体位 将患儿头部稍微后仰，可偏向一侧，肩、颈部位用一软棉布垫高12cm，以保持气道平直，减轻气管内导管对咽、喉部的压迫。定时改变体位，既有利于气道分泌物引流，改善气体交换，预防坠积性肺炎；也有利于避免长时间对局部组织的压迫，减少受压部位产生褥疮。58生儿机械通气的管理与护理日常5、气管插管患儿的护理 随时检查气管内导管插入深度 随时检查和测量气管内导管插入的深度，以防导管过深或滑出。经口气管插管患儿，由于口腔分泌物易流出浸湿固定导管的胶布，造成胶布松动导致脱管，故应密切观察及时发现，并及时更换胶布以牢靠固定导管，以免导管随呼吸上下滑动而损害气管粘膜。59生儿机械通气的管理与护理日常5、气管插管患儿的护理 加强口腔护理吸净口腔分泌物后，用3硼酸溶液清洗口腔，要防止口腔清洗液流入气管导管内。保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道，包括口腔、咽喉部及气管内导管的分泌物，保持气道通畅。加强气道湿化、翻身、拍胸、拍背、吸痰，防止气管内导管堵塞。若气道压力明显增高，吸痰管进入气管内导管阻力增大，疑为导管被痰痂堵塞时，应及时拔出导管重新插管。 60生儿机械通气的管理与护理日常5、气管插管患儿的护理 肢体被动运动和关节按摩 每4h进行1次四肢的被动运动，进行肢体和关节的按摩，以防肌肉萎缩和关节僵硬。及时发现和纠正呼吸机故障 随时记录呼吸机参数调节情况，观察呼吸机运转状况，呼吸机出现报警或故障，应及时查找原因进行处理。床边常规备有复苏囊、气管内导管、吸痰管及喉镜等，发生呼吸机故障时，可立即进行人工呼吸抢救。61生儿机械通气的管理与护理日常6、撤离呼吸机的护理 选择适当的撤机技术 根据患儿病情、使用呼吸机时间长短和患儿自主呼吸能力等，选择适当的撤机技术，逐步、稳妥的撤离呼吸机。在患儿肺部病变已稳定或好转，一般情况好，血气指标维持在正常范围，可逐步降低参数，采用SIMV、PSV或CPAP等模式作为撤机手段，当患儿自主呼吸做功能满足潮气量需要时，即可拔管撤机。62生儿机械通气的管理与护理日常6、撤离呼吸机的护理 选择适当的撤机技术 低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，也可不经过CPAP而直接撤机。为减少镇静剂、肌松剂等药物对患儿呼吸中枢的抑制作用，在撤机前应停用这些药物，以改善患儿自主呼吸功能。63生儿机械通气的管理与护理日常6、撤离呼吸机的护理 按步骤有序撤机 拔管前彻底吸痰；为避免可能出现的喉头水肿，应在拔管前应用地塞米松0.5mg/(kg.d)；拔管时，用复苏囊正压通气以再次膨胀肺部，使气道内保持正压，在患儿呼气相拔出气管内导管；拔管后充分清理口咽、鼻腔分泌物，改用面罩、头罩或鼻导管吸氧，氧浓度较前提高5%；拔管后2h内进行12次雾化吸入。64生儿机械通气的管理与护理日常6、撤离呼吸机的护理 撤机后的处理与监护定期变换体位，按医嘱进行胸部物理治疗，防止肺不张及肺部感染。拔管后短时间内声门关闭及气道反射功能尚未完全恢复，过早进食易发生呛咳及误吸，故68h内不经口腔喂养，但可经胃管喂养，并做好口腔、咽部和鼻腔的护理。拔管后静脉予茶碱或咖啡因等，降低气道阻力和兴奋呼吸中枢，预防呼吸暂停。65生儿机械通气的管理与护理日常6、撤离呼吸机的护理 撤机后的处理与监护气管插管易引起喉炎及喉头水肿，拔管后如有声嘶及犬吠样咳嗽，可在拔管后3d内给予肾上腺素及地塞米松超声雾化，23次/d，有利于气道水肿的消退。在撤机过程中和撤机后24h内，应严密观察患儿病情变化，随时做好再次上机的准备。66生儿机械通气的管理与护理日常生儿机械通气的管理与护理日常