紧急人工气道急人工气道匡全金匡全金一、 正常气道的解剖正常气道的解剖 如图，气道从上向下依次是如图，气道从上向下依次是 鼻、口腔、咽、喉、气管、鼻、口腔、咽、喉、气管、支气管，图中红色箭头所指部位为常用建立人工气道路径。支气管，图中红色箭头所指部位为常用建立人工气道路径。熟悉气道解剖结构，有助于正确实施建立人工气道的技术熟悉气道解剖结构，有助于正确实施建立人工气道的技术操作和理解人工气道常见并发症的产生机理操作和理解人工气道常见并发症的产生机理。二、人工气道和紧急人工气道人工气道人工气道是将导管经上呼吸是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管（经口、的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气管切开经鼻）和气管切开 紧急人工气道紧急人工气道技术大致可分为技术大致可分为确定性确定性和和非确定性非确定性。所谓确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操反，但非确定性人工气道技术操作简便、设备简单，常常在急救作简便、设备简单，常常在急救早期救急使用，掌握其应用对急早期救急使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。救和社区医生意义更大。三、哪些情况需要三、哪些情况需要紧急建立人工气道急建立人工气道 下列情况下需要紧急建立人工气道下列情况下需要紧急建立人工气道(1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。(2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。(3)紧急保紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症危重病症包括深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳骤停，包括深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳骤停，严重气道痉挛，气道异物梗阻，镇静剂或麻醉严重气道痉挛，气道异物梗阻，镇静剂或麻醉剂作用，颅脑及颈部外伤，误吸或有误吸危险，剂作用，颅脑及颈部外伤，误吸或有误吸危险，意外拔管，大量难以控制的上呼吸道出血，急意外拔管，大量难以控制的上呼吸道出血，急性上呼吸道梗阻等。性上呼吸道梗阻等。四、常四、常见非确定性非确定性紧急人工气道技急人工气道技术1.手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法常用提颏和双手抬颌法。适用于没有任何急救器械时的适用于没有任何急救器械时的紧急气道处理。紧急气道处理。提颏法提颏法推推颏法颏法口咽通气道口咽通气道的置入2.口咽和鼻咽通气管口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈口咽通气管通常呈“S”形，横截面形，横截面呈管状或呈管状或“工工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，入，其作用在于限制舌后坠，适用适用于紧急或非紧急状于紧急或非紧急状态下舌后坠引起的呼吸道梗阻的病人。态下舌后坠引起的呼吸道梗阻的病人。咽喉创伤、出咽喉创伤、出血、炎症肿瘤或解剖畸形的病人血、炎症肿瘤或解剖畸形的病人禁忌使用禁忌使用。长时间使。长时间使用，可压迫粘膜引起严重的舌水肿用，可压迫粘膜引起严重的舌水肿。4.喉罩喉罩：喉罩喉罩头端呈匙勺形，端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，气囊，像个小面罩，尾端尾端为一硬一硬质通气管。主要适用于没有气管插管通气管。主要适用于没有气管插管经验的非的非专业医医护人人员和困和困难气道，特气道，特别是由于解剖原因是由于解剖原因使插管困使插管困难，或怕搬，或怕搬动颈椎造成神椎造成神经系系统损伤。3.面罩通气：面罩通气：适用于院前和院内各种紧急气道来不及插适用于院前和院内各种紧急气道来不及插管或气管切开时的急救，无创性机械通气治疗等。潮管或气管切开时的急救，无创性机械通气治疗等。潮气量气量812ml/kg812ml/kg（或见胸廓起伏），频率（或见胸廓起伏），频率12181218次次/ /分，分，吸呼比吸呼比1:1.521:1.52，应用前要清理呼吸道。肥胖、肿瘤、，应用前要清理呼吸道。肥胖、肿瘤、炎症、喉头水肿或痉挛及免疫系统紊乱的病人可发生炎症、喉头水肿或痉挛及免疫系统紊乱的病人可发生面罩通气困难面罩通气困难。5.气管食管联合通气管：是一种双腔管。操作时操是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入牙齿。将兰色咽气囊充入 100ml 100ml 空气，将白空气，将白色远端气囊充入色远端气囊充入 15ml 15ml 气体。通过较长的兰气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。续检查并确认位置。气管食管联合导管联合导管插入气管联合导管插入食管五、常五、常见确定性确定性紧急人工气道技急人工气道技术经口气管插管术经口气管插管术经口气管插管术经口气管插管术最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症，法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症，1.1.其禁忌证或相对禁忌证其禁忌证或相对禁忌证主要包括：主要包括：1)1)喉水肿，急性咽炎，喉水肿，急性咽炎，喉头粘膜下血肿等无法置入导管者喉头粘膜下血肿等无法置入导管者2) 2) 呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人 ; ;3) 3) 由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者 ; ;4) 4) 无法后仰者无法后仰者 ( ( 疑有颈椎骨折者疑有颈椎骨折者 ) ) 。正常声门正常声门水肿的声门水肿的声门2.2.经口气管插管要点及注意事项经口气管插管要点及注意事项： (1) (1) 准备准备：摆体位，头，颈，肩相应垫高，：摆体位，头，颈，肩相应垫高，使头后仰并抬高使头后仰并抬高 8 8 10cm 10cm 。对于肥胖病。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。 2% 2% 利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。 (2) (2) 插管插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂悬雍垂 ( ( 为显露声门的第一标志为显露声门的第一标志 ) ) ，慢慢推进喉镜使其顶端，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘会厌的边缘 ( ( 为显为显露声门的第二标志露声门的第二标志 ) ) 。继续推进喉镜，使其顶端抵。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，间接拉起会达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，间接拉起会厌而厌而显露声门显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管在吸气末顺势将导管轻柔轻柔插入。导管插入气管内的插入。导管插入气管内的长度，成人为长度，成人为 5cm 5cm ，小儿为，小儿为 2 2 3cm 3cm 。如果用导。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门丝塑型，在导管斜面进入声门 2cm 2cm 后，要及时抽出后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内，这喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内，这时听诊两肺呼吸音一致。时听诊两肺呼吸音一致。 经口气管插管深度一般在经口气管插管深度一般在 22 22 24cm 24cm 。其他确定性紧急人工气道其他确定性紧急人工气道 1. 1.经鼻气管插管术经鼻气管插管术 2.2.逆行气管插管术逆行气管插管术 3.3.环甲膜切开术环甲膜切开术 4.4.环甲膜环甲膜 / / 气管穿刺扩张造口气管穿刺扩张造口置管术置管术 5.5.纤维支气管镜引导气管插管纤维支气管镜引导气管插管六、六、紧急人工气道的急人工气道的选择人工气道的应用指征应综合考虑循人工气道的应用指征应综合考虑循环，呼吸及中枢神经系统三个方面的环，呼吸及中枢神经系统三个方面的因素。因素。（一）气管插管适应症（一）气管插管适应症1内科危重症患者内科危重症患者（1）各种原因所致的上呼吸道梗阻）各种原因所致的上呼吸道梗阻所致呼吸困难，心肺脑复苏患者；所致呼吸困难，心肺脑复苏患者；（2）各类中毒引起的痉挛、麻醉及）各类中毒引起的痉挛、麻醉及昏迷。昏迷。2选择性或呼吸治疗性气管内插管：选择性或呼吸治疗性气管内插管：（1） 慢性堵塞性肺疾病（慢性堵塞性肺疾病（C0PD）伴）伴急性加重致呼衰患者；急性加重致呼衰患者；（2）急性呼吸窘迫综合征（）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；）；（3）中枢神经系统及神经肌肉疾病；）中枢神经系统及神经肌肉疾病；（4）保证气道分泌物的清除；）保证气道分泌物的清除；（5）各种原因引起的呼吸衰竭，导致）各种原因引起的呼吸衰竭，导致威胁生命的病理生理改变：威胁生命的病理生理改变：3外科外科术后后（1）术后早期麻醉后早期麻醉苏醒：全麻后，醒：全麻后，保留插管以防咽喉缺乏保保留插管以防咽喉缺乏保护性反射；性反射；（2）术后呼吸功能不全，后呼吸功能不全，术后通气后通气量不足，心量不足，心脏术后出后出现弥散功能受弥散功能受损。肺叶切除肺叶切除术后肺交后肺交换面面积减少：减少：（3）循）循环不不稳定：心胸及上腹部定：心胸及上腹部术后循后循环不不稳定，保留气管插管作定，保留气管插管作辅助助人工通气，以利呼吸及循人工通气，以利呼吸及循环功能的功能的稳定及改善。定及改善。4.外伤后外伤后（1）严重胸部外伤导致胸廓反常）严重胸部外伤导致胸廓反常呼吸，须行正压人工通气者；呼吸，须行正压人工通气者；（2）颅脑外伤或颅外科术后呼吸）颅脑外伤或颅外科术后呼吸中枢受损或昏迷者；中枢受损或昏迷者；简而言之，气管内插管的适应症包简而言之，气管内插管的适应症包括以下四个方面：解除上呼吸道的括以下四个方面：解除上呼吸道的梗阻，保护气道，保证气道通畅及梗阻，保护气道，保证气道通畅及人工通气人工通气（二）气管切开的适（二）气管切开的适应症症（1）各种原因造成的上呼吸道梗阻所致呼）各种原因造成的上呼吸道梗阻所致呼吸困吸困难包括鼻咽喉包括鼻咽喉肿物，急性炎症，喉水物，急性炎症，喉水肿，喉神，喉神经性疾病，巨大甲状腺性疾病，巨大甲状腺肿均可引均可引起呼吸困起呼吸困难。（2）各种原固造成的下呼吸道阻塞）各种原固造成的下呼吸道阻塞导致呼致呼吸困吸困难如中枢性疾病，中毒昏迷，神如中枢性疾病，中毒昏迷，神经系系统疾病（如重症肌无力）疾病（如重症肌无力）导致呼吸肌麻痹，致呼吸肌麻痹，严重衰竭或重衰竭或严重重创伤，胸腹，胸腹术后患者，不后患者，不能有效地清除下呼吸道的分泌物；能有效地清除下呼吸道的分泌物；（3）昏迷患者或心肺脑复苏的后期，长期昏迷患者或心肺脑复苏的后期，长期昏述不醒的植物人，严重肺部并发症，分昏述不醒的植物人，严重肺部并发症，分泌物多不易咳出或吸出有发生窒息的危险泌物多不易咳出或吸出有发生窒息的危险者；者；（4）预防性气管切开：在施行咽喉，口腔，）预防性气管切开：在施行咽喉，口腔，下颔部某些手术前，为防止血液及分泌物下颔部某些手术前，为防止血液及分泌物下咽，可先行气管切开术；下咽，可先行气管切开术；（5）其他治疗用途，麻醉给药，辅助呼吸，）其他治疗用途，麻醉给药，辅助呼吸，清除下呼吸道分泌物，提高雾化吸入的疗清除下呼吸道分泌物，提高雾化吸入的疗效。如果应为于这些适应症用从严掌握。效。如果应为于这些适应症用从严掌握。 七、人工气道的管理包括哪些内容七、人工气道的管理包括哪些内容 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：1 1）人工气道的可靠固定，确保各部位可靠连接，导管无梗阻、）人工气道的可靠固定，确保各部位可靠连接，导管无梗阻、脱出和移动脱出和移动; ; 2 2）体位：在）体位：在24482448小时内宜小时内宜病人应采取平卧位或半卧位，而体病人应采取平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性，减少人机对抗及管位不易变动过多，以增加气管与管道相容性，减少人机对抗及管道脱落的几率。道脱落的几率。4848小时后随病人病情采取舒适的体位。小时后随病人病情采取舒适的体位。 3) 3)清除分泌物清除分泌物 气管插管气囊的管理气管插管气囊的管理：气囊的充气不能过饱，且不能漏气气囊的充气不能过饱，且不能漏气 人工气道的湿化人工气道的湿化 正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方非常重要。恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。法。1 1 ）恒温湿化器）恒温湿化器。 2 2 ）雾化吸入及给药）雾化吸入及给药雾化吸入是将药物水溶液雾化成雾化吸入是将药物水溶液雾化成 5 5 10m 10m 微滴送微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有 2 2 受体受体兴奋剂、糖皮质激素等，有时使用氨基糖甙类等抗生素兴奋剂、糖皮质激素等，有时使用氨基糖甙类等抗生素及糜蛋白酶等稀释痰液的药物，利于呼吸道分泌物排出，及糜蛋白酶等稀释痰液的药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道的感染。可预防和减少呼吸道的感染。3 3 ）气管内滴入）气管内滴入气管内滴入是一种传统的气道湿化方法，许多研究从气管内滴入是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内滴注不同角度证明了气管内滴注生理盐水生理盐水对病人不但对病人不但没有明没有明显的有利作用显的有利作用，而且有着不可忽略的，而且有着不可忽略的有害作用有害作用和潜在的和潜在的危险。现在临床上多应用危险。现在临床上多应用 2% 2% 碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液，在吸痰前，在吸痰前抽吸抽吸 2 2 5ml 5ml ，于病人吸气时注入气道，可迅速降低，于病人吸气时注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极排痰者蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极排痰者 吸痰吸痰 吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰管。严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰痰不宜超过不宜超过 15 15 秒秒，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过 10 10 秒。秒。吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。为防止脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。为防止或减轻吸痰时出现憋气，或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧吸痰前后给予高浓度吸氧，否，否则会造成缺氧和低氧血症，因此，则会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给吸痰前后各给 2 2 3 3 分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。吸痰时先吸引气管。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续分泌物。每次吸痰最多连续 3 3 次，且每次持续时间不超次，且每次持续时间不超过过 10 10 15 15 秒。秒。 预防通气机相关性肺炎预防通气机相关性肺炎6.6.处理人机对抗处理人机对抗 原因：原因：1 1）病人不习惯；）病人不习惯；2 2）呼吸机调节不当，以至呼吸费力；）呼吸机调节不当，以至呼吸费力；3 3）通气量不足；）通气量不足；4 4）严重缺氧，神经系统兴奋，病人躁动；）严重缺氧，神经系统兴奋，病人躁动；5 5）疼痛；）疼痛；6 6）其他疾患如气胸、呼吸道梗阻、心衰、肺水肿、）其他疾患如气胸、呼吸道梗阻、心衰、肺水肿、代谢性酸中毒等。代谢性酸中毒等。 处理：处理：1 1）用手法过度通气，将）用手法过度通气，将co2co2分压降低，自主呼吸变弱，再接呼分压降低，自主呼吸变弱，再接呼吸机，调到合适的潮气量；吸机，调到合适的潮气量；2 2）将呼吸机频率调到与自主呼吸合拍，适应后在调到需要的频）将呼吸机频率调到与自主呼吸合拍，适应后在调到需要的频率；率；3 3）观察有无引起呼吸不合拍的其他疾患；）观察有无引起呼吸不合拍的其他疾患；4 4）谨慎应用辅助药，用来消除自主呼吸，如镇静类安定、咪达）谨慎应用辅助药，用来消除自主呼吸，如镇静类安定、咪达唑仑、丙泊酚等，如仍不合拍就只能用肌松剂。唑仑、丙泊酚等，如仍不合拍就只能用肌松剂。总结要点总结要点1.人工气道和紧急人工气道人工气道和紧急人工气道2.确定和非确定性紧急人工气道确定和非确定性紧急人工气道3.非确定性紧急人工气道技术非确定性紧急人工气道技术4.确定性紧急人工气道技术确定性紧急人工气道技术5.紧急人工气道的选择紧急人工气道的选择6.人工气道的管理人工气道的管理谢谢谢谢