慢性疼痛的微慢性疼痛的微创治治疗 杨小立杨小立 西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院慢性疼痛的定义慢性疼痛的定义慢慢性性疼疼痛痛是是在在急急性性组组织织损损伤伤消消退退后后持持续续超超过过1个个月月的的疼疼痛痛，或或反反复复超超过过3个个月月以以上上的的疼疼痛痛，或或者者预预期期会会继继续续或或进进展展的的组组织织损损伤伤所所伴伴的的疼疼痛痛。往往往往出出现现一一些些自自主主神神经经系系统统征征象象（例例如如，疲疲乏乏、睡睡眠眠障障碍碍、食食欲欲减减退退、体体重重减减轻轻、便便秘秘等等），并并且且可可能能继继发发抑抑郁郁症症。2004年年世世界界疼疼痛痛学学会会宣宣布布，慢慢性性疼痛既是一种症状，又是一种疾病。疼痛既是一种症状，又是一种疾病。 慢性疼痛的危害慢性疼痛的危害 (I)严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量生理和心理机能障碍生理和心理机能障碍长时间疼痛传入引起神经系统损害长时间疼痛传入引起神经系统损害发生痛敏使疼痛加重发生痛敏使疼痛加重神经可塑性改变使疼痛异常顽固神经可塑性改变使疼痛异常顽固慢性疼痛慢性疼痛对人人类的危害的危害(II)(II)49%的病人无法参加社交活动的病人无法参加社交活动 61%的病人无法参加娱乐活动的病人无法参加娱乐活动 58%的病人无法进行家庭的正常生活的病人无法进行家庭的正常生活 27%的病人没有正常睡眠的病人没有正常睡眠 34%的病人无法提拎购买的日常用品的病人无法提拎购买的日常用品慢性疼痛的慢性疼痛的诊断断uu详细询问病史详细询问病史uu全面系统的体格检查全面系统的体格检查uu实验室检查实验室检查uu影像学检查：影像学检查：X线、线、CT、MRI、DSA、 脊髓造影等脊髓造影等慢性疼痛治慢性疼痛治疗目的目的1.生理、心理、行为调整异常神经系统生理、心理、行为调整异常神经系统 2.防范神经可防范神经可塑性塑性改变改变 3.消除疼痛的病因消除疼痛的病因 4.改善生活质量改善生活质量 慢性疼痛的微慢性疼痛的微创治治疗慢性疼痛的治疗方法很多，如：慢性疼痛的治疗方法很多，如：u u 药物治疗药物治疗uu神经阻滞神经阻滞uu物理治疗物理治疗uu心理治疗心理治疗uu针灸治疗针灸治疗uu微创治疗微创治疗 慢性疼痛慢性疼痛的阶梯镇痛的阶梯镇痛123介入微创治疗介入微创治疗弱阿片类弱阿片类 曲马多曲马多 辅助治疗辅助治疗 弱阿片类药物弱阿片类药物 曲马多曲马多 辅助治疗非阿片类药物非阿片类药物 辅助治疗疼痛持续或加剧疼痛持续或加剧疼痛神经阻滞和注射治疗神经阻滞和注射治疗疼痛治疗应遵从疼痛治疗应遵从WHO三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则慢性疼痛的微慢性疼痛的微创治治疗随着医学的发展，微创治疗以其疗效确切、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已成为各种治疗的重要发展方向。 在慢性疼痛治疗领域中，结合介入技术的一系列微创技术也发展迅速。 疼痛临床的微创技术疼痛临床的微创技术1 1小针刀疗法小针刀疗法2 2胶原酶椎间盘溶核术胶原酶椎间盘溶核术3 3射频热凝术射频热凝术4. 4. 臭氧消融术臭氧消融术5 5脊髓电刺激术脊髓电刺激术6 6鞘内药物输注术鞘内药物输注术7. 7. 椎体成形术椎体成形术8. 8. 椎间孔镜手术椎间孔镜手术小小针刀刀疗法法 (1)中中医医针针灸灸“针针”与与西西医医手手术术“刀刀”相结合的治疗方法相结合的治疗方法 剥剥离离、切切割割和和松松解解对对慢慢性性软软组组织损伤有独特疗效织损伤有独特疗效小小针刀刀疗法法 (2)适应症：适应症：l l慢性肌肉韧带劳损引起的疼痛慢性肌肉韧带劳损引起的疼痛l l滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛l l非脑源性肌痉挛、肌紧张引起的不适和功能障碍非脑源性肌痉挛、肌紧张引起的不适和功能障碍l l肌肉韧带骨化引起的疼痛肌肉韧带骨化引起的疼痛l l引起症状的四肢关节骨刺引起症状的四肢关节骨刺小小针刀刀疗法法 (3)禁忌症：禁忌症：l l发热、感染发热、感染l l凝血障碍和出血倾向凝血障碍和出血倾向l l严严 重重 高高 血血 压压 、 糖糖 尿尿 病病 、 冠冠 心心 病病 或或 重重 要要 脏脏 器功能不全器功能不全l l施施术术部部位位有有难难以以避避开开的的重重要要血血管管、神神经经和和脏器者脏器者l l定性、定位诊断不明确者定性、定位诊断不明确者胶原胶原酶椎椎间盘溶核溶核术(I)优点：优点： 创伤小、不影响脊柱稳定性、术创伤小、不影响脊柱稳定性、术后无粘连、费用低。是颈腰椎间盘突出后无粘连、费用低。是颈腰椎间盘突出症的常用方法。症的常用方法。 原理：原理： 小小关关节节内内缘缘、椎椎板板外外切切迹迹-溶溶解解纤维纤维 环和髓核。环和髓核。胶原胶原酶椎椎间盘溶核溶核术(II)适应症：适应症： 常规保守治疗无效者常规保守治疗无效者 术后复发，又无手术条件者术后复发，又无手术条件者禁忌症：禁忌症： 钙化或撕脱骨折钙化或撕脱骨折 精神障碍精神障碍 凝血障碍或出血倾向凝血障碍或出血倾向 胶原胶原酶椎椎间盘溶核溶核术(III)并发症：并发症：l过敏过敏l l神经根损伤神经根损伤l l椎管内或椎间隙感染椎管内或椎间隙感染原原理理：通通过过利利用用高高频频率率射射电电电电流流,使使得得电电极极 尖尖端端的的靶靶点点组组织织内内离离子子运运动动摩摩擦擦生生热热,组组织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩 优点：优点： 穿刺针细、组织损伤小穿刺针细、组织损伤小 安全、简单、易于掌握安全、简单、易于掌握 无手术瘢痕、可重复治疗无手术瘢痕、可重复治疗 适应症：适应症：l l神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛l l软组织疼痛软组织疼痛l l椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛l l背部手术失败综合症背部手术失败综合症l l自主神经系统异常疾病自主神经系统异常疾病l l晚期癌痛晚期癌痛l l肌肉痉挛性疾病：肌性斜颈肌肉痉挛性疾病：肌性斜颈禁忌症：禁忌症：l l活动性肺结核活动性肺结核l l各种原因性出血各种原因性出血l l心力衰竭心力衰竭l l急性化脓性炎症急性化脓性炎症l l安装心脏起搏器的患者安装心脏起搏器的患者射射频热凝凝术治治疗颈腰椎腰椎间盘突出症原理突出症原理：射射频热凝凝联合合臭臭氧氧消消融融术治治疗颈腰腰椎椎间盘突突出出症症操操作作流流程程图创新之新之处组织损伤小、无出血，手术时间短组织损伤小、无出血，手术时间短 安全性能高，并发症少安全性能高，并发症少 术后卧床时间短、恢复快术后卧床时间短、恢复快不破坏脊柱的稳定性不破坏脊柱的稳定性综合治疗费用降低综合治疗费用降低 适应症广适应症广, ,治疗效果确切，患者接受程度高治疗效果确切，患者接受程度高 全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流开放式手术：切除部分椎板和黄韧带并摘除开放式手术：切除部分椎板和黄韧带并摘除髓核，效果好、直观，能同时处理突出和狭髓核，效果好、直观，能同时处理突出和狭窄，但创伤大，出血多，术后恢复慢，破坏窄，但创伤大，出血多，术后恢复慢，破坏了脊柱稳定性。了脊柱稳定性。 胶原酶溶核术：侧入路在胶原酶溶核术：侧入路在CT或或C形臂透视引导形臂透视引导下进针，创伤小，恢复快，治疗效果较差，下进针，创伤小，恢复快，治疗效果较差，复发率高，易造成椎间粘连等并发症，适应复发率高，易造成椎间粘连等并发症，适应症窄，有过敏现象。症窄，有过敏现象。 脊髓电刺激术脊髓电刺激术(1)(1)概念：概念： F1967年首先由年首先由C.NormanShealy等提出等提出F1990年后，年后，SCS技术在欧美得到了快速的发展技术在欧美得到了快速的发展F将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后腔，经将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后腔，经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运动效应。动效应。F目前在全球已有目前在全球已有5万以上病例进行脊髓电刺激治疗，万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有效率约总有效率约80原理：原理： l l依据疼痛的门控理论依据疼痛的门控理论l l阻断疼痛信息向大脑传导阻断疼痛信息向大脑传导 疼痛区域产生麻刺感或异常感觉疼痛区域产生麻刺感或异常感觉优点：优点： l l微创技术微创技术l l非破坏性、可逆性非破坏性、可逆性 l l无副反应无副反应l l根据病人情况调整电压、脉宽、频率根据病人情况调整电压、脉宽、频率l l避免不必要的手术避免不必要的手术l l并发症少并发症少脊髓电刺激系统的组成脊髓电刺激系统的组成神神经经刺刺激激器器-发发放放脉脉冲冲电电极极-传传递递电电脉脉冲冲至至脊髓脊髓导导线线-连连接接电电极极和和神神经刺激器经刺激器u神经源性疼痛神经源性疼痛顽固性慢性腰腿痛顽固性慢性腰腿痛腰背部手术失败综合征腰背部手术失败综合征幻肢痛幻肢痛/残肢痛残肢痛带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）糖尿病神经源性疼痛糖尿病神经源性疼痛uu缺血性疼痛缺血性疼痛周围动脉梗阻性疾病周围动脉梗阻性疾病血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎糖尿病性动脉硬化糖尿病性动脉硬化顽固性心绞痛顽固性心绞痛缺血性脑血管病缺血性脑血管病 临床床资料料(1)陈金忠，男，陈金忠，男，53岁岁,以以“外伤后右上肢抽痛、麻木外伤后右上肢抽痛、麻木9年年”之主诉入院。诊断之主诉入院。诊断:右臂丛神经损伤右臂丛神经损伤。患者。患者9年年前，因机械绞伤致右上肢多处骨折，于多家大医院前，因机械绞伤致右上肢多处骨折，于多家大医院手术治疗手术治疗,术后右上肢活动较前改善，但剧烈疼痛术后右上肢活动较前改善，但剧烈疼痛仍无改善。仍无改善。查体：右臂丛神经牵拉试验（查体：右臂丛神经牵拉试验（+），右），右上肢颈上肢颈6-8、胸、胸1脊神经支配区触觉减退，屈肘、前脊神经支配区触觉减退，屈肘、前臂旋转、屈腕、手指活动受限，右手握力臂旋转、屈腕、手指活动受限，右手握力级。肱级。肱二、三头级反射、桡骨膜反射减退，病理反射未引二、三头级反射、桡骨膜反射减退，病理反射未引出，出，VAS评分评分9分。颈椎分。颈椎MRI示：椎管无异常改变。示：椎管无异常改变。临床床资料料(2)祝松柏，男，祝松柏，男，66岁。诊断：岁。诊断：带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛。 患者患者4年前，左大腿前、内侧出现带状疱疹，于当年前，左大腿前、内侧出现带状疱疹，于当地治愈后，疱疹区出现暗紫色瘢痕，大腿前内侧至地治愈后，疱疹区出现暗紫色瘢痕，大腿前内侧至膝关节前内侧持续性针刺样疼痛，影响睡眠。先后膝关节前内侧持续性针刺样疼痛，影响睡眠。先后于西京医院、交大二院等多家医院诊治，均无改善。于西京医院、交大二院等多家医院诊治，均无改善。2年前，于我科行射频毁损治疗，效果亦不理想。年前，于我科行射频毁损治疗，效果亦不理想。查体：左腹股沟下方可见数个暗紫色瘢痕，约查体：左腹股沟下方可见数个暗紫色瘢痕，约78mm大小。其他皮肤色泽正常。左下肢腰大小。其他皮肤色泽正常。左下肢腰1-3脊脊神经支配区（腹股沟下至左膝关节前内侧）触痛阳神经支配区（腹股沟下至左膝关节前内侧）触痛阳性，性，VAS法评分法评分7分。左小腿触觉、运动、反射均无分。左小腿触觉、运动、反射均无异常。异常。选择手手术原原则保守治疗无效保守治疗无效与疼痛一致的病理改变与疼痛一致的病理改变没有严重的非治疗性药物成瘾没有严重的非治疗性药物成瘾心理状态稳定心理状态稳定没有植入的禁忌证，如败血症、凝血障没有植入的禁忌证，如败血症、凝血障碍等碍等第一阶段第一阶段:放置电极放置电极术中测试术中测试第二阶段第二阶段:术后测试术后测试 7-10天天第三阶段第三阶段:植入整个系统植入整个系统(1)患患者者俯俯卧卧位位，消消毒毒铺铺巾巾后后，于于胸胸2-3棘棘突突向向右右旁旁开开1cm，用用特特制制穿穿刺刺针针向向头头端端倾倾斜斜30度度穿穿刺刺进进入入硬硬膜膜外外腔腔，成成功功后后将将电电极极缓缓慢慢送送入入，使使电电极极覆覆盖盖颈颈4-7脊脊髓髓右右侧侧背背柱柱，C型型臂臂X线线透透视下明确其位置，视下明确其位置，进行术中测试。进行术中测试。(2)患患者者俯俯卧卧位位，消消毒毒铺铺巾巾后后，在在C型型臂臂X线线透透视视下下用用特特制制穿穿刺刺针针于于腰腰2-3向向头头端端倾倾斜斜30度度穿穿刺刺进进入入硬硬膜膜外外腔腔，成成功功后后将将电电极极缓缓慢慢送送入入，使使电电极极覆覆盖盖胸胸9-12脊脊髓髓左左侧侧背背柱柱，随随后后进进行行术中测试。术中测试。术后后测试7-10天的筛选测试。天的筛选测试。患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应的评估。应的评估。疼痛缓解超过疼痛缓解超过50%，考虑植入。，考虑植入。患者测试结果满意，避免了不必要的外科患者测试结果满意，避免了不必要的外科手术。手术。刺激器植入刺激器植入从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分刺激器植入刺激器植入拔出测试用延伸导线拔出测试用延伸导线刺激器植入刺激器植入根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位在荷包口位置做一个在荷包口位置做一个3cm的切口的切口刺激器植入刺激器植入刺激器植入深度不超过刺激器植入深度不超过2.5cm，并与，并与皮肤表面平行皮肤表面平行在电极切口和腹部荷包口之间确定在电极切口和腹部荷包口之间确定穿刺途径穿刺途径刺激器植入刺激器植入建立皮下隧道建立皮下隧道刺激器植入刺激器植入把延伸接头插入刺激器连接口把延伸接头插入刺激器连接口将神经刺激器插进荷包口内，有将神经刺激器插进荷包口内，有 字的一面对着皮肤字的一面对着皮肤 刺激器植入刺激器植入常规缝合切口常规缝合切口感染感染 ： 永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周周电极移位：电极移位： 电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等颈部、躯干过渡屈伸及回旋等导线断裂：导线断裂： 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极狭小损害电极置入刺激器部位异物感及疼痛：置入刺激器部位异物感及疼痛： 多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理镇静药对症处理极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定神经根刺激痛：神经根刺激痛： 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔应注意避免进入椎间孔其他其他 脑脊液漏、过敏等脑脊液漏、过敏等 术中常规注意患者生命体征变化术中常规注意患者生命体征变化术后预防感染、对症处理术后预防感染、对症处理术后术后5-7天调整刺激参数，以达到患者最佳天调整刺激参数，以达到患者最佳满意度为准满意度为准术后随访，积累资料，以供科研之用，同术后随访，积累资料，以供科研之用，同时也积累临床经验时也积累临床经验鞘内药物输注系统的组成：鞘内药物输注系统的组成： 药药物物通通过过埋埋藏藏体体内内的的电电脑脑输输注注泵泵输输注注至至脊脊椎椎管管内内，作用于脊髓的作用位点。作用于脊髓的作用位点。 导导管管位位置置：放放置置于于蛛蛛网网膜膜下下腔腔，从从脊脊柱柱经经皮皮下下隧隧道道连接至药泵连接至药泵 药泵位置：腹部药泵位置：腹部IntraspinalIntraspinalCatheterCatheterPumpPump鞘内药物输注的原理：鞘内药物输注的原理： 阿阿片片类类药药物物如如吗吗啡啡通通过过 鞘鞘内内药药物物输输注注系系统统 注注入入鞘鞘内内，直直接接与与脊脊髓髓后后角角的的阿阿片片受受体体结结合合，产产生生类类似似内内源源性性内内啡啡肽肽和和脑脑啡啡肽肽的的作作用用，抑抑制制P物物质质的的 释释放放，阻阻断断疼痛信号的传递。疼痛信号的传递。适应症适应症 : l l癌痛癌痛 l l骨质疏松症骨质疏松症 l l弥散性疼痛弥散性疼痛 l l背部手术失败综合症背部手术失败综合症 l l轴性躯干性疼痛轴性躯干性疼痛 l l蛛网膜炎蛛网膜炎 l l内脏性疼痛内脏性疼痛 禁忌症禁忌症:l l活动性肺结核活动性肺结核 l l出血倾向或凝血障碍出血倾向或凝血障碍 l l心力衰竭心力衰竭 l l急性化脓性炎症急性化脓性炎症 l l精神障碍精神障碍控控制制慢慢性性疼疼痛痛是是巨巨大大挑挑战战，射射频频热热凝凝、脊脊髓髓刺刺激激等等介介入入微微创创治治疗疗被被誉誉为为21世世纪纪最最有有发发展展前前景景的的医医学学技技术术。相相对对破破坏坏性性手手术术，微微创创治治疗疗是是一一种种更更好好、更更经经济济的的选选择择，将将会会给给广广大大患患者者带来福音。带来福音。