目前国际上基于病因学的分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）TOASTl1993年l首个被广泛应用的病因学分型标准l缺血性卒中类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中的临床试验中制定（Org 10172） Adams HP Jr, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke TreatmentJ.Stroke,1993,24:3541. l分型依据临床表现梗死灶影像学l头颅CT或MRI辅助检查：l颈部血管彩超、MRA/DSA、ECG、超声心动图大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(LAA )l定义：颅外颈部大动脉或颅内较大动脉（包括主要脑动脉或皮质支）粥样硬化病变引起的脑梗死 大动脉粥样硬化诊断标准临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查强调皮层功能损害强调皮层损害和梗死灶1.5cm颅内或颅外大动脉狭窄50%应排除心源性栓塞应排除心源性栓塞心源性栓塞心源性栓塞(CE)l定义：由于心脏来源的栓子引起脑动脉阻塞心源性栓塞诊断标准临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像强调皮层功能损害强调皮层损害和直径1.5cm如果累及多条血管支配区域或多系统栓塞，支持该分型辅助检查辅助检查至少有一项心源性栓塞高危证据应排除可能的大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞应排除可能的大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞区分心源性栓塞危险因素为：高危和中危区分心源性栓塞危险因素为：高危和中危提出可能的心源性栓塞诊断：中危，无其他原因提出可能的心源性栓塞诊断：中危，无其他原因小动脉闭塞小动脉闭塞(SAO )l定义：即腔隙性脑梗死小动脉闭塞诊断标准临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像腔梗综合症之一，无皮层功能损害无梗死灶或与腔梗综合症相符的皮层下/脑干梗死，直径50%的狭窄其它明确病因其它明确病因(ODC)病因病因梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查少见病因无论何种梗死都可以排除潜在心源性栓塞源排除同侧大动脉粥样硬化得到确定的诊断某种病的证据不明原因不明原因 (UND)l虽然经过多方面评估，仍不能确定病因，或由于辅助检查不充分，或接受的评估过于草率，导致不能确定病因l证实有两种或更多种潜在原因，临床医生难判断，譬如： 具有中度危险的心源性栓塞，同时又具有另一种可能的卒中原因具有房颤和单侧50%的大动脉狭窄具有传统的腔隙性脑梗塞综合征和单侧颈动脉狭窄50% 大大动脉粥脉粥样硬化硬化心源性心源性小血管小血管其他病因其他病因不明原因不明原因TOAST临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径50%而现在发现出现临床症状的很多易损斑块未必狭窄达到50%南伦敦改良-TOASTl2001年l英国l也是基于病理生理机制的病因分型l在TOAST基础上改良l分型依据临床表现梗死灶影像学l头颅CT或MRI辅助检查，全部患者要求在入院后48小时内：l颈部血管彩超、TCD、ECG、超声心动图l必要时经食道超声大大动脉粥脉粥样硬化硬化心源性心源性小血管小血管其他病因其他病因不明原因不明原因TOAST-五型颅内内动脉脉颅外外动脉脉高危高危中危中危病因不明病因不明多个病因多个病因小血管小血管其他病因其他病因南伦敦改良南伦敦改良TOAST-七型七型l没什么优点只是在TOAST分类基础上进行拆分，但拆分以后并无实际临床意义l缺点TOAST有的缺点它都有分类多了反而混乱南伦敦改良-TOAST优缺点SSS-TOSTl2005年在TOAST基础上改良基于以下研究：Screening Technology and Outcome Project in Stroke STOP Stroke Study（美国）l2007年利用电脑软件技术设计了病因分类系统（CCS）对分类的定义做了某些修改Ay H, Furie KL, Singhal A,et al. An evidence-based causative classification system for acute ischemic strokeJ.Ann Neurol,2005,58(5):688-97. Ay H,Benner T,Arsava EM,et al.A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System.Stroke,2007,38(11):2979-2984. 大动脉粥样硬化SSS-TOAST心源性小血管其他病因原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因肯定可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄狭窄 50%或或50%但有易损斑块但有易损斑块直径2.0临床表现临床表现（不强调皮层（不强调皮层保留腔梗综合症）保留腔梗综合症）梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查保留部分临床表现部分打破了魔咒部分打破了魔咒一致性增加（不同研究者之间）SSS-TOAST分型优点1大动脉粥样硬化SSS-TOAST分型优点2心源性小血管其他病因原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因肯定可能很可能合理地权衡了合理地权衡了TOAST分类中的多重病因分类中的多重病因减少了病因不明分类的比例减少了病因不明分类的比例大动脉粥样硬化SSS-TOAST分型优点3心源性小血管其他病因原因不明狭窄狭窄 50%或或50%系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉系统性动脉粥样硬化粥样硬化大动脉粥样硬化粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成韩国改良-TOAST心源性心源性小血管小血管其他其他原因不明原因不明没有严格标准没有严格标准直径直径50%系统性动脉系统性动脉粥样硬化粥样硬化把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成韩国改良-TOAST分型优点3心源性心源性小血管小血管其他其他原因不明原因不明没有严格标准没有严格标准直径直径50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄相应大动脉狭窄50%（肯定）（肯定） 50%或或50%作为亚型作为亚型1993年年2005年年2007年年2007年年更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上同上韩国韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性样硬化性梗死中的重要性1993年年2005年年2007年年2007年年逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求临床表现双重要求SSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到扩展到2cmCCS-TOAST韩国韩国-TOAST完全抛弃了腔梗综合症临床表现完全抛弃了腔梗综合症临床表现直径不是一定的，多数直径不是一定的，多数50%狭窄或50%大动脉病变非大动脉病变粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区基底节区桥脑桥脑（腔梗样梗死）（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死皮层梗死流域性梗死流域性梗死分水岭梗死分水岭梗死CT腔梗腔梗多发梗死灶多发梗死灶皮层微小梗死灶在皮层微小梗死灶在CT上不能发现上不能发现大动脉粥样硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS1.避免漏诊心源性栓塞：ECG、Holter等2.避免漏诊动脉粥样硬化性病变： 全部病人都要做血管影像检查3.在有条件的医院，DWI检查是非常必要的叩诊锤论坛，神经超声版叩诊锤论坛，神经超声版缺血性卒中病理生理分型大讨论缺血性卒中病理生理分型大讨论CCS-电脑软件病因分类系统电脑软件病因分类系统CISS分型诞生的全过程分型诞生的全过程