T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤1 概述急性T淋巴母细胞白血病（T-ALL）和T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）是相对少见、恶性程度很高的血液系统肿瘤。典型形态学表现为小至中等大的母细胞，染色质中等致密至稀疏，核仁不明显。当这些肿瘤细胞累及骨髓和外周血时称为T淋巴母细胞白血病，而疾病原发于淋巴结或结外部位时冠名为T淋巴母细胞淋巴瘤。患者只出现瘤块而不伴血液和骨髓受累时，诊断为淋巴瘤；如果患者主要表现为瘤块，虽然骨髓中有淋巴母细胞浸润，但数量25%，仍然诊断为淋巴瘤而不是白血病；当存在广泛骨髓（淋巴母细胞25%）、血液受累时，称为淋巴母细胞白血病。2 目录1.病因及流行病学2.发病机制3.临床表现4.诊断及鉴别诊断5.治疗6.预后3 病因及流行病学T-ALL占儿童ALL的15%；与儿童相比，青少年发病率更高，男性多于女性。T-ALL约占成人ALL病例的25%。成人T-LBL的发病率在NHL中占1.7%，在淋巴母细胞淋巴瘤中的比率为85%-90%；儿童T-LBL的发病率在NHL中占30%。T-LBL常见于20岁以下的青少年和50岁以上的男性。T-ALL/T-LBL可能来源于T淋巴母细胞或胸腺淋巴细胞。4 发病机制T-LBL和T-ALL来源于胸腺细胞组织，属于同一肿瘤克隆，目前已经从分子水平识别出多种基因异常，包括抗原受体基因、染色体异常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等。5 抗原受体基因T-ALL和T-LBL通常表达T细胞受体（TCR）基因的克隆重排，其中大概20%同事有IgH基因重排。6 染色体异常50%-70%的病理有异常核型。最常见的细胞遗传异常部位为TCRa/（q11.2）、（7q35）、（7q14-15）。7 抑癌基因的失活有些T-ALL病理del（9p）缺失导致了抑癌基因CDKN2A的丢失。8 癌基因的激活大约50%的病理表现出激活突变累及胞外异二聚体域和（或）编码前T细胞发育关键蛋白的NOTCH1基因的C-末端PEST域。9 临床表现T-ALL的典型表现为白细胞计数升高。伴有淋巴结及结外受累，以出现纵膈的肿块为特点。皮肤、扁桃体、肝、脾、中枢神经系统及睾丸亦可累及。10 成人T-ALL/T-LBL的临床表现11 诊断及鉴别诊断-形态学特点T-ALL/T-LBL与B-ALL/B-LBL难以区分。T-ALL/T-LBL中的线粒体数目较B-ALL/B-LBL高。有时可见“星空”现象而类似于Burkitt淋巴瘤，但是典型的核仁和细胞胞浆不明显。部分病例同事伴发髓细胞性肿瘤，表现为急性髓细胞性白血病、骨髓异常增生症或髓细胞肉瘤的病理特征。12 诊断及鉴别诊断-免疫表型u末端脱氧核糖核苷酸转移酶（TDT）是淋巴母细胞重要诊断标记之一，具有诊断特异性。uTDT是T-ALL/T-LBL的重要免疫标记，也是区别T-ALL/T-LBL与其他类型的淋巴瘤的重要标记。u除了TDT以外，CD99、CD34和CD1a也是诊断T-ALL/T-LBL的重要免疫标记，最有帮助的是CD99。13 诊断及鉴别诊断-遗传学改变T-ALL/T-LBL几乎总是表现为T细胞受体（TCR）基因的单克隆性重排，但几乎20%的病例同时存在IgH基因的单克隆性重排。14 鉴别诊断免疫表型有时较难区分B-ALL/B-LBL与T-ALL/T-LBL，二者都表达TDT或CD10。但流式细胞学多参数检测可显示B细胞抗原的标记：CD19阳性、CD20阳性、CD22阳性、CD79阳性、SLg阳性、CD10阳性等。相反，所有T-ALL病例中都出现T细胞抗原表达。儿童淋巴母细胞淋巴瘤主要应与Burkitt淋巴瘤鉴别。TDT容易将这些淋巴瘤鉴别开来，淋巴母细胞淋巴瘤是唯一表达TDT的淋巴瘤。髓母细胞浸润可用MPO、溶菌酶进行鉴别。15 治疗u药物治疗1.诱导缓解诱导治疗的目标是消灭白血病或淋巴瘤细胞，恢复正常的骨髓造血功能。长春新碱/泼尼松/地塞米松加L-门冬酰胺酶治疗的完全缓解率（CR）大于95%。如果患者经4周期治疗没有缓解，说明预后较差。2.巩固强化治疗达CR后，开始强化治疗、大剂量阿糖胞苷、甲氨蝶呤是常用的强化方案。甲氨蝶呤也可和L-门冬酰胺酶联用。3.维持治疗口服6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤，持续18个月到24个月。不要时加用长春新碱和皮质类固醇。16 4、中枢神经系统（CNS）白血病/淋巴瘤的预防和治疗鞘内注射对防治CNS白血病至关重要，常用药物为甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松。5、其他药物治疗奈拉滨是治疗T-ALL和T-LBL的新药，临床前和一期临床试验研究表明，奈拉滨对T淋巴细胞具有高度特异性。二期临床试验表明，儿童和成人患者的CR为20%，平均存活时间分别为13周和21周。17 治疗u放疗多种治疗方案被尝试用于T-ALL/T-LBL的治疗，包括NHL的传统化疗方案、ALL的化疗方案，预防性的头颅照射、预防或治疗性的纵膈放疗，高危患者还可给与造血干细胞移植。可考虑给与24Gy以预防中枢神经系统白细胞。18 预后T-ALL的预后与中枢神经系统的受累及纵膈肿瘤的发生关系不大，但与患者初诊时外周血中白细胞的数量、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学的异常相关，还与对化疗的反应性及微小残留病灶（MRD）是否转阴相关。19 成人ALL的不良预后因素初次诊断时的不初次诊断时的不良预后因素良预后因素ALLB-ALLT-ALLWBC-30x109/L100x109/L免疫分型-Pro-B，CD10（-）pre-B早期T，成熟T，CD56细胞遗传学/分子生物学复杂核型，Dic（9），高二倍体T（9；22）/BCR-ABL，t（4；11）/ALL1-AF4（pro-B)，t（1；19）/PBX-E2A，t（12；21）/TEL-AML1ERG，BAALC，SIL-TAL1，HOX11L2，NUP214-ABL，HOX1120 谢谢21