骨肿瘤与肿瘤样变骨肿瘤与肿瘤样病变v概述：掌握良恶性肿瘤的鉴别诊断.v掌握骨肉瘤的影像诊断与鉴别诊断v熟悉骨瘤、骨样骨瘤 概述一、分类：骨肿瘤的分类很复杂。v骨肿瘤包括原发肿瘤、继发肿瘤、滑膜肿瘤、肿瘤样病变。v原发性骨肿瘤包括骨的基本组织肿瘤、骨附属组织肿瘤、特殊组织来源的肿瘤、来源未定的肿瘤。v继发性肿瘤包括恶性肿瘤的骨转移和邻近恶性肿瘤直接侵及骨的肿瘤，良性病变恶变的肿瘤。v瘤样病变系指组织学上不具有肿瘤细胞的形态特点，但临床、病理和影像表现与骨肿瘤相似,具有复发和恶变可能的病变。临床表现v发病率和病史：v年龄和性别：v症状体征 全身情况 局部表现发病率和病史v肿瘤发病顺序以骨软骨瘤最多，其次为骨肉瘤、v骨巨细胞瘤、软骨瘤、骨瘤、软骨肉瘤等，骨v髓瘤及尤文氏瘤也较多年龄和性别：v任何年龄均可能发生肿瘤，但在不同年龄内常有好发某种肿瘤倾向，幼儿、青少年好发尤文氏瘤；儿童6个月内易发成神经母细胞瘤骨转移；青年易发骨肉瘤、软骨瘤、骨瘤、等；骨髓瘤、转移瘤多见中老年人症状体征v全身情况： 1.骨肿瘤早期一般不影响健康。恶性肿瘤晚期会出现恶病质引起病人死亡。 2.良性肿瘤一般很少引起疼痛，或有轻微的疼痛，骨样骨瘤有特征性疼痛。 3.恶性肿瘤晚期出现显著的持续性剧痛，夜间尤其明显。 4.转移瘤、尤文氏瘤常有体温升高和白细胞增多.症状体征v局部情况： 1疼痛：良性肿瘤不痛或轻微痛；骨样骨瘤为持续性定点压痛，夜间尤甚；恶性肿瘤晚期持续性巨痛，夜间尤甚；骨髓瘤、转移瘤全身巨痛 肾癌骨转移可无痛发生 2肿块： A：大多数肿瘤均有明显的肿块。 B：恶性肿瘤常可见皮肤红肿，血管充血怒张，有时 可有血管杂音，表面温度常增高。 C：肿瘤巨大时，常可产生局部畸形 3畸形：多发遗传性肿瘤实验室检查v恶性肿瘤常有白细胞总数增高。v肿瘤破坏严重时血钙、磷可增高。v恶性肿瘤常有血沉加快。v多发性骨髓瘤尿中常出现本-周蛋白。v成骨性肿瘤常引起血中碱性磷酸酶增高。三、病理检查v病理检查一般认为是可靠的诊断方法，但必须与临床症状、影像学表现相结合才能诊断正确。v在以下情况下可引起误诊：1.取材部位不当。2.治疗以后。3.肿瘤处于良恶性之间。四、影像学检查X线表现：v骨质破坏1.囊性骨质破坏2.膨胀性骨质破坏3.浸润性骨质破坏v软骨破坏：v瘤骨v瘤软骨v肿瘤的骨膜反应v残留骨和死骨v软组织肿块v病理性骨折v邻近骨改变v放射敏感性CT表现v在结构复杂的部位可清楚显示肿瘤的起源，边界范围和内部结构v可明确在髓腔和软组织内的侵润v可确定X线检查阴性或微小病变v穿刺的导向工具MRI表现v同一肿瘤信号不同v少数肿瘤信号特别v可较早发现肿瘤的侵犯v更好确定肿瘤的范围v对人体无害可用来随访v良恶性骨肿瘤的影像学鉴别诊断：1.生长情况2.局部变化3.骨膜增生情况4.周围软组织变化5.血管造影表现v良性肿瘤1.肿瘤生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起压迫移位。无远处转移。2.呈膨胀性改变，与正常骨界限清楚，边缘锐利，骨皮质变薄，但保持其连续性。3.一般无骨膜增生，病理性骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏。4.多无肿胀和软组织肿块影，如有肿块，其边界清楚。5.血管分化正常，可见肿瘤压迫血管移位，拉直或分离。v恶性骨肿瘤1.生长迅速，易侵及邻近组织、器官，易发生远处转移。2.呈浸润性骨破坏，病变区与正常骨界限模糊，边缘不整，骨皮质有不规则的破坏和缺损，可有肿瘤骨形成。3.多出现不同形式的骨膜增生，并可被肿瘤侵犯破坏，形成Codman三角。4.肿瘤长入软组织内形成软组织肿块影，与周围组织分界不清。5.血管异常、增多增粗、血流缓慢，可见肿瘤血管和血湖.良恶性骨肿瘤的鉴别 良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤生长缓慢、压迫邻近软组织生长迅速、侵及软组织、形成软组织块膨胀性骨破坏、境界清晰浸润性骨破坏、境界不清一般无骨膜增生葱皮、光芒或三角形，可被肿瘤破坏软组织被推移与邻近软组织境界不清血管造影：血管分化正常、肿瘤压迫血管移位瘤染和血湖、对比剂流动缓慢、瘤体内血管增多增粗可呈不规则毛丛状无附近或远处转移肺或骨转移肿瘤细胞分化成熟，大都与正常组织近似分化差，接近胚胎的幼稚型，分化越差，恶性程度越高成骨性肿瘤v骨肉瘤（掌握）骨肉瘤v亦称成骨肉瘤，是指瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤。是一种最常见的骨原发恶性肿瘤，恶性程度高，易发生转移。v病理上分为成骨型、溶骨型和混合型。v骨肉瘤常见于1525岁男性，好发于膝关节上下。骨肉瘤v临床与病理：v病理上根据瘤骨多少分为成骨型（硬化性）、溶骨型和混合型。v骨肉瘤常见于1120、2130岁男性，好发于膝关节上下。v疼痛、肿胀和 运动障碍为三大主要症状。v局部皮温可增高，可出现静脉曲张。v可出现发热、疲乏、易困、进行性消瘦和贫血等全身症状，晚期可出现恶病质。v血清碱性磷酸酶增高。v血沉加快，血白细胞增高。影像学表现vX线表现vCT表现vMRI表现vX线表现1.成骨型：以瘤骨增生为主。（1）云絮状、磨玻璃样硬化区；（2）斑片状骨硬化区；（3）针状、象牙质样硬化区。2.溶骨型：以骨质破坏为主。小斑片状、虫蚀状骨质破坏，最后融成大片骨破坏。3.混合型：骨破坏和增生同时存在。4.软组织肿块5骨膜增生和CodmanCT表现v骨破坏表现为：骨松质斑片状缺损、骨皮质表面侵蚀或全层虫蚀状v骨增生表现为：骨松质斑片状高密度影、骨皮质增厚v软组织肿块伴有囊变坏死区v对肿瘤骨较平片敏感、骨髓侵犯敏感v肿瘤实质部分可强化骨肉瘤MRI表现v钙化不如CT，呈低信号.vT1WI：不均匀低信号，T2WI为不均匀高信号.v可多方位多序列成像更清楚显示肿瘤与周围正常组织的关系v更清楚显示肿瘤在髓腔内、骨骺、关节腔的蔓延、更易发现跳跃病灶诊断与鉴别诊断v成骨或溶骨性转移：有原发病灶、躯干骨多见、长骨骨端、骨硬化或骨破坏、少有软组织肿块.v化脓性骨髓炎：发病急、早期软组织肿胀后消失、骨膜反应完整、抗生素有效.v骨巨细胞瘤：年龄较大骺线已闭合，多在骨端、偏心膨胀、破坏区无新生骨.v骨纤维肉瘤：好发于骨干、溶骨破坏、少有骨质增生、少有骨膜反应和软组织肿块.骨肉瘤鉴别诊断骨肉瘤鉴别诊断骨髓炎骨髓炎骨肉瘤骨肉瘤临床表现临床表现起病急、高热寒战起病急、高热寒战痛、热、静脉怒张痛、热、静脉怒张骨质骨质骨破坏、新生骨骨破坏、新生骨骨破坏模糊、瘤骨骨破坏模糊、瘤骨骨膜反应骨膜反应趋向修复趋向修复继续破坏继续破坏模糊模糊光滑光滑光滑光滑模糊模糊软组织软组织无瘤骨无瘤骨瘤骨瘤骨v股骨肉瘤股骨肉瘤v胫骨肉瘤v股骨肉瘤股骨肉瘤股骨骨肉肉瘤瘤（成成骨骨型型） 股骨骨肉肉瘤瘤（溶溶骨骨型型）股 骨骨肉肉瘤瘤（混混合合型型）v肱骨肉瘤股骨骨肉瘤股骨骨肉瘤股骨骨肉瘤