骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎pyogenicosteomyelitis概念：概念：化脓性细菌所致骨感染化脓性细菌所致骨感染中医中医“附骨疽附骨疽”感染途径：感染途径：血行（血源性骨髓炎）血行（血源性骨髓炎）伤口（创伤性骨髓炎）伤口（创伤性骨髓炎）临近软组织（外源性骨髓炎）临近软组织（外源性骨髓炎）急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎一、病因一、病因致病菌：致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌发病条件：发病条件：体内感染、治疗不当体内感染、治疗不当机体抵抗力降低机体抵抗力降低好发部位：好发部位：长骨干骺端，原因可能为：长骨干骺端，原因可能为：易外伤出血，抵抗力降低易外伤出血，抵抗力降低该处有丰富毛细血管网。儿童骺板附近为该处有丰富毛细血管网。儿童骺板附近为终末终末A、窦状窦状V、血管弯曲成襻，血流缓慢，血管弯曲成襻，血流缓慢，细菌易停留。细菌易停留。二、病理二、病理病理变化：病理变化：骨破坏与死骨形成，后有新生骨骨破坏与死骨形成，后有新生骨儿童经关节囊，成人经软骨板儿童经关节囊，成人经软骨板化脓性关节炎化脓性关节炎干骺端干骺端骨小管骨小管骨膜下脓肿骨膜下脓肿破骨膜破骨膜软组织脓肿软组织脓肿感染灶感染灶骨小管骨小管破溃破溃(脓肿脓肿)髓腔感染髓腔感染外外1/3皮质骨缺血皮质骨缺血坏死骨吸收坏死骨吸收内内2/3皮质皮质骨缺血骨缺血死腔死腔死骨死骨窦道窦道周围骨膜周围骨膜炎症剌激炎症剌激新生骨新生骨骨包壳骨包壳三、临床表现：三、临床表现：1、好发儿童，长骺干骺端，常有外伤史，能找到好发儿童，长骺干骺端，常有外伤史，能找到原发感染灶不多原发感染灶不多2、全身毒血症状，发病急骤，寒战、高热全身毒血症状，发病急骤，寒战、高热39以上。以上。3、局部表现局部表现持续剧痛，俱动、皮温高、深压痛持续剧痛，俱动、皮温高、深压痛髓腔脓肿髓腔脓肿压痛明显、肿胀压痛明显、肿胀骨膜下脓肿骨膜下脓肿疼痛减轻、红、肿、热、压痛明显疼痛减轻、红、肿、热、压痛明显软组织脓肿软组织脓肿脓液排出、体温下降、症状缓解脓液排出、体温下降、症状缓解窦道窦道关节红肿热痛关节红肿热痛化脓性关节炎化脓性关节炎四、临床检查：四、临床检查：血液：血液：WBC10109中性粒细胞中性粒细胞90%血培养可有致病菌血培养可有致病菌分层穿剌脓液细菌培养，涂片分层穿剌脓液细菌培养，涂片X线：线：早：早：层状骨膜反应，干骺端骨质稀疏层状骨膜反应，干骺端骨质稀疏稍后：稍后：散在虫柱样破坏，密度增高影死骨散在虫柱样破坏，密度增高影死骨CT：提前发现骨膜下脓肿提前发现骨膜下脓肿核素骨显像。核素骨显像。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断疾病诊断疾病诊断，有下列表现均应想到有，有下列表现均应想到有急性骨髓炎可能：急性骨髓炎可能：急骤高热与毒血症急骤高热与毒血症长骨干骺端剧痛、俱动长骨干骺端剧痛、俱动明显压痛区明显压痛区WBC计数和中性粒细胞增高计数和中性粒细胞增高MRI局部分层穿剌有诊断价值局部分层穿剌有诊断价值病因诊断：致病菌病因诊断：致病菌鉴别诊断鉴别诊断1、蜂窝织炎、深部脓肿、蜂窝织炎、深部脓肿全身症状轻全身症状轻不常见于长骨干骺端不常见于长骨干骺端局部炎症明显局部炎症明显2、风湿病与化脓性关节炎：、风湿病与化脓性关节炎：特别是儿童的类风特别是儿童的类风湿，有高热。湿，有高热。3、骨肿瘤、骨肿瘤(骨肉瘤、尤文氏肉瘤骨肉瘤、尤文氏肉瘤)：儿童、发热。儿童、发热。发病不急骤，骨干居多，早期关节活动好，发病不急骤，骨干居多，早期关节活动好，表面曲张血管可及肿块，病理。表面曲张血管可及肿块，病理。六、治疗：六、治疗：1、抗菌素治疗、抗菌素治疗早期：早期：5天内运用天内运用方法：方法：一种针对一种针对G+球菌抗菌素，另一种广谱抗菌球菌抗菌素，另一种广谱抗菌素。药敏后再调整。素。药敏后再调整。结局：结局：X线片改变前，全身、局部症状消失线片改变前，全身、局部症状消失(骨脓肿形成前已控制骨脓肿形成前已控制)X线片改变后，全身、局部症状消失线片改变后，全身、局部症状消失(骨脓肿已控制骨脓肿已控制)全身症状全身症状局部症状局部症状(抗菌素不能消灭脓肿抗菌素不能消灭脓肿)手术引流手术引流全身症状及局部症状不消退（耐药、骨脓肿形全身症状及局部症状不消退（耐药、骨脓肿形成或迁延性脓肿）成或迁延性脓肿）切开引流切开引流2、手术治疗、手术治疗目的：目的：引流脓液引流脓液、减少毒血症状减少毒血症状阻止急性阻止急性慢性慢性时间：时间：早、抗菌素治疗后早、抗菌素治疗后3648-72h不能不能控制症状控制症状方法：方法：钻孔引流、开窗引流钻孔引流、开窗引流伤口处理伤口处理闭式灌洗引流闭式灌洗引流单纯闭式引流单纯闭式引流伤口不缝、填充碘仿纱布延迟缝合伤口不缝、填充碘仿纱布延迟缝合3、全身辅助治疗：、全身辅助治疗：降温、补液降温、补液、输血、清输血、清热解毒中药热解毒中药4、局部辅助治疗：、局部辅助治疗：肢体固定肢体固定慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎一、病因：一、病因：1、急性感染末彻底控制、急性感染末彻底控制2、低毒性感染，发病即为慢性、低毒性感染，发病即为慢性二、病理：二、病理：死骨：坏死的密质骨脱离，不规则，密度高，死骨：坏死的密质骨脱离，不规则，密度高，难吸收。难吸收。死腔：坏死松质骨吸收，死骨排出死腔：坏死松质骨吸收，死骨排出骨包壳：死腔周围骨致密硬化、外周骨膜增生骨包壳：死腔周围骨致密硬化、外周骨膜增生窦道：脓液、死骨经软组织、皮肤排出。窦道：脓液、死骨经软组织、皮肤排出。三、临床表现：三、临床表现：不发作时：不痛、微痛，可见窦道口及分泌物不发作时：不痛、微痛，可见窦道口及分泌物发作时：局部红、肿、热、痛、体温升高，发作时：局部红、肿、热、痛、体温升高，窦道口有较多脓液、死骨排出。窦道口有较多脓液、死骨排出。长期反复发作，肢体短缩、变形、关节挛缩、长期反复发作，肢体短缩、变形、关节挛缩、病理骨折，窦道口有色素沉着，湿疹、疤痕、病理骨折，窦道口有色素沉着，湿疹、疤痕、恶变征。恶变征。X线：密度减低区内有不规则密度增高影，线：密度减低区内有不规则密度增高影，密度减低区内周围骨硬化，密度减低区内周围骨硬化，骨表面大量层状密度增高影、骨干粗大、变形骨表面大量层状密度增高影、骨干粗大、变形四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断诊断：诊断：反复发病史，经窦道有死骨排出反复发病史，经窦道有死骨排出临床表现临床表现X线表现线表现鉴别诊断：鉴别诊断：骨结核骨结核五、治疗：五、治疗：1、手术指征：、手术指征：死骨、死腔、窦道死骨、死腔、窦道2、手术禁忌症：、手术禁忌症：1）急性发作时）急性发作时2）大块死骨出现，包壳尚未充分）大块死骨出现，包壳尚未充分形成形成3、术前准备：、术前准备：细菌培养细菌培养+药敏药敏抗菌素运用二天以上抗菌素运用二天以上4、手术方法、手术方法1）清除病灶）清除病灶2）消灭死腔）消灭死腔碟形手术碟形手术肌瓣填塞肌瓣填塞闭式冲洗闭式冲洗庆大霉素庆大霉素骨水泥珠链、二期植骨骨水泥珠链、二期植骨3）伤口闭合）伤口闭合一期缝合一期缝合orr疗法或肌皮瓣转移疗法或肌皮瓣转移