教学查房教学查房911床沈志平 海安县中医院 田华 查房目的查房目的检查责任护士对患者基础护理措施实施情况以及患者对健康知识的掌检查责任护士对患者基础护理措施实施情况以及患者对健康知识的掌握情况握情况复习脑梗死相关的知识。复习脑梗死相关的知识。病史汇报病史汇报 现病史：现病史：911911床沈志平，男，床沈志平，男，6565岁，岁，病案号病案号1600240416002404 。患者因为烦躁不安伴。患者因为烦躁不安伴左侧肢体活动欠利半天入院。左侧肢体活动欠利半天入院。既往史：有冠心病、房颤十年。既往史：有冠心病、房颤十年。体格检查：体格检查：T:36.8T:36.8，P:68P:68次次/ /分，分，BP:109/84BP:109/84HgHg，HR78HR78次次/ /分。分。入院时：入院时：20162016年年2 2月月1414日，患者平车推入病房，神志清，精神萎，烦躁不安，日，患者平车推入病房，神志清，精神萎，烦躁不安，双侧瞳孔不等大，左侧直径双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm,3mm,右侧直径右侧直径5mm5mm，对光反射存在，患者自觉，对光反射存在，患者自觉心慌不适，左侧肢体活动欠利，舌暗淡，苔白腻，脉结代。心慌不适，左侧肢体活动欠利，舌暗淡，苔白腻，脉结代。2016-02-14 2016-02-14 BarthelBarthel评分评分4040分分BradenBraden评分评分1616分分坠床跌倒危险危险因子评分坠床跌倒危险危险因子评分8 8分分3阳性体征阳性体征心电图：异位心律，心房纤颤，心电图：异位心律，心房纤颤，ST-TST-T段改变段改变头颅头颅MRI:MRI:右侧脑内多发急性脑梗死右侧脑内多发急性脑梗死肌力检查：左侧肌力评分肌力检查：左侧肌力评分1 1分，左侧巴氏征（分，左侧巴氏征（+ +）颅颅CTCT：脑萎缩：脑萎缩4诊断诊断中医诊断：中风中医诊断：中风痰瘀阻络证痰瘀阻络证西医诊断：脑栓塞西医诊断：脑栓塞治疗经过治疗经过予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀调节斑块稳定血予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀调节斑块稳定血脂，甘露醇，甘油果糖减轻脑水肿半托拉唑护胃预防应激性溃疡脂，甘露醇，甘油果糖减轻脑水肿半托拉唑护胃预防应激性溃疡胞二磷胆，纳洛酮、吡拉西坦营养脑神经，前列地尔改善微循环，纤胞二磷胆，纳洛酮、吡拉西坦营养脑神经，前列地尔改善微循环，纤溶酶降纤等治疗。溶酶降纤等治疗。2016-02-14 172016-02-14 17：2727患者平车推入病房，神智清，精神萎，烦躁不安，患者自患者平车推入病房，神智清，精神萎，烦躁不安，患者自觉心慌不适，左侧肢体活动欠利，双侧瞳孔不等大，左侧直径觉心慌不适，左侧肢体活动欠利，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm,3mm,右侧直径右侧直径5mm5mm，对光反射存在。遵医嘱予心电监护应用，氧气，对光反射存在。遵医嘱予心电监护应用，氧气3L/min3L/min吸入，取得患者家吸入，取得患者家属同意后予约束带应用，立即予甘露醇属同意后予约束带应用，立即予甘露醇250ml250ml应用，继续观察。应用，继续观察。2016-02-14 21:502016-02-14 21:50患者小便无法自行解出，汇报医生，遵医嘱予留置导尿。患者小便无法自行解出，汇报医生，遵医嘱予留置导尿。 2016-02-14 22:002016-02-14 22:00患者小便解出。患者小便解出。 2016-02-15 00 2016-02-15 00：5050患者神志清，双侧瞳孔等大等圆患者神志清，双侧瞳孔等大等圆2.52.5 ，继续观察。，继续观察。2016-02-16 082016-02-16 08：3030患者嗜睡，呼之能应，时有烦躁不安，汇报医生，继续观察。患者嗜睡，呼之能应，时有烦躁不安，汇报医生，继续观察。 2016-02-15 Barthel评分10分 Braden评分13分 坠床跌倒危险危险因子评分8分 治疗经过治疗经过治疗经过治疗经过2016-02-15 14:512016-02-15 14:51患者烦躁不安，需外出检查，遵医嘱予氟哌啶醇注患者烦躁不安，需外出检查，遵医嘱予氟哌啶醇注射液射液5 5肌注。肌注。15:3115:31患者仍烦躁不安，遵医嘱予地西泮患者仍烦躁不安，遵医嘱予地西泮1010肌注。肌注。 2016-02-15 15:36 2016-02-15 15:36患者烦躁不安较前缓解，外出予头颅患者烦躁不安较前缓解，外出予头颅MRIMRI检查。检查。2016-02-16 162016-02-16 16：1313患者患者2 2日大便未行，汇报医生，遵医嘱予通腑脐贴日大便未行，汇报医生，遵医嘱予通腑脐贴膏贴神阙穴，辅以顺时针按摩，继续观察。膏贴神阙穴，辅以顺时针按摩，继续观察。 2016-02-18 2016-02-18患者大便解出。患者大便解出。 治疗经过治疗经过2016-02-19 2016-02-19 操作下行右侧锁骨下静脉穿刺置管术，置入深静脉导管一根，操作下行右侧锁骨下静脉穿刺置管术，置入深静脉导管一根，内置深度内置深度14CM14CM。10护理诊断护理诊断半身不遂半身不遂1生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷2烦躁烦躁3便秘便秘45有误吸的危险有误吸的危险护理措施护理措施111 1、半身不遂、半身不遂：与：与风痰阻络，络脉痹阻有风痰阻络，络脉痹阻有关。关。02-1402-14护理目标：护理目标：患者住院期间左侧肢体活动稍有好转患者住院期间左侧肢体活动稍有好转护理措施：护理措施：保持肢体功能位保持肢体功能位指导床上舒适卧位，血压稳定时可抬高头部指导床上舒适卧位，血压稳定时可抬高头部15-2015-20以利于头部静脉以利于头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血及脑水肿的发生回流，减轻颅内静脉淤血及脑水肿的发生协助被动运动如握拳，肢体屈伸及按摩等每日协助被动运动如握拳，肢体屈伸及按摩等每日2323次由小幅度到大，次由小幅度到大，循序渐进循序渐进协助皮肤护理及个人卫生护理，做好会阴护理，防止逆行性感染。协助皮肤护理及个人卫生护理，做好会阴护理，防止逆行性感染。保持床单位整洁干燥干燥，每两小时协助患者翻身，避免局部持续受保持床单位整洁干燥干燥，每两小时协助患者翻身，避免局部持续受压压护理评价：护理评价：02-2802-28病病人人左侧肢体活稍好转左侧肢体活稍好转2 2、生活自理缺陷：与肢体活动障碍有关生活自理缺陷：与肢体活动障碍有关02-1402-14护理目标：护理目标：住院期间病人的生活需要得到满足住院期间病人的生活需要得到满足护理措施：护理措施：协助生活护理，保持口腔清洁，每日予银黄漱口液进行口腔护理协助生活护理，保持口腔清洁，每日予银黄漱口液进行口腔护理2 2次，次，协助患者进行床上洗头协助患者进行床上洗头指导肢体功能锻炼及语言训练指导肢体功能锻炼及语言训练物品摆放予病人身体自如侧。物品摆放予病人身体自如侧。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复以答复指导合理饮食，低盐低脂饮食，宜清淡易消化富于营养，喂食的速度指导合理饮食，低盐低脂饮食，宜清淡易消化富于营养，喂食的速度不可过快。不可过快。护理评价：护理评价：病人尚未能进行简单自理活动病人尚未能进行简单自理活动3 3、烦躁不安：、烦躁不安：与与脑细胞缺血缺氧脑细胞缺血缺氧有关有关2016-02-162016-02-16护理目标：护理目标：患者三天内烦躁不安得到缓解患者三天内烦躁不安得到缓解护理措施：护理措施：严密观察患者的生命体征，以及神志瞳孔的变化，检查各管道是否通严密观察患者的生命体征，以及神志瞳孔的变化，检查各管道是否通畅弄清楚患者的烦躁不安是由原发病引起还是管道堵塞或疼痛引起。畅弄清楚患者的烦躁不安是由原发病引起还是管道堵塞或疼痛引起。 予氧气予氧气3L/min3L/min吸入，交代相关的注意事项吸入，交代相关的注意事项要保持病室的安静，避免刺激，保持病室光线柔和，温湿度适中。要保持病室的安静，避免刺激，保持病室光线柔和，温湿度适中。两边加床档，予约束带应用，定时松解，观察约束处的皮肤情况。两边加床档，予约束带应用，定时松解，观察约束处的皮肤情况。汇报医生，遵医嘱用药如氟哌啶，地西泮等汇报医生，遵医嘱用药如氟哌啶，地西泮等护理评价护理评价: :2016-02-192016-02-19患患者烦躁不安的情况有所缓解者烦躁不安的情况有所缓解4 4、便秘、便秘：与长期卧床不能活动，胃肠蠕动缓慢与长期卧床不能活动，胃肠蠕动缓慢有关有关2016-02-162016-02-16护理目标护理目标: : 患患者两天内能排出软便，家属掌握预防便秘的措施者两天内能排出软便，家属掌握预防便秘的措施护理措施：护理措施：进餐要适量，吃纤维多的食物，如水果、蔬菜等，以保持大便松软，进餐要适量，吃纤维多的食物，如水果、蔬菜等，以保持大便松软，有利于大便排出有利于大便排出便秘可顺时针腹部按摩，以增加肠蠕动的机会而促进排便。养成定时便秘可顺时针腹部按摩，以增加肠蠕动的机会而促进排便。养成定时排便的好习惯，排便的好习惯，便时勿怒责便时勿怒责遵医嘱予通腑脐贴膏贴神阙穴遵医嘱予通腑脐贴膏贴神阙穴护理评价护理评价：2016-02-182016-02-18患者能排出软便患者能排出软便5 5、有误吸的危险与神昏有关、有误吸的危险与神昏有关2016-02-162016-02-16护理目标：护理目标：住院期间避免误吸的发生住院期间避免误吸的发生护理措施护理措施：病人进餐时，采取舒适的就餐体位，头偏向一侧，以防呕吐或口腔内病人进餐时，采取舒适的就餐体位，头偏向一侧，以防呕吐或口腔内痰液吸入气道，食物放在口腔健侧的后部以利吞咽痰液吸入气道，食物放在口腔健侧的后部以利吞咽饮食以清淡易消化的软饭或半流质为宜，饮食以糊状为宜，避免粗糙饮食以清淡易消化的软饭或半流质为宜，饮食以糊状为宜，避免粗糙干硬辛辣的食物。干硬辛辣的食物。进食时保持病房内安静，以免分散注意力影响吞咽，提供充足的进餐进食时保持病房内安静，以免分散注意力影响吞咽，提供充足的进餐时间细嚼慢咽时间细嚼慢咽护理评价：护理评价：患者住院期间未发生误吸。患者住院期间未发生误吸。总结总结患者目前生命体征平稳，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆左右直径均患者目前生命体征平稳，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆左右直径均3 3，对光反射存在，时有烦躁不安。现仍有对光反射存在，时有烦躁不安。现仍有生活自理缺陷生活自理缺陷的护理问题和半的护理问题和半身不遂的护理问题存在，需要进一步解决。身不遂的护理问题存在，需要进一步解决。拟题问题拟题问题偏瘫患者的体位如何安置？偏瘫患者的体位如何安置？如何预防脑梗塞？如何预防脑梗塞？知识链接知识链接脑梗死又称缺血性卒中脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为，中医称之为卒中卒中或或中风中风。本病系由各种原因所致的本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的，约占全部脑梗死的60%60%，因而通常所说的，因而通常所说的脑梗死脑梗死实际上指的是脑血栓形成。实际上指的是脑血栓形成。脑梗塞的分类脑梗塞的分类 : : 常见的脑梗塞包括：动脉硬化血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗塞、腔隙常见的脑梗塞包括：动脉硬化血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗塞、腔隙性脑梗塞和多发性脑梗塞以及出血性梗死性脑梗塞和多发性脑梗塞以及出血性梗死知识链接知识链接知识链接知识链接预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。续的药物治疗。 不可干预的危险因素不可干预的危险因素一、年龄一、年龄 卒中发生率：老年人大于中年人或青年人大于儿童。卒中发生率：老年人大于中年人或青年人大于儿童。 二、性别二、性别 卒中在男性中较在女性中更加多见卒中在男性中较在女性中更加多见 三、家族史三、家族史 父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关。父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关。 四、种族四、种族 非洲裔大于亚洲裔或西班牙裔大于白人。非洲裔大于亚洲裔或西班牙裔大于白人。 五、低出生体重五、低出生体重 低出生体重人群的成年卒中死亡率较高。低出生体重人群的成年卒中死亡率较高。知识链接知识链接可干预的危险因素可干预的危险因素 一、血压一、血压 当当血血压压水水平平140/90mmHg 140/90mmHg 时时可可明明显显减减少少脑脑卒卒中中的的发发生生。有有糖糖尿尿病病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmHg 130/80mmHg 为宜为宜 二、心脏病二、心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关 三、血糖三、血糖/ /糖尿病糖尿病 糖糖尿尿病病是是缺缺血血性性卒卒中中独独立立的的危危险险因因素素，2 2型型糖糖尿尿病病患患者者的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化易易感感性性和和动动脉脉粥粥样样化化危危险险因因素素，尤尤其其是是高高血血压压、肥肥胖胖和和血血脂脂异异常的患病率均增高。常的患病率均增高。 四、血脂四、血脂 五五 代谢综合征代谢综合征 六六 吸烟吸烟 七七 喝酒喝酒 八八 缺乏体育活动缺乏体育活动 九、饮食营养不合理九、饮食营养不合理