护理不良事件案例分析及警示护理不良事件案例分析及警示从错误中学习l从错误中学习，警钟长鸣善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验l别人流血得到教训，这是代价最小的教训l自己流血得到教训，这是代价最大的教训l自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训培养良好的工作习惯l1、查对制度l2、护理不良事件主动报告制度l3、分级护理制度l4、交接班制度l5、输血安全制度l6、危重患者抢救及报告制度l把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了l落实核心制度l杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”。案例案例122:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时候打开了？事后，患儿和家属发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。l分析原因：l1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴上警示标签。l2、护士巡视不到位。l3、护士的安全意识不强，宣教不到位。警示：警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。案例案例2l22:30分一胰腺炎患者住院，医嘱持续胃肠减压，中班护士接班未开启胃肠减压装置，致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查房发现此事件，并立即开启胃肠减压开关，二十分钟后患者腹胀症状明显减轻。l分析原因：l1、护士交接班制度未落实，护士巡视病房不到位。l2、未掌握胃肠减压的目的，未掌握胃肠减压对疾病治疗的重要性l3、护士对患者病情掌握不全，专科护理知识缺乏，对管道护理安全意识不强。l警示：警示：严格落实交接班制度，加强病情观察及专科知识学习。案例案例3l患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况1：患者未挂输液卡；情况2：患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。l分析原因：l1、护士未做好三查七对。l2、护士未执行操作流程。案例案例4l有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。l提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离开病房，以便于观察。l警示：警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。案例案例5l一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。l提示：护士有职业护士的职业要求，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。l警示：警示：不要为任何人注射来源不明的药物。案例案例6l有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。l教训：l1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。l3、必须落实每日查对医嘱的护理要求。案例案例7l有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。l防范措施：l如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”l经验总结：忙时，有劳家属代观察！l警示：警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。案例案例8l有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。l分析l此护士没有坚持医疗原则。l警示警示：l原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执行，并保留空安瓿留做记录。案例案例9l在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。l警示：警示：l应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、姓名、血型、（姓名、血型、（RH因子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十因子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严重。对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严重。l各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位不可随意调换，不能凭过人印象。案例案例10l一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。l警示：对你记录的每个数据负责。案例案例11l一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。l分析：护士及医生对病化病情变化麻木不仁。警示：警示：患者有异常征象，应及时观察病情，发现病情变化应及时向医生报告，并做好护理记录。案例案例12l在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。上级问医生：是你让打的吗？开始医生回答：是呀，怎么的！另外三个人也证实是医生让打的度冷丁。不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。判定：护士有错并承担责任。l警示：警示：除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！要有法律意识，保护自己。案例案例13l有一位护士，医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱。l警示：警示：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。案例案例14l还是和临时医嘱有关系的话题。有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了“丙肝”，就来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血6次，而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了6次血，另外2次因为没有血而没输成。医生又没有及时标上“DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？本来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病历时，发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了，结果认定：输血8次丙肝是另外两次不规范输血所致。l警示：警示：明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。案例案例15l2004年5月上半月版的护理研究第789页，刊登了一篇有价值的论文，题目是“浅谈医疗纠纷中的举证责任转移”，很耐人寻味。内容大致是：一发热病人，医嘱“诺佳100mlIVD/日；地塞米松5mg滴壶加入。”当护士把地塞米松加入滴壶后出现浑浊，输液停止而回血。护士当即更换输液器并通知医生。病人生命体征平稳，神清语明。因仍高热不退，收住院治疗，入院诊断为气管炎。但是病人出院时拒绝交纳住院费，并要求经济赔偿，理由是：病人是因为输入了浑浊的液体后住院的，医院应该承担住院费用并给予精神补偿。医院拒绝赔偿，必须自证无错，即必须承担浑浊液体没有进入病人体内造成不良后果的举证责任，证明自己无过错。医院是这样举证的：l1.根据诺佳的使用说明，按常规25g/min匀速IVD，滴壶与下端输液器的容量是15ml，所以，在12min内，浑浊液体不能进入的体内；2.输液器中的滤过膜可以阻挡直径大于20µm物质通过，而肉眼可见的都大于20µm，所以浑浊的液体不会通过输液器进入体内；l3.在病人的诉讼请求中自己也明确指出当时出现了输液停止，并有回血现象，由病人方面进一步证明了浑浊的液体没有进入体内。病人对医院的举证提出异议，医院采取了“举证责任转移”的方法，将举证责任转移到了病人一方，病人一方应该对自己提出的异议提供证据，证明浑浊的液体确实进入了病人体内。最后，由于病人方面不能提出浑浊液体已经进入体内的确凿证据来驳斥医院的证据，也就是病人不能证明浑浊液体进入了体内，病人自然败诉而撤诉。警示：警示：医疗机构在应诉过程中，要善于利用举证责任转移的概念，在法制规定的基础上，减轻自己的举证责任，依法维护自身的权益。案例案例16l：有一个年轻的护士在配药:5%葡萄糖+10%氯化钾10ML,由于500ML的葡萄糖刚用完,没来得及去搬,就让她用250ML两瓶,没有经验的她把10ML的氯化钾加在一个250ML的瓶里,结果病人出现胸闷,气逼,呕吐.幸好发现的早,处理的及时,不然后果不敢想象。l警示：警示：牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。l：医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。l术中,巡回发现治疗台上有一只空氯化钾安瓶,急问:谁用的这只药?都说没有用.这时麻醉一看说:这好像是我刚才放下的.原来他把氯化钾当成氯化钠用来配麻药了.幸好还没有推药,大家都吓出了一身冷汗.后来这位医生说:如果真出了事,药房也有责任,你们护士也有责任,取药时怎么不检查?因为我是从氯化钠的盒子里拿的药.可是他拿药的时候谁也没有注意.不过我们都应该把好每一关!因为“我们是在和生命打交道。”警示：警示：药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。案例案例17l一个高血压脑出血的病人，住院已近一月，基本情况稳定，住在单间病房，但家属要求上特护，一天晚上，家属要求测量一下血压，护士小姐说，血压是按医嘱测量的，现在不需要测。家属很不满意，但也没说什么。过了一会，护士接到了一个电话，出去了一会，让值大班的护士帮忙看一下，凑巧，来了一个病人，护士又走开了，就这一会的功夫，病人昏迷了，再次出血，尽管经过全力抢救，病人的生命算是保住了，但一场医疗纠纷在所难免。任何时候，都不能麻痹大意！我们是在和生命打交道。l警示：警示：病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。案例案例18l某天，12:30分连班护士为患者更换液体，换上标签上有0.9%NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约4小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现5-FU注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了标记，加药者、核对者均未签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体，遂向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解。案例案例19l病人基本情况介绍：3床，刘丽，女，23岁，因孕足月，下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3dLOA临产；产后诊断：G1P1孕38W+4dLOA平产活婴。l事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。l护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。鱼骨图分析病人因素家属因素产后体虚产时消耗过大进食过少卧床时间过久不够重视未及时搀扶无防滑措施光线不足地面潮湿主动服务意识不强人员少宣教力度不够跌倒护士因素环境因素l针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）无防滑垫，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。l整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）配备防滑设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 体会体会l护理安全是每个人的职责l积极对待、持久重视患者安全l不良事件公开交流l从不良事件中吸取教训警警示示l对于工作现场存在的安全隐患任何对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！时候都不能疏忽！l任何不良事件都是可以提前预防的！任何不良事件都是可以提前预防的！谢谢谢！谢！