浙江省基本公共卫生服务规范（2011版）2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理内 容 提 要服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标2型糖尿病诊断标准有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖值）11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）70mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖（葡萄糖负荷是指以75克无水葡萄糖或82.5克含1分子水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服）11lmmol/L（200mg/dl） 2型糖尿病诊断标准处于正常与糖尿病诊断血糖水平之间的时期，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖或葡萄糖负荷后2小时血糖为准空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl）7.0 mmol/L（126 mg/dl）时称为空腹血糖受损（IFG）葡萄糖负荷后2小时血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）11.1 mmol/L（200 mg/dl）时称为糖耐量减低（IGT） 糖代谢分类标准（WHO，1999） 糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆血糖值静脉血浆血糖值mmol/L（mg/dl）空腹（空腹（FBG）负荷后负荷后2小时（小时（2hPBG）正常血糖（正常血糖（NGR）6.1（110）7.8（140）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）6.1（110）7.0（126）7.8（140）糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）6.1（110）7.8（140）11.1（200）糖尿病（糖尿病（DM）7.0（126）11.1（200）糖尿病诊断工作要求采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：l有糖调节受损史：空腹血糖受损史有糖调节受损史：空腹血糖受损史( (空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L) 7.0mmol/L) 糖耐量异常史糖耐量异常史( (负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI24kg/m2和/或 腰围男性90cm，女性85cm高血压患者：血压140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定标准l有有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属 （父母、子女、兄弟姐妹）（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史年龄 45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)不同人群识别与检出建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊患者重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别一般人群管理要求以35岁以上常住人口为重点管理对象组织开展多种形式的群体健康教育社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次发放健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育 一般人群管理要求 规范开展健康档案建档工作，动态掌握健康信息至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等建议至少每两年测量1次空腹血糖高危人群管理要求 对检出的高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导高危人群管理要求 对高危人群进行健康干预与指导利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)进行干预指导，增强定期监测血压、血糖意识，开具“糖尿病健康教育处方”定期开展危险因素评估，建议糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖，有条件的每3年做1次OGTT要求高危人群健康干预与指导率60%患者建档管理要求建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者 各种途径检出的既往确诊患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息糖尿病患者根据血糖控制与并发症/合并症情况确定管理级别糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l 糖尿病肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足部神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等异常和胃轻瘫等 高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管病外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡变包括缺血性溃疡患者建档管理要求对各种途径检出的患者应在1周内完成建档工作患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果 患者随访管理要求管理对象：社区所有建档的新发和既往患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等管理要求：糖尿病患者分强化和常规管理糖尿病患者常规管理管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者 血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导糖尿病患者强化管理管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定患者管理频度：至少1个月随访1次管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价糖尿病患者分级管理随访内容和频度表 随访内容随访内容常规管理常规管理 强化强化管理管理空腹空腹/ /餐后血糖测量间隔餐后血糖测量间隔血压测量间隔血压测量间隔了解患者症状和体征了解患者症状和体征健康教育和非药物治疗健康教育和非药物治疗3 3个月个月3 3个月个月全程全程全程全程1 1个月个月1 1个月个月全程全程全程全程药物治疗指导药物治疗指导自我管理指导自我管理指导身高、体重和腰围测量身高、体重和腰围测量足背动脉检查足背动脉检查监测糖化血红蛋白监测糖化血红蛋白检测尿常规检测尿常规测量血脂测量血脂肝肾功能检查肝肾功能检查心电图检查心电图检查神经病变检查神经病变检查视力与眼底检查视力与眼底检查3 3个月个月3 3个月个月3 3个月个月1 1次次3 3个月个月1 1次次6 6个月个月1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次1 1个月个月1 1个月个月3 3个月个月1 1次次3 3个个月月1 1次次，视视病病情情需要需要3 3个个月月1 1次次，视视病病情情需要需要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要每每年年1 1次次，视视病病情情需需要要患者随访管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 患者分级管理要求患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案 要求患者规范管理率60%1. 服务对象服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民2. 服务内容 服务内容2型糖尿病筛查随访评估分类干预健康体检2.1 2型糖尿病筛查 2型糖尿病检出途径结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出2型糖尿病患者，特别是无症状2型糖尿病患者通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊2型糖尿病患者通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊2型糖尿病患者 2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2.2 随访评估 随访评估对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次的面对面随访。随访评估测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。随访评估若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。2.3分类干预 分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。分类干预对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2.4健康体检 健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查。3. 服务流程 2型糖尿病健康管理流程图4. 服务要求服务要求可通过本地区社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病患病情况，要求糖尿病发现率1%2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成。患者随访管理应与日常工作相结合，采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组、电话追踪等多种形式，血糖等指标监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录服务要求加强2型糖尿病患者健康管理服务内容宣传，使更多患者和居民愿意接受服务；对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案要求糖尿病规范管理率60%，管理人群血糖控制率25% 5. 考核指标糖尿病发现率指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现2型糖尿病患者的工作情况 指标要求：辖区内糖尿病发现率1%计算方法：发现的糖尿病患者人数/服务人口数100% 分子是指辖区内通过各种途径累计发现新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息 分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民 糖尿病患者健康管理率计算方法：年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 糖尿病规范管理率计算方法：按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病人数100% 分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档2型糖尿病患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率至少每季度1次）和服药二个条件 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者 规范管理的含义：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次，每年1次较全面健康检查，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。 糖尿病管理人群血糖控制率指标涵义：考核本地区通过实施2型糖尿病健康管理的各项措施，患病人群血糖控制的总体情况 计算方法：最近一次随访空腹血糖达标人数/以管理的糖尿病患者人数100% 分子是指辖区内空腹血糖控制达标的建档2型糖尿病患者总数，空腹血糖控制达标以年度末次随访测量或记录的空腹血糖值7.0mmol/L为标准 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数， 不包括死亡、迁出患者 6. 2型糖尿病患者随访服务记录表填写说明 使用范围本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息每年对2型糖尿病患者进行综合评估，并填写居民健康档案的健康体检表 项目填写说明编号：根据居民健康档案的编码规则进行统一编号。 前两位数字表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；后五位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制症状：患者无糖尿病相关症状时填“1”；有糖尿病相关症状时，根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号；患者出现无对应选项编号的症状时，请在“其他”一栏用文字说明体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 项目填写说明 生活方式指导：在询问患者生活方式同时进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者填每天吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两运动：填写每周几次，每次多少分钟即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标主食情况：斜线前填写目前主食量，根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量 ，斜线后填写患者下次随访目标摄入量心理调整：根据医生印象选择对应的选项遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 项目填写说明辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行糖化血红蛋白等辅助检查结果服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况进行记录 项目填写说明此次随访分类：“控制满意”为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意”为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应”为存在药物不良反应；“并发症”为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量 转诊：如果患者需要转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名