脑卒中的预防策略脑卒中的预防策略天津市第一中心医院神经内科天津市第一中心医院神经内科刘国萍刘国萍主要内容主要内容脑卒中的危害脑卒中的危害脑卒中的分类及危险因素脑卒中的分类及危险因素脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中心血管疾病包括心脏病和脑卒中卒中卒中危害严重的全球性问题危害严重的全球性问题我国心脑血管死亡构成比我国心脑血管死亡构成比城市城市县城县城20102010年年中国卫生统计提要中国卫生统计提要数据数据41%40%中国卫生部：中国卫生部：http:/www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm脑卒中脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中（2/3）脑梗死脑梗死短暂性脑缺血短暂性脑缺血发作（发作（TIA）出血性脑卒中出血性脑卒中（1/3）脑出血脑出血蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血血脑卒中的分类脑卒中的分类脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素不可干预的危险因素不可干预的危险因素 年龄年龄年龄年龄 性别性别性别性别 种族种族种族种族 家族遗传家族遗传家族遗传家族遗传可干预的危险因素可干预的危险因素 高血压高血压高血压高血压 吸烟吸烟吸烟吸烟 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 心脏病心脏病心脏病心脏病 血脂血脂血脂血脂异常异常异常异常 酗酒酗酒酗酒酗酒 缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动 颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉狭窄 其他其他其他其他脑卒中的预防脑卒中的预防针对人群：没有发生过针对人群：没有发生过脑卒中的人群脑卒中的人群目的：通过查明和干预目的：通过查明和干预可调控的危险因素，预可调控的危险因素，预防脑卒中的防脑卒中的首次发生首次发生一级预防针对人群：已有脑卒中针对人群：已有脑卒中/TIA/TIA病史的患者病史的患者目的：通过查明原因和目的：通过查明原因和干预可调控的危险因素，干预可调控的危险因素，预防脑卒中的预防脑卒中的复发复发二级预防一级预防一级预防意义远大于意义远大于二级预防二级预防脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防高血压高血压收缩压每升高收缩压每升高10mmHg10mmHg舒张压每升高舒张压每升高5mmHg5mmHg脑卒中发病脑卒中发病相对危险相对危险46%49%脑卒中发病脑卒中发病相对危险相对危险流行病学研究显示：流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005年修订版）年修订版）高血压是我国脑卒中高血压是我国脑卒中最常见的危险因素最常见的危险因素黄久仪等黄久仪等. .中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制20072007年年1010月第月第1515卷第卷第5 5期期:416-9:416-9血压每降低血压每降低10/5mmHg10/5mmHg时时脑卒中脑卒中相对风险相对风险降压治疗可显著降低卒中风险降压治疗可显著降低卒中风险BMJ 2009;338:b1665.推荐意见推荐意见I,A建立成人首诊测量血压制度；建立示范社区，定期筛查高血压人群并给予建立成人首诊测量血压制度；建立示范社区，定期筛查高血压人群并给予治疗和随诊；治疗和随诊；30岁者每年至少测量血压一次，高血压患者经常测量，以调整服药剂量。岁者每年至少测量血压一次，高血压患者经常测量，以调整服药剂量。I,A早期或轻度高血压患者首先改变生活方式，早期或轻度高血压患者首先改变生活方式，3月后效果不佳者，加用抗高血月后效果不佳者，加用抗高血压药物；压药物；中度以上高血压患者除改变生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。中度以上高血压患者除改变生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。I,A普通高血压患者应将血压降至普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg；伴有糖尿病或肾病患者，最好将血压降至伴有糖尿病或肾病患者，最好将血压降至130/80mmHg；老年人（老年人（65岁）收缩压可根据情况降至岁）收缩压可根据情况降至150mmHg，如能耐受还可进一步降低。，如能耐受还可进一步降低。I,A正常高值血压（正常高值血压（120-139/80-89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗- B- B- B- BCCBCCBDDDDACEIACEI- B- B- B- BARBARB降压药物的选择降压药物的选择吸烟吸烟 吸烟者与不吸烟者相比吸烟者与不吸烟者相比缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的RRRR值是值是值是值是1.91.9（95% CI 1.7-2.295% CI 1.7-2.2）出血性卒中的出血性卒中的出血性卒中的出血性卒中的RRRR值是值是值是值是2.92.9（95% CI 2.5-3.595% CI 2.5-3.5）被动吸烟者发生卒中的相对风险增加被动吸烟者发生卒中的相对风险增加被动吸烟者发生卒中的相对风险增加被动吸烟者发生卒中的相对风险增加1.821.82倍倍倍倍推荐意见推荐意见,B吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；,B动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等；行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等；继续加强宣传教育，提高公众对主动和被动吸烟危险性的认识。继续加强宣传教育，提高公众对主动和被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规，在公共场所促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规，在公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。糖尿病糖尿病糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素Adri Arboix, et al. BMC Neurology 2005, 5:941%27%010203040糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（）动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（）P 0.01HOPE - Results in Patients with DiabetesMI/Stroke/CV DeathCV Death24% Risk Reductionp=0.000738% Risk ReductionG. Dagenais, ESC 1999HPS: Heart Protection Study- RESULTS -PNonfatal MI or coronary death0.73 (0.670.79)0.0001First major vascular event898No.(8.7)(%)Simvastatin(n=10,269)1212No.(11.8)Fatal or nonfatal stroke0.75 (0.660.85)0.0001444(4.3)585(5.7)Revascularization0.76 (0.700.83)0.0001939(9.1)1205 (11.7)Any major vascular eventa0.76 (0.720.81)75yrs年龄大于年龄大于75yrs2006AHA指南推荐意见（推荐意见（1）4040岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。的患者，应积极找专科医师治疗。I,A应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗；及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗；I,A无其他脑卒中危险因素的心房颤动患者；年龄小于无其他脑卒中危险因素的心房颤动患者；年龄小于6060岁、没有其他心岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用荐采用7575325mg/325mg/日阿司匹林预防脑卒中；日阿司匹林预防脑卒中；I,A除禁忌症外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿除禁忌症外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（司匹林（7575325mg/325mg/日）或华法林治疗（日）或华法林治疗（INRINR控制在控制在2.02.03.03.0）；）；推荐意见（推荐意见（2）I，A除禁忌症外，有任何一种高危因素或除禁忌症外，有任何一种高危因素或2 2种中危因素的心房颤动患者，种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（应选择华法林抗凝治疗（INRINR控制在控制在2.02.03.03.0）；）；，B置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（INRINR控制在控制在2.52.53.53.5）；）；I，A有口服抗凝剂治疗禁忌症的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行有口服抗凝剂治疗禁忌症的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INRINR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危脑卒中风险的心房颤动监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危脑卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林150150325mg/325mg/日）。日）。，B对脑卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（对脑卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（7575100mg/100mg/日）联日）联合氯吡格雷（合氯吡格雷（75mg/75mg/日）治疗效果优于单用阿司匹林。日）治疗效果优于单用阿司匹林。其他心脏病：推荐意见其他心脏病：推荐意见I成年人应定期体检，早期发现心脏病。确诊成年人应定期体检，早期发现心脏病。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；应根据患者的总体情况及可能存在的其他危应根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体预防方案。险因素制定具体预防方案。，A伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后梗死后STST段升高患者，可以考虑应用华法林段升高患者，可以考虑应用华法林预防脑卒中。预防脑卒中。血脂异常血脂异常总胆固醇总胆固醇每升高每升高1mmol/L高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇每升高每升高1mmol/L卒中卒中发生率发生率缺血性卒缺血性卒中事件中事件25%47%推荐意见推荐意见I4040岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病高危人群，则应每高危人群，则应每6 6个月检测一次血脂。个月检测一次血脂。I血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。I糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线LDL-CLDL-C水平水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-CLDL-C降至降至2.07 mmol/L2.07 mmol/L（80mg/dl80mg/dl）以）以下或使下或使LDL-CLDL-C水平比基线时下降水平比基线时下降30%30%40%40%。I，A冠心病患者及高血压高危患者即使冠心病患者及高血压高危患者即使LDL-CLDL-C水平正常，也应改变生活方水平正常，也应改变生活方式及给予他汀类药物治疗。式及给予他汀类药物治疗。无症状颈动脉狭窄：推荐意见无症状颈动脉狭窄：推荐意见I，C无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，并应无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，并应对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗。对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗。I，C除有禁忌症外，无症状的颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗。除有禁忌症外，无症状的颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗。I，A脑卒中高危患者（狭窄脑卒中高危患者（狭窄70%70%、预期寿命、预期寿命55年），在有条件的医院（围手年），在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率术期脑卒中和死亡发生率3%3%的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术。的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术。C对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做血管内支架成型对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做血管内支架成型术（术（IIII级推荐，级推荐，B B级证据），但级证据），但CASCAS替代替代CEACEA治疗的可用性目前尚不明确。治疗的可用性目前尚不明确。I，C选择选择CEACEA或或CASCAS治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估。患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估。饮食和营养饮食和营养l水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件的的RR为为0.69（95%CI 0.520.92）。）。l在至少每月进食一次鱼类的人群中，在至少每月进食一次鱼类的人群中， 缺血性脑卒缺血性脑卒中风险有所下降（中风险有所下降（RR 0.69；95%CI 0.480.99）。）。l钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高，同时钾摄钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低。日常丰富的钙入量增多伴随脑卒中危险性降低。日常丰富的钙摄入能够降低脑卒中死亡率。摄入能够降低脑卒中死亡率。l均衡的饮食菜单（富含水果蔬菜，低脂奶制品，均衡的饮食菜单（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低饱和脂肪）能够降低血压。低脂和低饱和脂肪）能够降低血压。 推荐意见推荐意见I，A每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。较低的均衡食谱。I，A建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中的危险性。推荐的食盐摄入量降低脑卒中的危险性。推荐的食盐摄入量 6g/d，钾摄入量，钾摄入量4.7g/d。每日总脂肪摄入量应总热量的每日总脂肪摄入量应总热量的30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%；每；每日摄入新鲜蔬菜日摄入新鲜蔬菜400500g、水果、水果100g、肉类、肉类50100g、鱼、鱼虾类虾类50g；蛋类每周；蛋类每周34个；奶类每日个；奶类每日250g；食油每日；食油每日2025g；少吃糖类和甜食。；少吃糖类和甜食。缺乏体力活动：推荐意见缺乏体力活动：推荐意见I，B应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的危险性。应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的危险性。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。化制订运动方案。，B成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有周至少有5天，每天天，每天3045分钟的体力活动（如快走、分钟的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。 肥胖和超重肥胖和超重分类分类体重指数体重指数（kg/mkg/m2 2）相关疾病危险度相关疾病危险度*腰围（腰围（cmcm）男：男：8585女：女：8080男：男：85-9585-95女：女：80-9080-90男：男：9595女：女：9595体重过低体重过低18.518.5- - - -体重正常体重正常18.5-23.918.5-23.9- -增加增加高高超重超重24.0-27.924.0-27.9增加增加高高极高极高肥胖肥胖2828高高极高极高极高极高中国成年人超重和肥胖的界限值中国成年人超重和肥胖的界限值* * 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集推荐意见推荐意见I，A肥胖和超重者应减轻体重，以降低肥胖和超重者应减轻体重，以降低脑卒中风险。脑卒中风险。I肥胖和超重者可通过健康的生活方式、肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重。措施减轻体重。代谢综合征代谢综合征l代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗（伴或不伴糖血压、糖尿病、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。耐量异常）等。l代谢综合征的几个主要特征均与缺血性脑代谢综合征的几个主要特征均与缺血性脑卒中危险性增高存在相关性。卒中危险性增高存在相关性。 推荐意见推荐意见I代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预。疗两个方面给予积极主动干预。药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同的危险因素（包括降低血压、调节血脂、控的危险因素（包括降低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等），实施个体化制血糖以及抗血小板治疗等），实施个体化治疗。治疗。饮酒过量：推荐意见饮酒过量：推荐意见不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管疾病。脑血管疾病。，B饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过酒的酒精含量不应超过25g，女性减半。，女性减半。高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症推荐意见推荐意见，C普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸（推荐摄入量叶酸（400g/d），维生素），维生素B6（1.7 mg/d），），维生素维生素B12（2.4g/d），有助于降低脑卒中发生的危险），有助于降低脑卒中发生的危险性。性。，C已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸和维生素和维生素B B族治疗。族治疗。 口服避孕药：推荐意见口服避孕药：推荐意见C不推荐年龄大于不推荐年龄大于3535岁、有吸烟、高血压、糖岁、有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛、既往血栓病史等危险因素的尿病、偏头痛、既往血栓病史等危险因素的女性使用口服避孕药。女性使用口服避孕药。，C对于那些口服避孕药，并由此而导致脑卒中对于那些口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素。危险因素。 绝经后激素疗法：推荐意见绝经后激素疗法：推荐意见A不推荐使用绝经后雌激素治疗或选择不推荐使用绝经后雌激素治疗或选择性雌激素受体调节剂治疗用于脑卒中性雌激素受体调节剂治疗用于脑卒中的一级预防。的一级预防。睡眠呼吸紊乱：推荐意见睡眠呼吸紊乱：推荐意见I，A成年人（尤其是腹型肥胖、心脏成年人（尤其是腹型肥胖、心脏病和高血压人群）应注意有无睡病和高血压人群）应注意有无睡眠呼吸紊乱症状。如有症状，应眠呼吸紊乱症状。如有症状，应进一步请有关专科医师对其进行进一步请有关专科医师对其进行远期评估。远期评估。炎症：推荐意见炎症：推荐意见，B B对没有心脑血管病的患者可以考虑检测炎性因子，如超对没有心脑血管病的患者可以考虑检测炎性因子，如超敏敏C-C-反应蛋白或脂蛋白磷脂酶反应蛋白或脂蛋白磷脂酶A2A2评价其发生脑卒中的风评价其发生脑卒中的风险。但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实。险。但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实。，B B可以考虑对可以考虑对hs-CRPhs-CRP水平升高的患者应用他汀类药物降低水平升高的患者应用他汀类药物降低脑卒中的风险。脑卒中的风险。I I，B B类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病患者，类风湿性关节炎或全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病患者，可能会增加脑卒中的风险。可能会增加脑卒中的风险。 阿司匹林用于脑卒中一级预防阿司匹林用于脑卒中一级预防BMD（英国男性医生试验）（英国男性医生试验）1989198919921992198819881998199819981998200120012005200520082008PHS（美国内科医师健康研究）（美国内科医师健康研究）ETDRS（糖尿病视网膜病变早期治疗研究）（糖尿病视网膜病变早期治疗研究）HOT（高血压最佳治疗研究）（高血压最佳治疗研究） TPT（血栓预防试验）（血栓预防试验） PPP（一级预防方案）（一级预防方案）JPAD WHS（女性健康研究）（女性健康研究）阿司匹林一级预防阿司匹林一级预防循证医学证据循证医学证据Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35Physicians Health Study美国内科医师健康研究美国内科医师健康研究n= 22,071Womens Health Study女性健康研究女性健康研究n=39,876首次脑梗死危险降低首次脑梗死危险降低24% 首次致死性首次致死性 MI降低降低66 首次首次MI降低降低 44无血栓疾病史的健康男性医生无血栓疾病史的健康男性医生无慢性疾病史的健康女性无慢性疾病史的健康女性男性男性女性女性未增加出血不良事件的发生未增加出血不良事件的发生小剂量阿司匹林与安慰剂脑小剂量阿司匹林与安慰剂脑出血发生率无统计学差异出血发生率无统计学差异N Engl J Med 2005, 352:1295-1304两个有关阿司匹林的研究两个有关阿司匹林的研究 推荐意见推荐意见I，A推荐在脑卒中风险足够高（推荐在脑卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为年心脑血管事件风险为6%10%）的个）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防。体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防。，B阿司匹林（每日阿司匹林（每日75mg或隔日或隔日100mg）可用于风险足够高（治疗益处超）可用于风险足够高（治疗益处超过风险）的女性预防首次脑卒中过风险）的女性预防首次脑卒中 。A不推荐阿司匹林用于低危人群的脑卒中一级预防不推荐阿司匹林用于低危人群的脑卒中一级预防 。B对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数性疾病（定义为踝肱指数0.99）的患者，不推荐使用阿司匹林作为脑）的患者，不推荐使用阿司匹林作为脑卒中一级预防卒中一级预防 。脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防中国的卒中二级预防形势严峻中国的卒中二级预防形势严峻高高危危因因素素中国慢性病报告中国慢性病报告 (2006)(2006)脑血管病死亡率迅猛攀升脑血管病死亡率迅猛攀升卒中复发率高卒中复发率高RCT研究结果研究结果为卒中二级预防提供诊治依据为卒中二级预防提供诊治依据循证循证指南指南实践实践现代医学模式现代医学模式ADVANCEWARSSMATCHATROCAPSPARCL系列亚组系列亚组ASAPSPARCL中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/短暂性短暂性脑缺血发作二级预防指南脑缺血发作二级预防指南 2010 中华神经科杂志中华神经科杂志. 2010;43(2):154-16020052005脑血管病指南脑血管病指南20102010缺血性卒中二级预防指南缺血性卒中二级预防指南卒中二级预防卒中二级预防形势严峻形势严峻更多循证医学更多循证医学证据证据亮点亮点新指南的亮点新指南的亮点n循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情n缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始二级预防应从急性期就开始n严格按危险分层采用合适的治疗方案严格按危险分层采用合适的治疗方案新指南对缺血性卒中的药物治疗建议充新指南对缺血性卒中的药物治疗建议充分体现了其核心原则！分体现了其核心原则！缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中缺血性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中的药物治疗非心源性缺血性卒中的药物治疗危险因素控制危险因素控制抗栓治疗抗栓治疗n高血压高血压n糖尿病糖尿病n脂代谢异常脂代谢异常n抗血小板抗血小板n抗凝抗凝危险因素危险因素控制控制高血压高血压收缩压每增加收缩压每增加10mmHg10mmHg舒张压每增加舒张压每增加5mmHg5mmHg我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1.51.5倍倍脑卒中发病脑卒中发病相对危险相对危险46%49%中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005年修订版）年修订版）脑卒中发病脑卒中发病相对危险相对危险流行病学研究显示：流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系危险因素控制危险因素控制高血压高血压-24-24-21-21-24-30-20-100所有所有卒中卒中致死性致死性卒中卒中非致死非致死性卒中性卒中心梗心梗总血管总血管事件事件P=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件发生率事件发生率(%)包括包括7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响患者心脑血管风险的影响循证医学证据显示：循证医学证据显示：降压治疗使卒中患者显著获益降压治疗使卒中患者显著获益Stroke. 2003;34:2741-2749.危险因素控制危险因素控制高血压高血压血压控制目标值血压控制目标值证据推荐级别证据推荐级别缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA140/90mmHg140/90mmHg（理想血压（理想血压130/80mmHg130/80mmHg）II II 级推荐级推荐B B级证据级证据缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA +/TIA +糖尿病糖尿病+ +高高血压血压严格控制血压严格控制血压130/80mmHg130/80mmHgI I 级推荐级推荐A A级证据级证据指南对降压治疗的建议指南对降压治疗的建议中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.降压作用：降压作用： 降压达标，平稳，持久降压达标，平稳，持久降压达标（降压达标（ 130/80mmHg ）单药无法达标，或血压单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压者应采用联合降压降压外作用降压外作用降压外的额外获益降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用靶器官保护靶器官保护循证医学证据相对充分循证医学证据相对充分伴随内科疾病伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注！有无严重血管狭窄，低灌注！患者依从性：患者依从性：服用方便，耐受性好，服用方便，耐受性好，经济承受能力。经济承受能力。降压药物选择原则降压药物选择原则Circulation 2006;113;e873-e923.降低事件风险降低事件风险对脑血流影响对脑血流影响安全性安全性药物选择应关注药物选择应关注卒中患者降压药物选择卒中患者降压药物选择CCBs在卒中二级预防中的地位在卒中二级预防中的地位Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 28个研究，个研究，179122例患者例患者 ACEI 或或 CCB，VS -Blocker，利尿剂，利尿剂 或安慰剂或安慰剂 预防卒中预防卒中：CCB 优于其他治疗，但优于其他治疗，但 ACEI 无差异无差异与与SBP下降有关下降有关 提示预防卒中：提示预防卒中：CCB better than ACEILancet 2010; 375:906-915危险因素控制危险因素控制血糖血糖 ADVANCE研究：研究：11140例例2型糖尿病患者，患者平均年龄型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程岁，平均病程8年，平年，平均均HbA1c水平水平7.5%，分强化降糖治疗组，分强化降糖治疗组(目标水平目标水平HbA1c6.5%)或标准治疗组。主或标准治疗组。主要复合终点事件为主要大血管事件要复合终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相非致死性脑卒中或心血管相关死亡关死亡)和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。和微血管病变（新发或恶化的肾病和视网膜病变）的复合终点。 随访随访5年后，年后，结果显示：结果显示：N Engl J Med 2008;358:2560-72.HbA1c（%）随访（月）标准降糖强化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要终点事件的发生率（%）随访（月）标准降糖强化降糖相对风险相对风险下降下降10%强化降糖使强化降糖使HbA1c降得更低降得更低强化降糖显著降低主要复合终点事件强化降糖显著降低主要复合终点事件血糖控制对血糖控制对2 2型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控型糖尿病的血管病变有保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（制不良与脑卒中复发有关（I I 级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）危险因素控制危险因素控制血糖血糖控制目标控制目标证据级别证据级别糖尿病糖尿病血糖血糖HbA1c6.5%（高危（高危2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖过低可能带来危害）血糖过低可能带来危害）I级推荐，级推荐，A级证据级证据糖尿病糖尿病+ +高血压高血压血压血压130/80mmHg，ACEI和和ARB等药物显著降低心脑血等药物显著降低心脑血管事件管事件I级推荐，级推荐，A级证据级证据指南对控制血糖的建议指南对控制血糖的建议严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）危险因素控制危险因素控制血脂血脂他汀他汀卒中卒中12%(P=0.05(P=0.05) )贝特贝特卒中卒中48%(P=0.09(P=0.09) )Manktelow BN, et al. Stroke. 2009;40:00-00.阿托伐他汀积极治疗阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件16%P=0.0323%P2.07 mmol/L, 应将应将LDL-C降至降至2.07 mmol/L以下或使以下或使LDL-C下降幅度下降幅度40% (级推荐，级推荐，A级证据级证据)中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.推荐意见推荐意见3 3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40% (级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.推荐意见推荐意见4 4长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应监测肌痛等临床症状及肝酶、物治疗前及治疗中，应监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影肌酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察响因素，应减量或停药观察（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据） 。老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍及监测不良反应合使用时，应注意合理配伍及监测不良反应（ 级级推荐，推荐，C级证据）级证据）。中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.推荐意见推荐意见5 5对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（ 级推荐，级推荐，B级证据）级证据）中华神经科杂志中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.危险因素控制危险因素控制血脂血脂非心源性缺血性卒中的药物治疗非心源性缺血性卒中的药物治疗危险因素控制危险因素控制抗栓治疗抗栓治疗n高血压高血压n糖尿病糖尿病n脂代谢异常脂代谢异常n抗血小板抗血小板n抗凝抗凝抗血小板治疗抗血小板治疗随访时间（月）随访时间（月）主要终点累积事件率主要终点累积事件率（% %）次要要终点累积事件率次要要终点累积事件率（% %）0.93(0.83-1.05)；P=0.220.929(0.86-0.995)；P=0.04随访时间（月）随访时间（月）主要终点：氯吡格雷有获益趋势主要终点：氯吡格雷有获益趋势次要终点：氯吡格雷显著获益次要终点：氯吡格雷显著获益1560315603名有心血管病证据患者或多重危险因素患者，评估在小剂量阿司匹林基础上加用氯吡格名有心血管病证据患者或多重危险因素患者，评估在小剂量阿司匹林基础上加用氯吡格雷雷75 mg/d75 mg/d（阿司匹林（阿司匹林(75-162) mg/d+(75-162) mg/d+氯吡格雷氯吡格雷75 mg/dvs.75 mg/dvs.阿司匹林阿司匹林(75-162) mg/d +(75-162) mg/d +安慰剂）安慰剂）对患者心血管事件风险的影响。主要终点：心梗、卒中和心血管死亡；次要终点：心梗、卒对患者心血管事件风险的影响。主要终点：心梗、卒中和心血管死亡；次要终点：心梗、卒中和心血管死亡，因不稳定心绞痛或中和心血管死亡，因不稳定心绞痛或TIATIA住院，血运重建住院，血运重建有研究表明：氯吡格雷优于阿司匹林有研究表明：氯吡格雷优于阿司匹林N Engl J Med 2006;354:1706-17.MATCH研究：随机双盲对照试验，研究：随机双盲对照试验，7599名卒中名卒中/TIA合并血管危险因素患者。评估在氯吡格雷基合并血管危险因素患者。评估在氯吡格雷基础上加用阿司匹林础上加用阿司匹林(氯吡格雷氯吡格雷75mg/d+安慰剂及氯吡格雷安慰剂及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林阿司匹林75mg/d)对患者心血管事对患者心血管事件风险的影响。随访件风险的影响。随访18个月，主要终点：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院个月，主要终点：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林(%)氯吡格雷氯吡格雷+安慰剂安慰剂(%)P值值威胁生病威胁生病的出血的出血310.0001大量出血大量出血210.0001小量出血小量出血310.0001阿司匹林增加脑出血风险阿司匹林增加脑出血风险Lancet. 2004;364(9431):331-7. 阿司匹林未能使主要终点显著获益阿司匹林未能使主要终点显著获益MATCH研究：研究：阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷并不优于单用氯吡格雷，且增加脑出血风险氯吡格雷并不优于单用氯吡格雷，且增加脑出血风险累积事件发生率累积事件发生率(%)(%)氯吡格雷氯吡格雷+ 阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+ 安慰剂安慰剂P = 0.2446.4%随访时间（月）随访时间（月）N Engl J Med 2001;345:494-502.12562名急性冠脉综合征或支架置入术患者，在阿司匹林名急性冠脉综合征或支架置入术患者，在阿司匹林(75-325)mg/d的基础上评的基础上评估氯吡格雷估氯吡格雷75mg/d对患者血管事件风险是否比安慰剂更优。主要终点：心血管死对患者血管事件风险是否比安慰剂更优。主要终点：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治疗亡，非致死性心梗和卒中。平均治疗9个月个月随访时间（月）随访时间（月）累积事件发生率（累积事件发生率（% %）氯吡格雷安慰剂0.80(0.72-0.90); P0.001氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林使阿司匹林使急性冠脉综合征及支架置入急性冠脉综合征及支架置入术患者术患者心血管显著获益心血管显著获益推荐意见推荐意见n除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中卒中/TIA 再发再发（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）n抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹）、阿司匹林（林（50-325mg/d）都可作为首选）都可作为首选（ I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）；有证据；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著（ I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）n不推荐常规应用双重抗血小板药物不推荐常规应用双重抗血小板药物（ I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）。但。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷合应用氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林华法林华法林: INR:1.4-2.8阿司匹林：阿司匹林：325 mg/dWARSSWARSS研究研究1 1：多中心：多中心, ,随机双盲已经随机双盲已经, ,评估对于评估对于22062206名卒中缺血性卒中患者名卒中缺血性卒中患者, ,华法林是否优于阿司华法林是否优于阿司匹林匹林, ,随访随访2 2年。复合终点为缺血性卒中或全因死亡年。复合终点为缺血性卒中或全因死亡事件率（事件率（% %）随访时间（天）随访时间（天）P=0.25华法林并不优于阿司匹林华法林并不优于阿司匹林2006 AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南缺血性卒中二级预防指南2：非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹林，并且增加出血风险优于阿司匹林，并且增加出血风险N Engl J Med 2001;345:1444-51. 2. Circulation 2006;113;e409-e449抗凝治疗抗凝治疗事件事件华法林华法林(n=1103)阿司匹林阿司匹林（n=1103）比值比比值比（95% CL）P值值事件数（比率事件数（比率/100病人年）病人年）大量大量出血出血44(2.2)30（1.5）1.48（0.93-2.44）0.10小量小量出血出血413(20.8)259（12.9）1.61（1.38-1.89）0.001与阿司匹林相比，与阿司匹林相比， 华法林增加出血风险华法林增加出血风险推荐意见推荐意见1. 不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发复发（级推荐，级推荐，A级证据）级证据）2. 以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗（级推级推荐，荐，D级证据）级证据） ：主动脉弓粥样硬化斑块主动脉弓粥样硬化斑块基底动脉梭形动脉瘤基底动脉梭形动脉瘤动脉夹层动脉夹层卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的病因心源性栓塞的病因缺血性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明急性心梗和急性心梗和左心室血栓左心室血栓房颤房颤瓣膜性瓣膜性心脏病心脏病心肌病与心肌病与心力衰竭心力衰竭心房颤动的推荐意见心房颤动的推荐意见心源性栓塞心源性栓塞病因病因抗栓药物抗栓药物房颤房颤能接受抗能接受抗凝凝推荐华法林：推荐华法林： 目标剂量：目标剂量：INR:2.03.0不能接受不能接受抗凝抗凝推荐抗血小板药物：推荐抗血小板药物： 氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林使用华法林者需经常检查使用华法林者需经常检查INRINR并调整华法林剂量并调整华法林剂量急性心梗和左心室血栓的急性心梗和左心室血栓的推荐意见推荐意见心源性栓塞心源性栓塞病因病因抗栓药物抗栓药物急性心梗急性心梗推荐阿司匹林：推荐阿司匹林： 剂量：剂量：75325 mg/d急性心梗急性心梗+左心室血栓左心室血栓推荐华法林：推荐华法林： 治疗时间：治疗时间：3月月1年年 目标剂量：目标剂量：INR:2.03.0瓣膜性心脏病的推荐意见瓣膜性心脏病的推荐意见心源性栓塞病因心源性栓塞病因抗栓药物抗栓药物 风湿性二尖瓣风湿性二尖瓣 有人工生物瓣膜有人工生物瓣膜 风险较低的机械瓣膜风险较低的机械瓣膜 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左心房血栓左心房血栓推荐华法林：推荐华法林：目标剂量：目标剂量：INR:2.03.0 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 主动脉瓣病变主动脉瓣病变推荐抗血小板药推荐抗血小板药 风湿性二尖瓣风湿性二尖瓣 已规范使用抗凝已规范使用抗凝 有复发性栓塞事件有复发性栓塞事件 抗凝已达标但仍出现缺抗凝已达标但仍出现缺血性卒中或血性卒中或TIA推荐华法林推荐华法林+抗血小板抗血小板二尖瓣环钙化二尖瓣环钙化推荐抗血小板药或华法林推荐抗血小板药或华法林有人工机械瓣膜有人工机械瓣膜推荐华法林：推荐华法林：目标剂量：目标剂量：INR:2.53.5心肌病与心力衰竭的推荐意见心肌病与心力衰竭的推荐意见心源性栓塞心源性栓塞病因病因抗栓药物抗栓药物扩张性心肌病扩张性心肌病 华法林华法林(目标剂量：目标剂量：INR:2.03.0) 或抗血小板或抗血小板 心力衰竭心力衰竭抗血小板抗血小板特殊情况下脑卒中的药物治疗特殊情况下脑卒中的药物治疗 动脉夹层动脉夹层卵圆孔未闭卵圆孔未闭高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症动脉夹层推荐意见动脉夹层推荐意见抗栓药物抗栓药物动脉动脉夹层夹层无抗凝禁忌无抗凝禁忌首选静脉肝素或低分子肝素首选静脉肝素或低分子肝素( 维持活化部维持活化部分凝血酶时间分凝血酶时间5070 s) 华法林（华法林（ INR:2.03.0，3月月6月）月） 如仍有动脉如仍有动脉夹层，则长期抗血小板夹层，则长期抗血小板有抗凝禁忌有抗凝禁忌抗血小板：抗血小板： 3月月6月月如仍有动脉夹层，则长期抗血小板如仍有动脉夹层，则长期抗血小板药物治疗失败者考虑血管内治疗或手术治疗药物治疗失败者考虑血管内治疗或手术治疗卵圆孔未闭推荐意见卵圆孔未闭推荐意见抗栓药物抗栓药物不明原因不明原因卵圆孔未闭卵圆孔未闭抗血小板抗血小板 不明原因卵圆孔未闭合并：不明原因卵圆孔未闭合并：深部静脉血栓深部静脉血栓房间隔瘤房间隔瘤有抗凝指征有抗凝指征华法林华法林充分药物治疗仍发生卒中或充分药物治疗仍发生卒中或TIATIA患者则推荐血管内卵圆孔未闭封堵术患者则推荐血管内卵圆孔未闭封堵术高高同型半胱氨酸血同型半胱氨酸血症推荐意见症推荐意见高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(空腹血浆水平空腹血浆水平16 ummol/L)：每日给予维生素每日给予维生素B6维生素维生素B12和叶酸以降低同型和叶酸以降低同型半胱氨酸水平半胱氨酸水平卒中患者卒中患者卒卒 中中 再再 发发卒中再发卒中再发遵循指南，预防卒中再发遵循指南，预防卒中再发谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！