神神经系系统疾病病人的疾病病人的护理理脑梗死病人的护理内科内科护理学理学患者，男，患者，男，68岁。身高。身高176cm,体重体重78Kg。2小小时前起床前起床时自感右自感右侧肢体无力和言肢体无力和言语不清，伴不清，伴头晕，无，无头痛。既痛。既往有高血往有高血压病史病史15年，糖尿病病史年，糖尿病病史10年。身体年。身体评估：估：T36，P80次分，次分，R18次分，次分，BP16095mmHg。神。神志清晰，表情焦志清晰，表情焦虑，运，运动性失性失语，右上肢肌力，右上肢肌力2级，右下，右下肢肌力肢肌力3级，Babinski征阳性。征阳性。问题：（1）该病人可能病人可能为何种疾病？何何种疾病？何时进行行头颅CT检查会会有阳性有阳性发现？（2）疾病相关的危）疾病相关的危险因素有哪些？如何因素有哪些？如何进行行日常生活行日常生活行为指指导？（3）病人目前存在的三个主要）病人目前存在的三个主要护理理问题是是什么？什么？导学案例导学案例内科内科护理学理学教教 学学 目目 标标熟熟练掌握掌握脑梗死的定梗死的定义能准确能准确说出出脑梗死主要原因及梗死主要原因及临床常床常见类型型能能够识别脑血栓形成的血栓形成的临床症状和分型床症状和分型熟熟练掌握掌握脑血栓形成的常血栓形成的常见病因病因掌握掌握脑血栓形成的治血栓形成的治疗方法方法能能够对脑血栓形成的病人血栓形成的病人进行最佳的行最佳的护理理能能够掌握掌握脑血栓形成的血栓形成的临床表床表现及及抢救要点救要点内科内科护理学理学1.1.脑梗死（梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性又称缺血性脑卒中（卒中（cerebral ischemic stroke）指各种原因引起指各种原因引起脑部血液循部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的障碍，缺血、缺氧所致的局限性局限性脑组织缺血性坏死或缺血性坏死或软化。化。占全部占全部脑卒中的卒中的60%80%。临床最常床最常见类型型为脑血栓形成血栓形成和和脑栓塞栓塞。定定 义脑梗死疾病脑梗死疾病（cerebral infarctioncerebral infarction，CICI）内科内科护理学理学动脉粥脉粥样硬化性血栓性硬化性血栓性脑梗死梗死（atherosclerotic thrombotic cerebral infarction）在在脑动脉粥脉粥样硬化等硬化等动脉壁病脉壁病变的基的基础上，上，脑动脉主干脉主干或分支管腔狭窄、或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成塞或形成血栓，造成该动脉供血区脉供血区局部局部脑组织血流中断而血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失、失语等相等相应的神的神经症状和体征。症状和体征。是最常是最常见的的脑血管疾病，也是血管疾病，也是脑梗死最常梗死最常见的的临床床类型型，约占全部占全部脑梗死的梗死的60%。脑血栓形成脑血栓形成（ cerebral thrombosiscerebral thrombosis，CT CT ）概述概述内科内科护理学理学病病 因因1脑动脉粥脉粥样硬化硬化 2脑动脉炎脉炎 3其他其他真性真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、内凝血、脑淀粉淀粉样血管病、血管病、颅内外内外夹层动脉瘤等。脉瘤等。 内科内科护理学理学发病机制发病机制内科内科护理学理学1.健康史健康史2.身体状况身体状况 临床特点床特点多多见于于50岁以上有以上有动脉粥脉粥样硬化、高血硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；安静或休息状高血脂、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分病，部分病人病人发病前有肢体麻木、无力等前病前有肢体麻木、无力等前驱症状或症状或TIA发作；起病作；起病缓慢，症状多在慢，症状多在发病后病后10小小时或或12天达高峰；以偏天达高峰；以偏瘫、失、失语、偏身感、偏身感觉障碍和共障碍和共济失失调等局灶定位症状等局灶定位症状为主；部分病人可有主；部分病人可有头痛、痛、呕吐、意呕吐、意识障碍等全障碍等全脑症状。症状。护理评估护理评估内科内科护理学理学临床分型床分型1）完全型完全型起病后起病后6小小时内病情达高峰，病情重，表内病情达高峰，病情重，表现为一一侧肢体完全肢体完全瘫痪甚至昏迷。甚至昏迷。2）进展型展型发病后症状在病后症状在48小小时内逐内逐渐进展或呈展或呈阶梯式加重。梯式加重。3）缓慢慢进展型展型起病起病2周后症状仍逐周后症状仍逐渐发展；多展；多见于于颈内内动脉脉颅外外段血栓形成，与全身或局部因素所致段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有灌注减少有关。关。护理评估护理评估内科内科护理学理学4）可逆性缺血性神可逆性缺血性神经功能缺失功能缺失症状和体征持症状和体征持续时间超超过24小小时，但在，但在13周内周内完全恢复，不留任何后完全恢复，不留任何后遗症。症。可能与缺血未可能与缺血未导致不可逆的神致不可逆的神经细胞胞损害，害，侧支支循循环迅速而充分地代迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴生的血栓不牢固，伴发的血管的血管痉挛及及时解除等有关。解除等有关。3.心理心理-社会支持状况社会支持状况护理评估护理评估内科内科护理学理学护理评估护理评估4.辅助助检查血液血液检查包括血常包括血常规、血流、血流变、血糖、血脂、血糖、血脂、肾功能、凝功能、凝血功能血功能有助于有助于发现脑梗死危梗死危险因素和病因因素和病因影像学影像学检查 头颅CT、MRI、血管造影、血管造影可可显示示脑梗死的部位、范梗死的部位、范围、血管分布、血管分布 TCD 内科内科护理学理学正常头颅正常头颅CTCT内科内科护理学理学脑梗死后头颅脑梗死后头颅CTCT内科内科护理学理学5.治疗原则及主要措施治疗原则及主要措施卒中病人卒中病人应收入卒中收入卒中单元元治治疗原原则：超早期、个体化和整体化：超早期、个体化和整体化急性期治急性期治疗恢复期治恢复期治疗护理评估护理评估内科内科护理学理学急性期治急性期治疗1）早期溶栓）早期溶栓在在发病后病后6 小小时以内以内进行溶栓（行溶栓（rt-PA，UK）2）调整血整血压急性期急性期应维持病人血持病人血压于于较平平时稍高水平稍高水平3）防治防治脑水水肿高高颅压征象征象时，应用用药物（物（呋塞米、塞米、20%甘露醇）甘露醇）4）控制血糖控制血糖护理评估护理评估内科内科护理学理学5）抗血小板聚集抗血小板聚集6）抗凝治抗凝治疗常用常用药物包括肝素、低分子肝素和物包括肝素、低分子肝素和华法林法林7）脑保保护治治疗8）高高压氧氧舱治治疗9）中医中中医中药治治疗丹参、川芎丹参、川芎嗪、三七、葛根素、三七、葛根素、银杏叶制杏叶制剂等等护理评估护理评估内科内科护理学理学恢复期治恢复期治疗进入恢复期后，病人的患入恢复期后，病人的患侧肢体由肢体由迟缓性性瘫痪逐逐渐进入入痉挛性性瘫痪。1）继续稳定病情定病情2）康复治康复治疗物理物理疗法、法、针灸灸言言语训练、认知知训练、吞咽功能、吞咽功能训练合理使用各种支具合理使用各种支具护理评估护理评估内科内科护理学理学1有失用有失用综合征的危合征的危险与意与意识障碍、偏障碍、偏瘫所致所致长期卧床有关。期卧床有关。2焦焦虑/抑郁抑郁与与瘫痪、失、失语、缺少社会支持及担、缺少社会支持及担心疾病心疾病预后有关。后有关。3知知识缺乏：缺乏疾病治缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和理、康复和预防防复复发的相关知的相关知识。常用护理诊断常用护理诊断/ /问题问题内科内科护理学理学肌力分级肌力分级分级分级临床表现临床表现0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。动关节）。2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即无能抬起。引力，即无能抬起。3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 4级级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级级正常肌力。正常肌力。内科内科护理学理学内科内科护理学理学内科内科护理学理学内科内科护理学理学1.病人能掌握肢体功能病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主的方法并主动配合配合进行行肢体功能的康复肢体功能的康复训练，躯体活，躯体活动能力逐步增能力逐步增强。2.能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握语言功能言功能训练的方法并主的方法并主动配合康复活配合康复活动，语言言表达能力逐步增表达能力逐步增强。3.能掌握恰当的能掌握恰当的进食方法，并主食方法，并主动配合配合进行吞咽功行吞咽功能能训练，营养需要得到养需要得到满足，吞咽功能逐足，吞咽功能逐渐恢复。恢复。护理目标护理目标内科内科护理学理学1.生活、安全生活、安全护理理生活生活护理：理：舒适卧位、床舒适卧位、床单位整位整洁、皮肤、皮肤护理、理、大小便大小便护理、理、饮食食护理、口腔理、口腔护理等。理等。安全安全护理：理：防止防止坠床或跌倒、保床或跌倒、保护性床性床栏、建立、建立“无障碍通道无障碍通道”、地面干燥防湿防滑、地面干燥防湿防滑 2. 康复康复护理理早期康复干早期康复干预：早期康复有助于抑制和减早期康复有助于抑制和减轻肢肢体体痉挛姿姿势的出的出现与与发展，能展，能预防并防并发症、促症、促进康复、减康复、减轻致残程度和提高生活致残程度和提高生活质量。量。护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科内科护理学理学3. 心理心理护理理关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受多与病人和家属沟通多与病人和家属沟通4. 用用药护理理（1）溶溶栓栓和和抗抗凝凝药物物：严格格掌掌握握药物物剂量量，监测BT、PT、APTT，观察察有有无无黑黑便便、牙牙龈出出血血、皮皮肤肤瘀瘀点点瘀瘀斑斑等等出出血血表表现；观察察有有无无并并发颅内内出出血血；观察察有有无无栓栓子子脱脱落落所所致其他部位栓塞的表致其他部位栓塞的表现。（2）甘甘露露醇醇：监测尿尿量量及及尿尿液液颜色色；有有无无头痛痛、呕呕吐吐、意意识障碍等低障碍等低颅压综合征的表合征的表现。 护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科内科护理学理学5.语言康复言康复护理理沟通方法指沟通方法指导 提提问简单的的问题，借助卡片、笔、本、，借助卡片、笔、本、图片、表情或片、表情或手手势沟通沟通 安静的安静的语言交流言交流环境，关心、体境，关心、体贴，缓慢、耐心等。慢、耐心等。语言康复言康复训练 肌群运肌群运动、发音、复述、命名音、复述、命名训练等等 由少到多、由易到由少到多、由易到难、由、由简单到复到复杂原原则，循序，循序渐进。护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科内科护理学理学6.吞咽障碍吞咽障碍护理理 病情病情评估估吞咽困吞咽困难持持续的的时间和和发生生频度度观察病人能否察病人能否经口口进食及食及进食食类型（固体、流型（固体、流质、半流半流质）、）、进食量和食量和进食速度食速度饮水水时有无有无呛咳咳评估病人吞咽功能估病人吞咽功能护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科内科护理学理学饮食食护理理 体位体位选择能坐者坐位能坐者坐位进食，食，头略前屈略前屈不能坐起者将床不能坐起者将床头摇起起30，头下下垫枕枕头部前屈部前屈 食物食物选择食物柔食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；能能够变形；不易粘在黏膜上。形；不易粘在黏膜上。护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科内科护理学理学吞咽方法吞咽方法选择空吞咽和吞咽食物交替空吞咽和吞咽食物交替进行；行；侧方吞咽：方吞咽：吞咽吞咽时头侧向健向健侧肩部；点肩部；点头样吞咽；吞咽；不能吞咽的病人不能吞咽的病人给予鼻予鼻饲饮食。食。 防止窒息防止窒息-进食前食前应注意休息；保持注意休息；保持进餐餐环境的安静、舒适；境的安静、舒适；减少减少进餐餐时环境中分散注意力的干境中分散注意力的干扰因素因素护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科内科护理学理学疾病疾病预防指防指导-饮食指食指导、生活指、生活指导等。等。疾病知疾病知识指指导-用用药指指导康复指康复指导鼓励生活自理鼓励生活自理护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科内科护理学理学1病人掌握了肢体功能病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医的方法并在医护人人员和家属和家属协助下主助下主动活活动，肌力增，肌力增强，生活自理，生活自理能力提高，无能力提高，无压疮和和坠积性肺炎等并性肺炎等并发症。症。 2能通能通过非非语言沟通表达自己的需求，主言沟通表达自己的需求，主动进行行语言康复言康复训练，语言表达能力增言表达能力增强。 3掌握正确掌握正确进食或鼻食或鼻饲方法，吞咽功能逐方法，吞咽功能逐渐恢复，恢复，未未发生生营养不良、养不良、误吸、窒息等并吸、窒息等并发症。症。评评 价价内科内科护理学理学Thank youThank you