第二十五章第二十五章 子宫内膜异位症子宫内膜异位症与子宫腺肌病与子宫腺肌病重庆三峡中心医院妇产科教研重庆三峡中心医院妇产科教研室室章伟芬章伟芬概述子宫内膜异位症和子宫腺肌病均是妇科常见病，子宫内膜异位症和子宫腺肌病均是妇科常见病，临床上常可并存。临床上常可并存。二者二者均由子宫均由子宫内膜异位引起的疾病，但它们的发内膜异位引起的疾病，但它们的发病机制和组织发生学是不相同的病机制和组织发生学是不相同的, ,临床表现亦有差临床表现亦有差异异, ,前者对孕激素敏感，后者不敏感前者对孕激素敏感，后者不敏感。目的与要求目的与要求了解子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发病了解子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发病机制和病理变化机制和病理变化掌握子宫内膜异位症的临床特征及诊断方掌握子宫内膜异位症的临床特征及诊断方法法熟悉子宫内膜异位症的治疗原则熟悉子宫内膜异位症的治疗原则第一节第一节 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 Endometriosis EMT子宫内膜异位症（子宫内膜异位症（EMTEMT）：）： 子宫内膜组织子宫内膜组织（腺体和间质）出（腺体和间质）出现在子宫体以外的现在子宫体以外的部位时，称之，简部位时，称之，简称内异症称内异症。子宫内膜异位症子宫内膜异位症特点：可侵犯全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以 卵巢、宫骶韧带最常见。 激素依赖性疾病 形态学呈良性表现，临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点。 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 发病率：发病率：育龄期是内异症的高发年龄育龄期是内异症的高发年龄生育少、生育晚的生育少、生育晚的妇女妇女发病明显发病明显高高于生育多于生育多、生育早、生育早者者与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多有关与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多有关 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 病因（了解）病因（了解） 至今尚未阐明。目前主要学说及发病因素有：至今尚未阐明。目前主要学说及发病因素有： 异位异位种植学说种植学说：也称为经血逆流学说。：也称为经血逆流学说。 (1)(1)经血逆流经血逆流： （2 2）医源性内膜种植）医源性内膜种植 剖宫产术后或阴道分娩后剖宫产术后或阴道分娩后 （3 3）淋巴及静脉播散）淋巴及静脉播散 子宫内膜异位症子宫内膜异位症淋巴及静脉播散子宫内膜异位症子宫内膜异位症病因 体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说：异位内膜细胞来异位内膜细胞来源于源于卵巢表面上皮、卵巢表面上皮、盆腔腹膜的体腔上皮化盆腔腹膜的体腔上皮化生生。 诱导学说诱导学说 遗传因素遗传因素 免疫与炎症因素免疫与炎症因素 其他因素其他因素子宫内膜异位症子宫内膜异位症 病理病理（重点）（重点）： 内异症的基本病理变化为内异症的基本病理变化为异位子宫异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导导致周围纤维组织增生致周围纤维组织增生和囊肿和囊肿、粘连、粘连形成形成，在在病变区病变区出现紫褐色斑点或小泡出现紫褐色斑点或小泡, , 最最终终发展为发展为大小不等的紫褐色实大小不等的紫褐色实性结节或性结节或包块。包块。子宫内膜异位症子宫内膜异位症1、大体病理大体病理(1)(1)卵巢：最易侵犯，卵巢：最易侵犯，80%80%累及一侧，累及双累及一侧，累及双侧占侧占50%50%，病灶分为微小和典型病灶两种。称，病灶分为微小和典型病灶两种。称为卵巢子宫内膜异位囊肿，又称为卵巢巧克为卵巢子宫内膜异位囊肿，又称为卵巢巧克力囊肿。力囊肿。（2 2）宫骶韧带、直肠陷凹和子宫后壁下段：）宫骶韧带、直肠陷凹和子宫后壁下段：为内异症的好发部位。为内异症的好发部位。 （3 3）盆腔腹膜：分为色素沉着型和无色素）盆腔腹膜：分为色素沉着型和无色素沉着型。沉着型。子宫内膜异位症子宫内膜异位症（4 4）输卵管及宫颈：少见。）输卵管及宫颈：少见。（5 5）其他部位：阑尾、膀胱、直肠异位病灶、）其他部位：阑尾、膀胱、直肠异位病灶、会阴及腹壁瘢痕处。会阴及腹壁瘢痕处。2 2、镜下检查、镜下检查 典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。成分。 异位内膜极少恶变，发生率低于异位内膜极少恶变，发生率低于1%1%。恶。恶变的类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌。变的类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌。 子宫内膜异位症子宫内膜异位症临床表现临床表现（重点）（重点） 1、 症状症状 - -下腹下腹痛痛和和痛经痛经：主要症状：主要症状 - - 不孕不孕：占：占40%40% - - 性交性交不适不适 - - 月经异常月经异常 ：占：占15-30%15-30% - - 其他特殊症状其他特殊症状：周期性疼痛、出血、：周期性疼痛、出血、 肿块肿块子宫内膜异位症子宫内膜异位症 2 2、体征、体征 - - 子宫子宫后后倾倾 固定。固定。 - - 在直肠子宫在直肠子宫陷凹陷凹、宫骶韧带或、宫骶韧带或子子宫后壁宫后壁下方下方 可可扪扪及触痛性结节。及触痛性结节。 - - 附件区附件区触及触及囊实性包块囊实性包块，活动活动度差度差子宫内膜异位症子宫内膜异位症 诊断诊断（重点）（重点） 1、病史：病史： 重点询问月经史、重点询问月经史、孕产史、家族史及手术史孕产史、家族史及手术史 2 2、妇科检查：妇科检查：（如右图）（如右图）子宫内膜异位症子宫内膜异位症诊断诊断（重点）（重点）： 3、初步诊断： 育龄期育龄期 妇女有继发性痛经且进行性加重、不妇女有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔有触痛性结节，即可初步诊断。包块或盆腔有触痛性结节，即可初步诊断。 子宫内膜异位症子宫内膜异位症诊断诊断（重点）（重点） 4 4、腹腔镜检查：腹腔镜检查：金标准金标准 - - 是目前是目前国际公认的国际公认的内异症内异症诊断诊断的最佳方法的最佳方法 - - 腹腔镜检查腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法是确诊盆腔内异症的标准方法 - - 镜下看到典型病灶镜下看到典型病灶或可疑病变进行活组织检查或可疑病变进行活组织检查时，即时，即可确诊可确诊 - - 只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期期子宫内膜异位症子宫内膜异位症下列情况应首选腹腔镜检查：下列情况应首选腹腔镜检查： 疑为内异症的不孕症患者疑为内异症的不孕症患者 妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者经进行性加重者 有症状特别是血清有症状特别是血清CA125CA125水平升高者。水平升高者。子宫内膜异位症子宫内膜异位症其他辅助检查其他辅助检查 - - 影像学检查影像学检查 ：B B型超声检查型超声检查 盆腔及盆腔及 - - 血清血清CA125CA125测定测定 ： 子宫内膜异位症子宫内膜异位症鉴别诊断鉴别诊断（重点）卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块盆腔炎性包块子宫腺肌病子宫腺肌病 子宫内膜异位症子宫内膜异位症临床分期临床分期（了解）（了解）有利于评估疾病严重程度、正确有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，病友助于判断患者的预疗方法的疗效，病友助于判断患者的预后。后。子宫内膜异位症子宫内膜异位症 治疗治疗（重点）（重点） 根本目的是根本目的是“缩减和去除病灶，减缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发和减少复发” 治疗个体化治疗个体化子宫内膜异位症子宫内膜异位症 治疗治疗（重点）（重点）l期待期待治疗治疗：症状轻或无症状的轻微病变：症状轻或无症状的轻微病变l药物治疗药物治疗 ：有生育要求的轻度患者：有生育要求的轻度患者l手术治疗手术治疗 ：药物治疗症状不缓解、局部病变加剧或生育：药物治疗症状不缓解、局部病变加剧或生育功能为恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者。功能为恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者。 首选腹腔镜手术，目前认为腹腔镜确诊、手术首选腹腔镜手术，目前认为腹腔镜确诊、手术+ +药物为药物为内异症的金标准治疗。内异症的金标准治疗。子宫内膜异位症子宫内膜异位症药物治疗（重点）药物治疗（重点） 抑制疼痛的对症治疗，假孕或假绝经性激素治疗：常用。抑制疼痛的对症治疗，假孕或假绝经性激素治疗：常用。 1 1、口服避孕药：最早用。、口服避孕药：最早用。 2 2、孕激素、孕激素 3 3、孕激素受体拮抗剂：米非司酮、孕激素受体拮抗剂：米非司酮 4 4、孕三烯酮、孕三烯酮 5 5、达那唑、达那唑 6 6、促性腺激素释放激素激动剂（、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-aGnRH-a）子宫内膜异位症子宫内膜异位症手术治疗手术治疗 手术指征：手术指征：药物治疗症状不缓解、局药物治疗症状不缓解、局部病变加剧或生育功能为恢复者，较大的卵部病变加剧或生育功能为恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者。巢内膜异位囊肿者。 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 手术方式手术方式: : - - 保留生育功能的手术保留生育功能的手术 ：术后复发率：术后复发率40%40% - - 保留卵巢功能的手术保留卵巢功能的手术 ：术后复发率：术后复发率5%5%，适，适用于用于IIIIII、IVIV期、症状明显且无生育要求的期、症状明显且无生育要求的4545岁以岁以下患者下患者 - - 根治性手术根治性手术 适用于适用于4545以上重症患者。以上重症患者。 子宫内膜异位症子宫内膜异位症手术与药物联合治疗手术与药物联合治疗 - - 术前用药治疗术前用药治疗3 36 6个月，有利于个月，有利于缩小缩小手手术术范围和手术操作范围和手术操作- - 术后用药治疗术后用药治疗6 6个月，个月，推迟推迟复发复发子宫内膜异位症子宫内膜异位症预防预防（了解）（了解） 防止经血逆流防止经血逆流 药物避孕药物避孕 防止医源性异位内膜种植防止医源性异位内膜种植第二节 子宫腺肌病Adenomyosis 定义：定义：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。层时，称子宫腺肌病。 多发生于多发生于30-5030-50岁经产妇。岁经产妇。子宫腺肌病 病因病因（重点）（重点） - 多次妊娠多次妊娠及及分娩分娩、人工流产、人工流产、慢性子宫内膜慢性子宫内膜炎炎等造成子宫内膜基底层损伤。等造成子宫内膜基底层损伤。 - 高雌高雌孕孕激素的刺激：激素的刺激：常常合并合并有有子宫肌瘤和子子宫肌瘤和子宫内膜增生宫内膜增生子宫腺肌病病理病理（重点（重点） 巨检巨检 - - 弥漫型弥漫型 - - 局限型局限型 镜检镜检 肌层内有呈岛状分布的肌层内有呈岛状分布的异位异位内膜腺体内膜腺体及及间质间质。子宫腺肌症合并右输卵管内异症弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区子宫腺肌病临床表现临床表现 （重点）（重点） 经量经量过过多，经期延长多，经期延长：发生率：发生率40-50%逐渐加重的进行性痛经：发生率逐渐加重的进行性痛经：发生率15-30%子宫子宫呈呈均匀增大或均匀增大或有有局限性结节局限性结节隆起隆起，质，质硬硬且有且有压痛压痛子宫腺肌病 诊断诊断（重点）（重点） 症状和体征症状和体征 B B超检查：肌层内增强的不规则回声超检查：肌层内增强的不规则回声 确诊取决于术后的病理学检查确诊取决于术后的病理学检查 子宫腺肌病治疗：治疗：目前无根治性的有效药物治疗目前无根治性的有效药物治疗 药物治疗药物治疗 - - 达那唑、孕三烯酮或达那唑、孕三烯酮或GnRH-aGnRH-a - - 左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环）左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环） 手术治疗手术治疗 病灶挖除、子宫切除术病灶挖除、子宫切除术