第九章分娩期并发症的护理 （苏州市立医院）（苏州市立医院）编者编者 夏珊敏夏珊敏第一节胎膜早破第一节胎膜早破胎膜早破（胎膜早破（premature rupture embranes,PROMpremature rupture embranes,PROM） 是指在临产前胎膜自然破裂。是指在临产前胎膜自然破裂。是常见的分娩期并发症，妊娠满是常见的分娩期并发症，妊娠满3737周后的发生率为周后的发生率为10%10%；妊娠不满；妊娠不满3737周的发生率为周的发生率为2.0%2.0%3.5%3.5%。胎膜早破主要危害是引发早产、脐带脱垂及母体与胎膜早破主要危害是引发早产、脐带脱垂及母体与胎儿的感染胎儿的感染。第一节第一节 胎膜早破胎膜早破第一节 胎膜早破【病因】【临床表现】【辅助检查】【治疗原则】【护理措施】课程内容：课程内容：【病因】1 1生殖道炎症引起的胎膜炎生殖道炎症引起的胎膜炎 2 2羊膜腔内压力增高羊膜腔内压力增高 多胎妊娠、羊水过多、多胎妊娠、羊水过多、 妊娠晚期性交。妊娠晚期性交。3 3胎膜受力不均胎膜受力不均 头盆不称、胎位异常。头盆不称、胎位异常。4 4营养因素营养因素 维生素维生素C C、锌及铜缺乏。、锌及铜缺乏。5 5宫颈内口松弛宫颈内口松弛 宫颈对胎膜的支撑力减弱。宫颈对胎膜的支撑力减弱。【临床表现】v孕妇突感有较多液体从阴道流出，当打喷嚏、咳嗽、孕妇突感有较多液体从阴道流出，当打喷嚏、咳嗽、负重等腹压增加时，羊水即流出。负重等腹压增加时，羊水即流出。v肛查时触不到前羊膜囊，上推先露部，见阴道羊水肛查时触不到前羊膜囊，上推先露部，见阴道羊水流出。流出。【辅助检查】v阴道液阴道液PHPH值值6.56.5提示胎膜早破。提示胎膜早破。v阴道液涂片检查有羊齿状结晶出现为羊水。阴道液涂片检查有羊齿状结晶出现为羊水。v阴道窥器检查见液体自宫口流出或阴道后穹阴道窥器检查见液体自宫口流出或阴道后穹窿有羊水积聚。窿有羊水积聚。v羊膜镜检查直视胎儿先露部看不到前羊膜囊。羊膜镜检查直视胎儿先露部看不到前羊膜囊。v胎儿纤维结合蛋白测定、羊膜腔感染测定。胎儿纤维结合蛋白测定、羊膜腔感染测定。【治疗原则】预防感染和脐带脱垂是最主要的治疗原则。预防感染和脐带脱垂是最主要的治疗原则。1.1.妊娠妊娠28283535周，不伴有感染者，一般采取期待周，不伴有感染者，一般采取期待 疗法。疗法。 绝对卧床，抑制宫缩，促进胎肺成熟，纠正羊绝对卧床，抑制宫缩，促进胎肺成熟，纠正羊 水过少。水过少。2.2.终止妊娠终止妊娠 妊娠妊娠3535周或伴有羊膜腔感染者，周或伴有羊膜腔感染者， 可在抗感染的基础上选择阴道分娩或剖宫产。可在抗感染的基础上选择阴道分娩或剖宫产。 【护理措施】 1 1减轻焦虑，配合治疗减轻焦虑，配合治疗 向孕妇及家属说明目前的情况，以及医护人员采向孕妇及家属说明目前的情况，以及医护人员采取处理措施的目的意义，指导配合治疗与监护，协助取处理措施的目的意义，指导配合治疗与监护，协助孕妇做好各种生活护理，减轻焦虑。孕妇做好各种生活护理，减轻焦虑。 【护理措施】 脐带脱垂脐带脱垂 脐带随羊水从胎先露部与骨盆入口的空隙处脱出脐带随羊水从胎先露部与骨盆入口的空隙处脱出于子宫颈外口，降至阴道甚至外阴者，称脐带脱垂。于子宫颈外口，降至阴道甚至外阴者，称脐带脱垂。 【护理措施】 2 2防止脐带脱垂防止脐带脱垂（1 1）破膜后立即肛查或阴道检查，了解先露高低、宫口）破膜后立即肛查或阴道检查，了解先露高低、宫口 情况、有无脐带脱垂。情况、有无脐带脱垂。 （2 2）宫口未开全，先露未入盆者，立即卧床并抬高臀部）宫口未开全，先露未入盆者，立即卧床并抬高臀部 侧卧位，严禁灌肠。侧卧位，严禁灌肠。 （3 3）及时听取胎心音，并进行严密监护。）及时听取胎心音，并进行严密监护。 （4 4）一旦发现脐带脱垂者，宫口未开全应立即氧气吸）一旦发现脐带脱垂者，宫口未开全应立即氧气吸 入，在胸膝卧位下带无菌手套将脐带送回宫腔，即入，在胸膝卧位下带无菌手套将脐带送回宫腔，即 行剖宫产准备；宫口开全者，应协助立即阴道助产。行剖宫产准备；宫口开全者，应协助立即阴道助产。 【护理措施】 3 3预防感染预防感染（1 1）保持外阴清洁，每日）保持外阴清洁，每日2 2次外阴擦洗，勤换消次外阴擦洗，勤换消 毒卫生垫。毒卫生垫。 （2 2）观察羊水量、性质、颜色、气味。）观察羊水量、性质、颜色、气味。（3 3）每日测体温）每日测体温4 4次观察体温变化；白细胞计数、次观察体温变化；白细胞计数、 血清血清C-C-反应蛋白；提示宫内感染应及早处反应蛋白；提示宫内感染应及早处理。理。 （4 4）减少肛查或阴道检查。）减少肛查或阴道检查。 （5 5）破膜超过）破膜超过1212小时，应给予抗生素预防感染。小时，应给予抗生素预防感染。 【护理措施】 4 4饮食护理：饮食护理：（1 1） 进食高蛋白、高热量、清淡、易消化的食物，以进食高蛋白、高热量、清淡、易消化的食物，以增强产妇的抵抗力。增强产妇的抵抗力。（2 2）多食含纤维较多的蔬菜及水果，避免因卧床休息，）多食含纤维较多的蔬菜及水果，避免因卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢而造成便秘。活动量减少，肠蠕动减慢而造成便秘。 第二节产后出血第二节产后出血 第二节 产后出血 产后出血（产后出血（postpartum hemorrhagepostpartum hemorrhage） 指胎儿娩出后指胎儿娩出后2424小时内小时内失血量超过失血量超过500ml500ml，为分娩期为分娩期严重并发症，严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。居我国产妇死亡原因首位。其发病率占其发病率占分娩总数的分娩总数的2%2%3%3%。 第二节 产后出血【病因】【临床表现】【出血评估】【治疗要点】【护理措施】 课程内容：课程内容：【病因】 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。为因果或相互影响。【病因】 1 1子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。 常见因素有：常见因素有：（1 1）全身因素）全身因素 产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体 质虚弱或合并慢性全身性疾病等。质虚弱或合并慢性全身性疾病等。（2 2）产科因素）产科因素 产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊 娠期高血压疾病、宫腔感染等。娠期高血压疾病、宫腔感染等。（3 3）子宫因素）子宫因素 子宫肌纤维过度伸展、子宫病变等。子宫肌纤维过度伸展、子宫病变等。（4 4）药物因素）药物因素 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子 宫收缩抑制剂。宫收缩抑制剂。【病因】 2 2胎盘因素胎盘因素 包括胎盘剥离后滞留、胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、包括胎盘剥离后滞留、胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、胎盘粘连或胎盘植入、胎盘和胎盘粘连或胎盘植入、胎盘和( (或或) )胎膜残留等，因影胎膜残留等，因影响子宫正常收缩而出血。响子宫正常收缩而出血。 【病因】 3 3软产道裂伤软产道裂伤 常因阴道手术产（如产钳助产、臀牵引术常因阴道手术产（如产钳助产、臀牵引术等）、急产、巨大儿分娩、保护会阴不当、软等）、急产、巨大儿分娩、保护会阴不当、软产道组织弹性差而产力过强引起。产道组织弹性差而产力过强引起。 常见会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤常见会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段、甚至盆壁，血肿可可达阴道穹隆、子宫下段、甚至盆壁，血肿可扩展到阔韧带内。扩展到阔韧带内。【病因】 4 4凝血功能障碍凝血功能障碍 任何原发或继发的凝血功能异常，均能发任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。生产后出血。 原发性血小板减少、再生障碍性贫血；胎原发性血小板减少、再生障碍性贫血；胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等均盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等均可引起弥漫性血管内凝血（可引起弥漫性血管内凝血（DICDIC）而导致子宫）而导致子宫大量出血。大量出血。【临床表现】 1 1症状症状 v面色苍白、皮肤湿冷；主诉口渴、心慌、头晕；面色苍白、皮肤湿冷；主诉口渴、心慌、头晕；v怕冷、寒战、打哈欠、懒言或表情淡漠；怕冷、寒战、打哈欠、懒言或表情淡漠；v甚者呼吸急促、烦躁不安，继而转入昏迷状态。甚者呼吸急促、烦躁不安，继而转入昏迷状态。v阴道壁血肿的产妇会有尿频、肛门坠胀感，且阴道壁血肿的产妇会有尿频、肛门坠胀感，且有阴道疼痛的主诉。有阴道疼痛的主诉。【临床表现】 2 2体征体征 v血压下降、脉搏细数；血压下降、脉搏细数；v子宫轮廓不清，触不清宫底，按摩后子宫收缩变硬，子宫轮廓不清，触不清宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩即变软；停止按摩即变软；v按摩时阴道有大量出血，血液积存或剥胎盘滞留时，按摩时阴道有大量出血，血液积存或剥胎盘滞留时，宫底升高；宫底升高；v软产道损伤或凝血功能障碍所致的出血腹部检查宫缩软产道损伤或凝血功能障碍所致的出血腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。较好，轮廓较清晰。【出血评估】 1.1.产后出血量评估：产后出血量评估：（1 1）称重法）称重法 失血量（失血量（mlml）= =（胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（g g）接血前敷料干重（接血前敷料干重（g g）1.051.05（血液比重（血液比重gmlgml）（2 2）容积法）容积法 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。量失血量。（3 3）面积法）面积法 可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。【出血评估】 2 2测量生命体征与中心静脉压测量生命体征与中心静脉压 v观察血压下降情况，若改变体位时收缩压下降观察血压下降情况，若改变体位时收缩压下降 10mmHg10mmHg，脉率增加，脉率增加2020次次/ /分，提示血容量丢失分，提示血容量丢失20%20%25%25%；v呼吸短促、脉搏细数，体温开始可低于正常随后也可呼吸短促、脉搏细数，体温开始可低于正常随后也可增高，通过观察体温变化以识别感染征象。增高，通过观察体温变化以识别感染征象。v中心静脉压测定结果若中心静脉压测定结果若2cmH2O2cmH2O提示右心房充盈压力提示右心房充盈压力不足，即静脉血流不足，血容量不足。不足，即静脉血流不足，血容量不足。【出血评估】 3 3实验室检查实验室检查 检查产妇血常规、出、凝血时间、凝血酶原时间、检查产妇血常规、出、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定等。纤维蛋白原测定等。 【治疗要点】 针对出血原因，迅速止血；补充血针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。容量，纠正失血性休克；防止感染。【治疗要点】 1. 1.子宫收缩乏力所致的大出血子宫收缩乏力所致的大出血 加强宫缩能迅速止血。加强宫缩能迅速止血。 导尿排空膀胱后采用按摩子宫、应用宫缩剂、宫导尿排空膀胱后采用按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔内填塞纱条、结扎血管等方法止血。腔内填塞纱条、结扎血管等方法止血。【治疗要点】 1. 1.子宫收缩乏力所致的大出血子宫收缩乏力所致的大出血 （1 1）按摩子宫）按摩子宫 单手按摩子宫法：单手按摩子宫法： 一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余前壁，其余4 4指在子宫后壁，均匀有节律地按摩子宫，指在子宫后壁，均匀有节律地按摩子宫，促进子宫收缩，是最常用的方法。促进子宫收缩，是最常用的方法。【治疗要点】 1.1.子宫收缩乏力所致的大出血子宫收缩乏力所致的大出血（1 1）按摩子宫）按摩子宫 双手按摩子宫法：双手按摩子宫法： 一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部有节律地按摩子宫，同时间盆腔，在子宫底部有节律地按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出。及时排出。【治疗要点】 1. 1.子宫收缩乏力所致的大出血子宫收缩乏力所致的大出血 （1 1）按摩子宫）按摩子宫 腹部腹部- -阴道双手按摩子宫法：阴道双手按摩子宫法： 一手带无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前一手带无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一只手自腹壁按压子穹窿，顶住子宫前壁，另一只手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。保持收缩状态为止。【治疗要点】1.1.子宫收缩乏力所致的大出血子宫收缩乏力所致的大出血（2 2）应用宫缩剂）应用宫缩剂 v肌肉注射或静脉滴注催产素，以促进子宫收缩，减少肌肉注射或静脉滴注催产素，以促进子宫收缩，减少出血；出血；v米索前列醇片口服或肛塞；米索前列醇片口服或肛塞；v卡前列素氨丁三醇注射剂肌注、宫颈注射、宫体注射。卡前列素氨丁三醇注射剂肌注、宫颈注射、宫体注射。【治疗要点】 1. 1.子宫收缩乏力所致的大出血子宫收缩乏力所致的大出血（3 3）宫腔内填塞纱条）宫腔内填塞纱条 适用于子宫全部松弛，经按摩和宫缩剂治疗仍适用于子宫全部松弛，经按摩和宫缩剂治疗仍无效者。无效者。2424小时后取出纱条，取出前静脉滴注小时后取出纱条，取出前静脉滴注宫缩剂。宫缩剂。 （4 4）经上述处理无效，可行）经上述处理无效，可行子宫动脉或髂内动子宫动脉或髂内动脉结扎术。脉结扎术。【治疗要点】 2 2胎盘因素造成的大出血胎盘因素造成的大出血 v疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查；疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查；v胎盘已剥离则应立即取出胎盘；胎盘已剥离则应立即取出胎盘；v胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出；胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出；v疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜；宫为宜；v胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。 【治疗要点】3 3软产道损伤导致的大出血软产道损伤导致的大出血 有效措施是及时准确地清除血块、缝合止有效措施是及时准确地清除血块、缝合止血。同时注意补充血容量。血。同时注意补充血容量。4 4凝血功能障碍凝血功能障碍 针对不同病因、疾病种类进行治疗。如血针对不同病因、疾病种类进行治疗。如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血。若发生弥漫性血管内凝血者应血或成分输血。若发生弥漫性血管内凝血者应抗凝抗纤溶全力救治抗凝抗纤溶全力救治。【护理措施】 1.1.预防产后出血预防产后出血（1 1）妊娠期）妊娠期 v做好孕前及孕期保健工作，定期产前检查监护。做好孕前及孕期保健工作，定期产前检查监护。v高危妊娠者，如妊娠期高血压疾病、肝炎、贫血、高危妊娠者，如妊娠期高血压疾病、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。【护理措施】 1.1.预防产后出血预防产后出血（2 2）分娩期）分娩期 第一产程：第一产程：密切观察产程进展，保证产妇基本需要，避密切观察产程进展，保证产妇基本需要，避 免过度疲劳，必要时给予镇静剂；免过度疲劳，必要时给予镇静剂； 第二产程：第二产程：指导产妇正确使用腹压；严格无菌技术；避指导产妇正确使用腹压；严格无菌技术；避 免胎儿娩出过快；促使子宫收缩。免胎儿娩出过快；促使子宫收缩。 第三产程：第三产程：正确牵引脐带，仔细检查胎盘、胎膜；检查正确牵引脐带，仔细检查胎盘、胎膜；检查 软产道有无撕裂或血肿，按摩子宫以促进子软产道有无撕裂或血肿，按摩子宫以促进子 宫收缩。准确评估出血量。宫收缩。准确评估出血量。【护理措施】（3 3）产后期）产后期 80%80%的产后出血发生在产后的产后出血发生在产后2 2小时小时内内v密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况；口情况；v定时测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸；定时测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸；v督促、协助产妇及时排空膀胱；督促、协助产妇及时排空膀胱； v协助早期哺乳，刺激子宫收缩；协助早期哺乳，刺激子宫收缩；v对高危产妇，注意保持静脉通畅，做好输血和对高危产妇，注意保持静脉通畅，做好输血和急救准备，做好产妇保暖。急救准备，做好产妇保暖。 2 2护理护理 （1 1）失血性休克护理）失血性休克护理 迅速建立静脉通路，维持足够的循环血量；迅速建立静脉通路，维持足够的循环血量；平卧、吸氧、保暖；监测生命体征及出入量；平卧、吸氧、保暖；监测生命体征及出入量；留置导尿，保持尿管通畅，注意尿量及颜色；留置导尿，保持尿管通畅，注意尿量及颜色；密切观察子宫收缩；准确评估出血量；密切观察子宫收缩；准确评估出血量；遵医嘱应用止血药、宫缩剂；遵医嘱应用止血药、宫缩剂；积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救。积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救。 【护理措施】 2 2护理护理（2 2）心理护理）心理护理 应给予关爱和心理支持，鼓励指导一些应给予关爱和心理支持，鼓励指导一些 放松的方法，增强其安全感，保持积极的心态。放松的方法，增强其安全感，保持积极的心态。（3 3）预防感染）预防感染 环境清洁，室内通风；床单元整洁；保环境清洁，室内通风；床单元整洁；保 持会阴清洁，会阴护理持会阴清洁，会阴护理2 2次次/ /日；应用抗生素。日；应用抗生素。（4 4）饮食护理）饮食护理 多进富含铁、蛋白质、维生素的食物，多进富含铁、蛋白质、维生素的食物， 注意少食多餐。注意少食多餐。 【护理措施】【护理措施】 3 3出院指导出院指导（1 1）指导产妇加强营养和适量活动的自我保）指导产妇加强营养和适量活动的自我保 健技巧，继续观察子宫复旧及恶露情健技巧，继续观察子宫复旧及恶露情 况，明确产后复查时间、目的和意义。况，明确产后复查时间、目的和意义。（2 2）提供母乳喂养和避孕指导，产褥期内禁）提供母乳喂养和避孕指导，产褥期内禁 止盆浴、性生活。止盆浴、性生活。